第38章
〔汪〕补亡论。宜大承气汤下之句。在若能食者之前。盖能食既异。治法必不相同。仲景法。宜另以调胃承气汤主之也。〔周〕案大承气汤。宜单承燥屎五六枚来。何者至于不能食。为患已深。故宜大下。若能食但硬。未必燥屎五六枚口气。原是带说。只宜小承气汤可耳。
此事难知曰。胃实者。非有物也。地道塞而不通也。难经云。胃上口为贲门。胃下口为幽门。幽门接小肠上口。小肠下口。即大肠上口也。大小二肠相会。为阑门。水渗泄入于膀胱。粗滓入于大肠。结广肠。广肠者。
地道也。地道不通。土壅塞也。则火逆上行至胃。名曰胃实。所以言阳明当下者。言上下阳明经不通也。言胃中有燥屎五六枚者。非在胃中也。言胃是连及大肠也。案魏氏云。胃中必有燥屎五六枚。阻塞于胃底肠间。
此言得之。
徐灵胎云。案燥屎当在肠中。今云胃中。何也。盖邪气结成糟粕。未下则在胃中。欲下则在肠中。已续者即谓之燥屎。言胃。则肠已该矣。
又云。不能食者。客热不能消谷。能食。非真欲食。不过粥饮犹入口耳。不能食。则谷气全不近肠胃。实极故也。案阳明病。谵语潮热。燥结甚者。皆不能食。而今下一反字。为可疑矣。注家消谷之说。乃是热中消瘅证。邪热不杀谷。伤寒家之常。何言之反。顺文解释。往往有如是者。又案程氏钱氏志聪锡驹。不论不能食与能食。并以大承气汤为主。
非也。
阳明病。下血谵语者。此为热入血室。但头汗出者。刺期门。随其实而写之。 然汗出则愈。（写。成本。作泻。玉函。千金翼。刺上。有当字。则上。有者字。脉经同。金匮要略。妇人杂病篇。有此条。刺上。有当字。则。作者。）〔汪〕案此条。当亦是妇人病。邪热郁于阳明之经。迫血从下而行。血下则经脉空虚。热得乘虚而入其室。
亦作谵语。后条辨云。血室。虽冲脉所属。而心君实血室之主。室被热扰。其主必昏故也。但头汗出者。血下夺则无汗。热上扰则汗蒸也。刺期门以泻经中之实。则邪热得除。而津液回复。遂 然汗出而解矣。或问此条病。仲景不言是妇人。所以尚论诸家。直指为男子。今子偏以妇人论之。何也。余答云。仲景于太阳篇中。一则曰。妇人中风。云云。经水适来。此为热入血室。再则曰。妇人中风。云云。经水适断。此为热入血室。三则曰。妇人伤寒。云云。经水适来。此为热入血室。则是热入血室。明系妇人之证。至此实不待言而可知矣。
且也此条。言下血。当是经水及期。而交错妄行。以故血室有亏。而邪热得以乘之。故成热入血室之证。考之灵枢海论云。冲脉为十二经之海。注云。此即血海也。冲脉起于胞中。又考素问天真论云。女子二七而天癸至。
任脉通。太冲脉盛。月事以时下。夫任也。冲也。其经脉皆行于腹。故其血必由前阴而下。斯血室有亏。邪热方得而入。则是仲景云下血。乃经水交错妄行。又不问而自明矣。
金鉴曰。血已止。其热不去。蓄于阳明。不得外越而上蒸。故但头汗出也。
钱氏云。肝为藏血之脏。邪既入血。则热邪实满于经脉。故刺之以泄其实邪。然不以桃仁承气及抵当等汤治之者。仲景原云。毋犯胃气及上二焦。盖以此也。
案此条证。喻氏断为男子病。方氏三阳志聪锡驹柯氏周氏皆为男女俱有之证。金鉴则与喻同。特汪氏以妇人论之。可谓超卓之见矣。然不知血室即是胞。殊可惜耳。程氏魏氏钱氏并无男女之说。疑是疑而不决欤。
汗出（【原注】汗。一作卧。）谵语者。以有燥屎在胃中。此为风也。须下者。过经乃可下之。下之若早。
语言必乱。以表虚里实故也。下之愈。宜大承气汤。（【原注】一云。大柴胡汤。成本。玉函。下者。作下之。愈上。有则字。）〔成〕胃中有燥屎。则谵语。以汗出为表未罢。故云风也。燥屎在胃。则当下。以表未和。则未可下。须过太阳经无表证。乃可下之。〔三〕阳明多汗。况有谵语。故又当下。但风家有汗。恐汗出则表未罢。故头过经可下。若早燥屎虽除。表邪乘虚复陷。又将为表虚里实矣。下之则愈二句。又申明乃可下之一句耳。
钱氏云。若下早。则胃气一虚。外邪内陷。必至热盛神昏。语言必乱。盖以表间之邪气。皆陷入于里。表空无邪。邪皆在里。故谓之表虚里实也。
汪氏云。补亡论。以末二句。移之过经乃可下之句下。误矣。案补亡论。移原文者。固误矣。然而经旨必当如此耳。
又案魏氏以此条证。为内经所谓胃风肠风。汪氏则为风燥症。并非也。
伤寒四五日。脉沉而喘满。沉为在里。而反发其汗。津液越出。大便为难。表虚里实。久则谵语。
〔张〕伤寒四五日。正热邪传里之时。况见脉沉喘满。里证已具。而反汗之。必致燥结谵语矣。盖燥结谵语。
颇似大承气证。此以过汗伤津。而不致大实大满腹痛。止宜小承气。为允当耳。〔舒〕脉沉而喘满。则知为阳明宿燥阻滞。浊气上干而然也。故曰。沉为在里。明非表也。而反发其汗。则津越便难。而成实矣。至久则谵语者。
自宜大承气汤。此因夺液而成燥者。原非大热入胃者比。故仲景不出方。尚有微甚之斟酌耳。〔方〕越出。谓枉道而出也。
三阳合病。腹满身重。难以转侧。口不仁面垢。（【原注】又作枯。一云向经。）谵语遗尿。发汗则谵语。
下之则额上生汗。手足逆冷。若自汗出者。白虎汤主之。（口下。脉经。有中字。成本。玉函。面上。有而字。面垢二字。千金翼。作言语向经四字。则谵语。玉函。作则谵语甚。逆冷。作厥冷。千金翼同。）〔鉴〕三阳合病者。必太阳之头痛发热。阳明之恶热不眠。少阳之耳聋寒热等证。皆具也。太阳主背。阳明主腹。少阳主侧。今一身尽为三阳热邪所困。故身重难以转侧也。胃之窍出于口。热邪上攻。故口不仁也。
阳明主面。热邪蒸越。故面垢也。热结于里。则腹满。热盛于胃。故谵语也。热迫膀胱。则遗尿。热蒸肌腠。
故自汗也。证虽属于三阳。而热皆聚胃中。故当从阳明热证主治也。若从太阳之表发汗。则津液愈竭。而胃热愈深。必更增谵语。若从阳明之里下之。则阴益伤。而阳无根据则散。故额汗肢冷也。要当审其未经汗下。而身热自汗出者。始为阳明的证。宜主以白虎汤。大清胃热。急救津液。以存其阴可也。〔柯〕里热而非里实。故当用白虎。而不当用承气。若妄汗则津竭。而谵语。误下则亡阳。而额汗出。手足厥也。此自汗出。为内热甚者言耳。接遗尿句来。若自汗。而无大烦大渴证。无洪大浮滑脉。当从虚治。不得妄用白虎。若额上汗出。手足冷者。见烦渴谵语等证。与洪滑之脉。亦可用白虎汤。〔方〕口不仁。谓不正而饮食不利便。无口之知觉也。
钱云。灵枢曰。胃和则口能知五味矣。此所云口不仁。是亦阳明胃家之病也。
方云。生汗。生不流也。
案手足逆冷。成氏程氏魏氏汪氏宗印。皆为热厥。误矣。周氏以此条。移于温病热病篇。亦非也。又案玉函。则谵语下。有甚字。文意尤明矣。
三阳并病。太阳证罢。但发潮热。手足 汗出。大便难而谵语者。下之则愈。宜大承气汤。
〔成〕本太阳病。并于阳明。名曰并病。太阳证罢。是无表证。但发潮热。是热并阳明。一身汗出为热越。今手足 汗出。是热聚于胃也。必大便难而谵语。经曰。手足 然而汗出者。必大便已硬也。与大承气汤。以下胃中实热。〔柯〕太阳症罢。是全属阳明矣。先揭二阳并病者。见未罢时便有可下之症。今太阳一罢。
则种种皆下症。
阳明病。脉浮而紧。咽燥口苦。腹满而喘。发热汗出。不恶寒反恶热。身重。若发汗则躁。心愦愦反谵语。若加温针。必怵惕烦躁不得眠。若下之则胃中空虚。客气动膈。心中懊 。舌上胎者。栀子豉汤主之。若渴欲饮水。口干舌燥者。白虎加人参汤主之。若脉浮。发热。渴欲饮水。小便不利者。猪苓汤主之。（反恶热。脉经。千金翼。作反偏恶热。心下。千金翼。有中字。温针。成本。作烧针。舌上胎。总病论。作苔生舌上。玉函。千金翼。无加人参三字。）〔鉴〕此条。表里混淆。脉证错杂。不但不可误下。亦不可误汗也。若以脉浮而紧。误发其汗。则夺液伤阴。或加烧针。必益助阳邪。故谵语烦躁。怵惕愦乱不眠也。或以证之腹满恶热。而误下之。则胃中空虚。
客气邪热。扰动胸膈。
心中懊 。舌上生苔。是皆误下之过。宜以栀子豉汤。一涌而可安也。若脉浮不紧。证无懊 。惟发热。渴欲饮水。口干舌燥者。为太阳表邪已衰。阳明燥热正甚。宜白虎加人参汤。滋液以生津。若发热。渴欲饮水。小便不利者。是阳明饮热并盛。宜猪苓汤。利水以滋干。〔成〕舌上苔黄者。热气客于胃中。舌上苔白。知热气客于胸中。与栀子豉汤。以吐胸中之邪。〔柯〕连用五若字。见仲景设法御病之详。栀豉汤所不及者。白虎汤继之。白虎汤不及者。猪苓汤继之。此阳明起手之三法。所以然者。总为胃家惜津液。既不肯令胃燥。亦不肯令水渍入胃耳。〔程〕热在上焦。故用栀子豉汤。热在中焦。故用白虎加人参汤。热在下焦。故用猪苓汤。〔汪〕陈亮斯云。案本文。汗下烧针。独详言误下治法者。以阳明一篇。所重在下。故辨之独深悉焉。
喻云。汗出。不恶寒。反恶热。身重。四端。则皆阳明之见症。钱云。舌上苔。当是邪初入里。胃邪未实。
其色犹未至于黄黑焦紫。必是白中微黄耳。
案若脉浮之浮。其义未详。魏氏钱氏锡驹并云。表邪未尽。果然。则与五苓散证何别。汪氏云。非风邪在表之脉浮。乃热邪伤气之脉浮也。此亦未见经中有其说。张氏乃以此条。编入温热病篇云。伤寒小便不利。以脉浮者属气分。五苓散。脉沉者。属血分。猪苓汤。而温热病之小便不利。脉浮者属表证。猪苓汤。脉沉者。
属里证。承气汤。此说亦是臆造。经无明文。不可从也。特活人书。若伤寒引饮。下焦有热。小便不通。脉浮者。五苓散。脉沉者。猪苓汤。王氏则云。此条浮字。误也。若脉字下。脱一不字矣。成氏直以脉浮释之。而朱氏却以脉沉言之。胥失之矣。若曰脉浮者五苓散。不浮者。猪苓汤。则得仲景之意矣。盖其作沉。作不浮。未知本经旧文果然否。然推之于处方之理。极觉明确。故姑从其说焉。汪昂云。改脉浮。为不浮。方书中。无此文法。
案喻氏云。四段。总顶首段。医学纲目。引本条云。阳明病脉浮紧。咽燥口苦。腹满发热。汗出不恶寒。
若下后。脉浮发热。渴欲饮水。小便不利者。猪苓汤主之。正与喻意符矣。
汪氏云。白虎汤证。即或有小便不利者。但病患汗出多。水气得以外泄。今观下条云。汗出多。不可与猪苓汤。乃知此证。其汗亦少。汗与溺俱无。则所饮之水。安得不停。故用猪苓汤。上以润燥渴。下以利湿热也。又云。今人病热。大渴引饮。饮愈多则渴愈甚。所饮之水既多。一时小便岂能尽去。况人既病热。则气必偏胜。水自趋下。火自炎上。此即是水湿停而燥渴之征。故猪苓汤。润燥渴而利湿热也。
猪苓汤方猪苓（去皮） 滑石（碎各一两外台。有绵裹二字。） 茯苓 阿胶（外台。有炙字。） 泽泻上五味。以水四升。先煮四味。取二升。去滓。纳阿胶烊消。温服七合。日三服。（成本。纳下。有下字。烊消。玉函。作消尽。）〔鉴〕赵羽皇曰。仲景制猪苓汤。以行阳明少阴二经水热。然其旨全在益阴。不专利水。盖伤寒表虚。最忌亡阳。而里虚又患亡阴。亡阴者。亡肾中之阴。与胃家之津液也。故阴虚之人。不但大便不可轻动。即小水亦忌下通。倘阴虚过于渗利。则津液反致竭。方中阿胶质膏。养阴而滋燥。滑石性滑。去热而利水。佐以二苓之渗泻。既疏浊热。而不留其壅瘀。亦润真阴。而不苦其枯燥。是利水而不伤阴之善剂也。故利水之法。于太阳用五苓。加桂者。温之以行水也。于阳明少阴。用猪苓。加阿胶滑石者。润之以滋养无形。以行有形也。利水虽同。寒温迥别。惟明者知之。
医方考曰。四物皆渗利。则又有下多亡阴之惧。故用阿胶佐之。以存津液于决渎尔。
阳明病。汗出多而渴者。不可与猪苓汤。以汗多胃中燥。猪苓汤复利其小便故也。
〔成〕针经曰。水谷入于口。输于肠胃。其液别为五。天寒衣薄则为溺。天热衣浓则为汗。是汗溺一液也。
汗多为津液外泄。胃中干燥。故不可与猪苓汤利小便也。（案针经文。出五癃津液别论。）〔柯〕汗多而渴。
当白虎汤。胃中燥。当承气汤。具在言外。
案魏氏云。若见虚。则炙甘草之证。实则调胃承气之证。炙甘草。盖为不对矣。
脉浮而迟。表热里寒。下利清谷者。四逆汤主之。
〔钱〕此与少阴厥阴。里寒外热。同义。若风脉浮而表热。则浮脉必数。今表虽热而脉迟。则知阴寒在里。
阴盛格阳于外。而表热也。虚阳在外。故脉浮。阴寒在里。故脉迟。所以下利清谷。此为真寒假热。故以四逆汤。祛除寒气。恢复真阳也。若以为表邪。而汗之则殆矣。〔魏〕此虽有表证。且不治表而治里。则虽有阳明假热之证。宁容不治真寒。而治假热乎。是皆学人所宜明辨。而慎出之者也。
案此其实少阴病。而假现汗出恶热等。阳明外证者。故特揭出斯篇。方氏云。此疑三阴篇错简。恐不然也。