第39章
若胃中虚冷。不能食者。饮水则哕。（玉函。冷下。有其人二字。千金翼。无若字。脉经。若上。有阳明病三字。冷下。有其人二字。是。）〔锡〕此论阳明中焦虚冷也。若者。承上文而言也。言不特下焦生阳不启。而为虚寒。即中焦火土衰微。
而亦虚冷也。夫胃气壮。则谷消而水化。若胃中虚冷。则谷不消。而不能食。夫既不能食。则水必不化。两寒相得。是以发哕。〔汪〕武陵陈氏云。法当大温。上节已用四逆。故不更言治法。愚案常器之云。宜温中汤。然不若用茯苓四逆汤。即四逆汤中。加人参以补虚。茯苓以利水也。〔鉴〕宜理中汤。加丁香吴茱萸。温而降之可也。
脉浮发热。口干鼻燥。能食者。则衄。（王肯堂校千金翼。鼻。作舌。）〔魏〕脉浮发热。太阳病尚有存者。而口干鼻燥能食。虽阳明里证未全成。阳明内热已太盛。热盛则上逆。
上逆则引血。血上则衄。此又气足阳亢之故。热邪亦随之而泄。〔锡〕能食者则衄。言病不在胃。非因能食而致衄也。
〔汪〕常器之云。可与黄芩汤。愚云。宜犀角地黄汤。
案舒氏云。热病得衄则解。能食者。胃气强。邪当自解。故曰能食者则衄。俗谓红衣伤寒。不治之证。何其陋也。太阳发衄者。曰衄乃解。曰自衄者愈。以火劫致变者。亦云邪从衄解。即以阴邪。激动营血者。尚有四逆汤可救。安见衄证。皆为不可治乎。大抵俗医见衄。概以寒凉。冰凝生变。酿成不治。故创此名色。以欺世而逃其责耳。
阳明病下之。其外有热。手足温不结胸。心中懊 。饥不能食。但头汗出者。栀子豉汤主之。（脉经。千金翼。饥上。有若字。）〔汪〕此亦阳明病误下之变证。阳明误下。邪热虽应内陷。不比太阳病误下之深。故其身外犹有余热。手足温。不结胸。手足温者。征其表和而无大邪。不结胸者。征其里和而无大邪。表里已无大邪。其邪但在胸膈之间。以故心中懊 。饥不能食者。言懊 之甚。则似饥非饥。嘈杂不能食也。但头汗出者。成注云。热自胸中。熏蒸于上。故但头汗出。而身无汗也。〔志〕栀豉汤。解心中之虚热。以下交则上下调和。
而在外之热。亦清矣。
阳明病。发潮热。大便溏。小便自可。胸胁满不去者。与小柴胡汤。（成本。无与字。汤下。有主之二字。玉函同。胸上。有而字。千金翼同。）〔王〕阳明为病。胃实是也。今便溏。而言阳明病者。谓阳明外证。身热汗出。不恶寒。反恶热之病也。
〔成〕阳明病潮热。为胃实。大便硬而小便数。今大便溏。小便自可。则胃热未实。而水谷不别也。大便溏者。
应气降而胸胁满去。今反不去者。邪气犹在半表半里之间。与小柴胡汤。以去表里之邪。〔钱〕盖阳明虽属主病。而仲景已云伤寒中风。有柴胡证。但见一证便是。不必悉具。故凡见少阳一证。便不可汗下。惟宜以小柴胡汤。和解之也。
阳明病。胁下硬满。不大便而呕。舌上白苔者。可与小柴胡汤。上焦得通。津液得下。胃气因和。身然汗出而解。（成本。解下。有也字。）〔成〕阳明病。腹满不大便。舌上苔黄者。为邪热入腑。可下。若胁下硬满。虽不大便而呕。舌上白苔者。
为邪未入腑。在表里之间。与小柴胡汤。以和解之。上焦得通。则呕止。津液得下。则胃气因和。汗出而解。
〔钱〕不大便。为阳明里热。然呕则又少阳证也。若热邪实于胃。则舌苔非黄即黑。或干硬。或芒刺矣。舌上白苔。为舌苔之初现。若夫邪初在表。舌尚无苔。既有白苔。邪虽未必全在于表。然犹未尽入于里。故仍为半表半里之证。〔方〕津液下。大便行也。〔程〕胁下硬痛。不大便而呕。自是大柴胡汤证。其用小柴胡汤者。以舌上白苔。犹带表寒故也。若苔不滑而涩。则所谓舌上干燥而烦。欲饮水数升之谓。热已耗及津液。此汤不可主矣。〔锡〕不大便者。下焦不通。津液不得下也。呕者。中焦不治。胃气不和也。舌上白苔者。上焦不通。火郁于上也。可与小柴胡汤。调和三焦之气。上焦得通。而白苔去。津液得下。而大便利。胃气因和。而呕止。三焦通畅。气机旋转。身 然汗出而解也。
阳明中风。脉弦浮大。而短气。腹都满。胁下及心痛。久按之气不通。鼻干不得汗。嗜卧。一身及目悉黄。
小便难。有潮热。时时哕。耳前后肿。刺之小瘥。外不解。病过十日。脉续浮者。与小柴胡汤。脉但浮。无余证者。与麻黄汤。若不尿。腹满加哕者。不治。（成本。玉函。目上。有面字。脉经注云。按之气不通。一作按之不痛。正脉。腹都。作腹部。）〔方〕弦。少阳。浮。太阳。大。阳明。胁下痛。少阳也。小便难。太阳之膀胱不利也。腹满。鼻干。嗜卧。一身及面目悉黄。潮热。阳明也。时时哕。三阳具见。而气逆甚也。耳前后肿。阳明之脉。出大迎。循颊车。上耳前。太阳之脉。其支者。从巅至耳。少阳之脉。下耳后。其支者。从耳后。入耳中。出走耳前也。然则三阳俱见证。而曰阳明者。以阳明居多。而任重也。〔钱〕久按之。气不通者。言不按已自短气。若久按之。
则气愈不通。盖言其邪气充斥也。嗜卧。阳明里邪也。小便难者。邪热闭塞。三焦气化不行也。若小便利。则不能发黄矣。〔程〕此条证。以不得汗三字为主。盖风热两壅。阳气重矣。怫郁不得越。欲出不得出。欲入不得入。经缠被扰。无所不至。究竟无宣泄处。故见证如此。刺法。从经脉中。泄其热耳。其风邪被缠者固未去也。故纡而缓之。乃酌量于柴胡麻黄二汤间。以通其久闭。总是要得汗耳。不尿腹满加哕。胃气已竭。而三焦不复流通。邪永无出路矣。〔柯〕本条不言发热。看中风二字。便藏表热在内。外不解。即指表热而言。即暗伏内已解句。病过十日。是内已解之互文也。当作外不解句上。无余证句。接外不解句来。刺之。是刺足阳明。随其实而泻之。少瘥句。言内能俱减。
但外证未解耳。非刺耳前后。其肿少瘥之谓也。脉弦浮者。向之浮大减小。而弦尚存。是阳明之证已罢。惟少阳之表邪尚存。故可用小柴胡以解外。若脉但浮。而不弦大。则非阳明少阳脉。无余证。则上文诸证悉罢。是无阳明少阳证。惟太阳之表邪未散。故可与麻黄汤以解外。若不尿腹满加哕。是接耳前后肿来。此是内不解。
故小便难者竟不尿。腹部满者竟不减。时时哕者。更加哕矣。非刺后所致。亦非用柴胡麻黄后变证也。〔志〕耳前后肿。即伤寒中风之发颐证。但发颐之证。有死有生。阴阳并逆者死。气机旋转者生。朱氏曰。此与太阳篇中。十日以去。胸满胸痛者。与小柴胡汤。脉但浮者。与麻黄汤。同一义也。（案出第三十七条中篇。）金鉴云。此等阴阳错杂。表里混淆之证。但教人俟其病势所向。乘机而施治也。故用刺法。待其小瘥。案金鉴云。续浮之浮字。当是弦字。始与文义相属。则可与小柴胡汤。若俱是浮字。则上之浮。既宜用小柴胡汤。
下之浮。又如何用麻黄汤耶。此说近是。
阳明病。自汗出。若发汗。小便自利者。此为津液内竭。虽硬不可攻之。当须自欲大便。宜蜜煎导而通之。
若土瓜根。及大猪胆汁。皆可为导。（成本。及下。有与字。玉函。脉经。猪上。无大字。）〔成〕津液内竭。肠胃干燥。大便因硬。此非结热。故不可攻。宜以药外治。而导引之。〔鉴〕阳明病自汗出。或发汗。小便自利者。此为津液内竭。虽大便硬。而无满痛之苦。不可攻之。当待津液还胃。自欲大便。
燥屎已至直肠。难出肛门之时。则用蜜煎。润窍滋燥。导而利之。或土瓜根。宣气通燥。或猪胆汁。清热润燥。
皆可为引导法。择而用之可也。
〔柯〕连用三自字。见胃实而无变证者。当任其自然。而不可妄治。更当探苦欲之情。于欲大便时。因其势而利导之。不欲便者。宜静以俟之矣。
案方氏云。虽上或下。当有大便二字。可谓拘矣。
汪氏云。或问。小便自利大便硬。何以不用麻仁丸。余答云。麻仁丸。治胃热尿结于回肠以内。兹者。
胃无热证。屎已近肛门之上。直肠之中。故云因其势而导之也。
蜜煎方（成本。作蜜煎导。）食蜜（七合成本。玉函。千金翼。无食字。）上一味。于铜器内。微火煎。当须凝如饴状。搅之勿令焦着。欲可丸。并手捻作挺。令头锐。大如指。
长二寸许。当热时急作。冷则硬。以纳谷道中。以手急抱。欲大便时乃去之。疑非仲景意。已试甚良。又大猪胆一枚。泻汁。和少许法醋。以灌谷道内。如一食顷。当大便出宿食恶物。甚效。（成本。玉函。于铜器内。作纳铜器中。当须。作之稍。如。作似。无疑以下九字。和少许法醋。作和醋少许。谷道内。作谷道中。无宿以下六字。正脉。搅。作扰。玉函。欲可丸。作俟可丸。成本。大猪胆上。无又字。方本。挺下。有子字。王本。并手。作以手。抱字。作捺住二字。）〔汪〕内台方。用蜜五合。煎凝时。加皂角末五钱。蘸捻作挺。以猪胆汁或油。润谷道纳之。猪胆汁方。
不用醋。以小竹管。插入胆口留一头。用油润。纳入谷道中。以手将胆捻之。其汁自入内。此法。用之甚便。
土瓜根方缺。肘后方。治大便不通。土瓜根。采根捣汁。筒吹入肛门内。取通。此与上猪胆方同义。内台方。
用土瓜根。削如挺。纳入谷道中。误矣。盖蜜挺。入谷道。能烊化而润大便。土瓜根。不能烊化。如削挺用之。
恐失仲景制方之义。
志聪本。蜜煎后。有或用土瓜根捣汁。竹管灌入谷道十三字。盖据肘后补添者。钱本。蜜煎。及猪胆汁法。与原文异。今录下。蜜煎导法。白蜜七合。一味。入铜铫中。微火煎老。试其冷则硬。勿令焦。入猪牙皂角末少许。热时手捻作挺。令头锐根凹。长寸半者三枚。待冷硬。蘸油少许。纳谷道中。其次以锐头顶凹。而入三枚尽。以布着手指抵定。若即欲大便。勿轻去。俟先入者已化大便急甚。有旁流者出。方去手。随大便出。猪胆导法。极大猪胆一枚。用芦管长三寸余通之。磨光一头。
以便插入谷道。用尖锋刀。刺开胆口。以管插入胆中。用线扎定管口。抹油。捻入谷道。插尽芦管。外以布衬手。用力捻之。则胆汁尽入。方去之。少顷大便即出。
伤寒准绳曰。凡多汗伤津。或屡汗不解。或尺中脉迟弱。元气素虚人。便欲下而不能出者。并宜导法。但须分津液枯者。用蜜导。邪热盛者。用胆导。湿热痰饮固结。姜汁麻油。浸栝蒌根导。惟下旁流水者。导之无益。非诸承气汤攻之不效。以实结在内。而不在下也。至于阴结便闭者。宜于蜜煎中。加姜汁生附子末。或削陈酱姜导之。凡此皆善于推展仲景之法者也。
外台秘要。崔氏。胃中有燥粪。令人错语。正热盛。令人错语。宜服承气汤。亦应外用生姜兑。（读作锐。下同。）使必去燥粪。姜兑法。削生姜。如小指长二寸。盐涂之。纳下部中立通。
三因方。蜜兑法。蜜三合。盐少许。煎如饧。出冷水中。捏如指大。长三寸许。纳下部。立通。
得效方。蜜兑法。蜜三合。入猪胆汁两枚在内。煎如饴。以井水出冷。候凝捻如指大。长三寸许。纳下部。
立通。活人书。单用蜜。一法。入皂角末。在人斟酌用。一法。入薄荷末。代皂角用。尤好。又或偶无蜜。只嚼薄荷。以津液调。作挺用之。亦妙。
丹溪心法。凡诸 。服药不通。或兼他证。又或老弱虚极。不可用药者。用蜜熬。入皂角末少许。作兑以导之。冷 。生姜兑亦可。丹溪纂要。蜜导方。以纸捻为骨。便。
医学入门。白蜜半盏。于铜杓内。微火熬。令滴水不散。入皂角末二钱搅匀。捻成小枣大。长寸。两头锐。
蘸香油。推入谷道中。大便即急而去。如不通。再易一条。外以布掩肛门。须忍住蜜。待粪至。方放开布。
吴仪洛方论。海藏法。用蜜煎盐相合。或草乌头末相合。亦可。盖盐。能软坚润燥。草乌。能化寒消结。
可随证阴阳所宜而用之。
阳明病。脉迟。汗出多。微恶寒者。表未解也。可发汗。宜桂枝汤。（玉函。千金翼。脉上。有其字。多下。有而字。）〔汪〕此条言阳明病。非胃家实之证。乃太阳病。初传阳明。经中有风邪也。脉迟者。太阳中风缓脉之所变。传至阳明。邪将入里。故脉变迟。汗出多者。阳明热而肌腠疏也。微恶寒者。太阳在表之风邪。未尽解也。
治宜桂枝汤。以解肌发汗。以其病从太阳经来。故仍从太阳经例治之。
金鉴曰。汗出多之下。当有发热二字。若无此二字。脉迟汗出多微恶寒。乃是表阳虚。桂枝附子汤证也。岂有用桂枝汤。发汗之理乎。必是传写之遗。案揭以阳明病三字。其发热。可不须言而知也。金鉴之说。却非是也。
阳明病脉浮。无汗而喘者。发汗则愈。宜麻黄汤。（而字。玉函。千金翼。作其人必三字。无者字。）〔鉴〕是太阳之邪。未悉入阳明。犹在表也。当仍从太阳伤寒治之。发汗则愈。〔钱〕此条脉证治法。皆寒伤营也。若无阳明病三字。不几列之太阳篇中。而仲景何故以阳明病冠之邪。盖以太阳篇曰。恶寒体痛。脉阴阳俱紧者。
名曰伤寒。其次条又曰。恶风无汗而喘者。麻黄汤主之。此条虽亦无汗而喘。然无恶风恶寒之证。即阳明所谓不恶寒。反恶热之意。是以谓之阳明病也。
阳明病。发热汗出者。此为热越。不能发黄也。但头汗出。身无汗。剂颈而还。小便不利。渴引水浆者。