第4章 受孕决定法(2)
心功能不全达Ⅲ～Ⅳ级，经治疗后不见好转，或一度好转随妊娠月份增加又升至Ⅲ级者；
有心衰史，且伴有其他内科合并症；
近期内有心内膜炎或活动性风湿热；
先天性心脏病有严重紫绀，具有严重右向左分流症状者。先天性心脏病患者生出的婴儿约2%为先天性心脏病，为正常人群先天性心脏病发生率的6倍，因此，应考虑避孕或者终止妊娠。
二、谨慎注意怀孕的情况
1.病毒性肝炎患者注意怀孕
病毒性肝炎包括甲型、乙型及非甲非乙型等，分别由甲型病毒、乙型病毒等引起。乙型病毒具有肝炎表面抗原。肝炎病毒是通过食物、输血、注射及其他密切接触等方式传染的。由于妊娠期需要提供大量的营养来保证胎儿生长发育，糖原肝脏内代谢增加，加重肝脏负担，若糖原储备不足，可引起肝功能障碍，因此孕妇是肝炎的易感染人群。如果被感染时正处在妊娠晚期，尤其是黄疸性肝炎，则极易发展成为重型或急性、亚急性黄色肝萎缩，胎儿有极高的死亡率，肝炎孕妇的死亡率约为2%～11%。在分娩过程中，出血、手术创伤、麻醉以及体力消耗等导致肝炎症状加重的肝炎孕妇则容易使母婴的生命受到威胁。由于妊娠期患病时间的长短不同，对母体及胎儿的影响也有所不同。
在妊娠初期患病，可加重孕妇妊娠反应，恶心、呕吐加重，严重时甚至出现脱水、酸中毒。在妊娠晚期得病时，则可伴随发生妊娠高血压综合征，比如出现高血压、浮肿、蛋白尿，甚至抽搐等症状，可严重威胁母婴生命。由于肝脏功能严重受损，机体内的凝血机制受影响，产后极易发生出血。
在妊娠早期得病时，对新生儿畸形的影响并不大。但晚期患病时，早产、死胎、死产及新生儿的死亡则非常普遍。无症状的乙型抗原携带者，新生儿出生时约5%～7%抗原呈阳性，可能是经胎盘传播。如在妊娠后期患病，胎儿及新生儿约20%～30%肝炎表面抗原呈阳性。有些新生儿出生时抗原为阴性，但后来却会转变为阳性而发病，可能是产道的血液被胎儿吸入或由胎儿受损伤的皮肤裂口传入而造成。
一旦发现孕妇患有妊娠合并病毒性肝炎，要积极治疗以预防发展成重症。在妊娠期，一定要充分休息，保证营养的供给。为了减少畸胎，妊娠早期最好做人工流产；妊娠中期及晚期发病者，均不宜终止妊娠。因为此时任何药物或进行引产，都会引起肝脏负担加重。晚期患病对孕妇及胎儿会产生极大的影响，故宜加强治疗，严密观察，防止妊娠高血压综合征的发生。分娩期应准备新鲜血同时预防产后出血。新生儿留脐血做肝功能及抗原测定，阴性者仍可发生病毒性肝炎，故每一个新生儿都必须隔离护理，并密切注意有无肝炎症状出现。患者不宜母乳喂养，乳母回奶时，宜用中药，而不要用雌激素，以防对肝功能造成意外损伤。
2.乙肝转阴后注意怀孕
乙型肝炎表面抗原，是肝功能检查的常规项目，也称为澳抗。如果感染了乙型肝炎病毒则会出现检查结果异常。但即使感染了乙肝病毒也会出现不同的情况，这与病毒的多少、型别及被感染者的机体免疫功能有关。HBsAg呈阳性，经两个月观察（潜伏期）没有出现肝炎的症状和体征，又表现肝功能正常，那她就是健康携带者。乙型肝炎表面抗原在携带者体内存活很久，虽无肝炎表现，但却是传播乙肝的危险因素。因此一旦发现HBsAg阳性后，一定要积极地进一步检查及治疗，其中除必要时复查HBsAg外，还应检查HBeAg（即乙型肝炎e抗原）。如此种结果呈阳性，表示疾病的活动性和传染性都较大。如果妇女在孕期感染了乙肝病毒，有可能引起垂直传播感染胎儿。因此考虑到优生优育角度，为将来有一个健康的后代，妇女HBsAg转为阴性后再怀孕，对家庭、个人及后代均大有益处；如不能转阴，则应在婴儿出生24小时之内接种乙肝疫苗，以切断乙肝病毒由母体传染给婴儿的渠道，使婴儿能够健康的成长。
3.甲亢患者注意怀孕
甲亢是甲状腺机能亢进的简称，是常见的一种内分泌疾病，其中多发年龄为20～40岁。此病是甲状腺由于种种原因产生过多的甲状腺素引起的。甲状腺素的功能是维持人体新陈代谢，所以，甲亢患者表现为代谢紊乱、心跳快、饭量增、人消瘦、脾气急、眼球突出等。患甲亢的男子还可出现精子少、性欲减退、阳痿等。女子则表现为月经少、无排卵月经或闭经。因此生育能力降低，即使怀孕，也容易发生流产、早产或死胎。
那么，怎样才能让甲亢妇女如愿怀孕生育呢？在一般情况下，甲亢患者也能怀孕生育。但因甲亢本身以及抗甲状腺药物会对胎儿产生不良影响，故应等治愈或病情平稳、用药量较小时，再做怀孕计划。一旦怀孕，则应注意以下保护措施：
1.继续治疗，用药量降至最小程度，在治疗时，禁止使用放射碘。抗甲状腺药物中最好使用丙基硫氧嘧啶，若同时用小剂量甲状腺素片，则可使胎儿呆小症和新生儿甲状腺肿大的发生大大减少。由于抗甲状腺药物可以通过胎盘到达胎儿体内，引起胎儿甲状腺肿大和甲状腺功能减退。因此，大剂量药物治疗是要绝对禁止的。
2.手术治疗不应首先考虑。只有长期用药无明显效果，或病人无法适应用药时，方可在怀孕4～6个月间才考虑做甲状腺手术。
3.注意加强营养和保证休息。应比平时多吃些含蛋白质高的食物及新鲜蔬菜和水果，尽量少吃海带、紫菜等富碘食品。
4.注意情绪稳定。甲亢病人极易产生急躁情绪，思忧愤懑，患者本人要注意控制，亲友也应予以体贴谅解。因为情绪波动不但对康复不利，对胎儿的生长发育也非常不利。
4.癫痫患者注意怀孕
癫痫又叫抽疯，是慢性发作性疾病，可迁延数年、反复发作，因而严重摧残着患者的身体、精神、并影响到婚姻，尤其是直接影响到结婚生育，容易产生遗传性癫痫疾病。
癫痫病人如能在医生指导下早期治疗，合理选药、用药，并长期坚持，一般治疗效果还是不错的，大多数的患者都能像正常人一样结婚、生育。
与漫长的人生旅途相比，癫痫发作只不过是几个短暂的小站。癫痫发病得到有效控制并且智力正常的病人，是能够与健康人一样进行正常社会生活的，当然也可以结婚，享受幸福美满的家庭生活。
问题主要取决于怀孕是否会使癫痫病人的病情加重以及癫痫对胎儿有什么影响，因此一定要慎重选择怀孕的最佳时机。
怀孕极易导致癫痫复发，怀孕前已患有癫痫、病情又未能完全控制的患者，孕后由于体内水钠潴留、电解质紊乱、情绪紧张、内分泌和呼吸方式改变等等的变化，都可以使癫痫发作变得频繁；恶心呕吐等早孕反应，使吸收抗癫痫药物受到阻碍，使血浆中的药物浓度下降，促使癫痫复发。与此相似，抗癫痫药物在体内的代谢也会因怀孕而发生变化，血浆加大清除力度，血液浓度也会下降。所以癫痫病人在怀孕期间应该增加1/3量的抗癫痫药，以防止癫痫复发。但由于抗癫痫药物有造成胎儿畸形的作用，增加药量应当慎重。
因此，患有癫痫的妇女婚后若想生育，须提前做好应对准备。具体方法是：在连续、系统服用抗癫痫药物治疗，保持3～5年内无复发症状，脑电图正常后，先逐渐减量，直至停药（药物应在6～14个月内逐渐减量至完全停药），最后检查证实病情完全缓解时再怀孕生育。这样做相对来说是比较安全的。
癫痫极易诱发妊娠并发症。病情没有完全缓解的癫痫患者出现妊娠并发症的比正常孕妇高；分娩时引产和使用产钳的机会多于正常产妇；新生儿的死亡率也高于正常产妇所生婴儿。
抗癫痫药极易导致胎儿畸形。抗癫痫药物引起婴儿先天性畸形的发生率为2%～13%，3种以上抗癫痫药物联合使用时，胎儿更易发生畸形。常见的畸形主要有腭裂、兔唇和先天性心脏病。最容易使胎儿发生畸形的药物是苯妥英钠和三甲双酮。卡马西平还没有确切病例证实其有致畸作用。丙戊酸钠偶尔可引起胎儿脊椎裂。因此癫痫女患者怀孕后一定要请医生帮助选择用药，应避免使用致畸危险性大的苯妥英钠、三甲双酮和扑痫酮。单一用药也可降低致畸率。尚未控制的癫痫患者怀孕后千万不可擅自放弃用药，因为孕期中频繁的癫痫发作可致胎儿缺氧，影响胎儿大脑发育，对胎儿造成极大的危害。
抗癫痫药容易导致新生儿出血。孕妇长期使用苯妥英钠、苯巴比妥或三甲双酮后，可致胎儿血液中维生素K依赖的凝血因子浓度降低，新生儿出生后24小时往往会有出血危险。这类婴儿出生后，应该立即给予维生素K注射。
原发性癫痫很有可能会遗传给下一代。癫痫在普通人群中的发病率为0.5%；在原发性癫痫病人的亲属中，癫痫的发病率为3%；继发性癫痫亲属的癫痫发病率为1%。由此可见，癫痫遗传的可能性是真实的。此外癫痫的惊厥阈值也有一定的遗传倾向，癫痫病人子女的惊厥阈值低，受到刺激易发生惊厥。因此，原发性癫痫特别是父母都有癫痫者、癫痫病妇女年龄在35岁以上或有合并症者、癫痫频繁发作的女性，对生育问题应极为慎重。
抗癫痫药物能够使口服避孕药所含性激素的代谢加快，从而导致避孕药失效。因此癫痫女性患者在服用抗癫痫药物治疗期间，最好使用避孕套、宫内节育器等工具避孕。
5.肾脏病患者注意怀孕
仅表现为蛋白尿或尿沉渣异常的肾脏病患者，可以放心没有妊娠危险；即使是大量蛋白尿和水肿也不会严重影响到妊娠后果。然而肾脏病伴有高血压者，约有50%以上发生妊娠死胎；如再合并有肾功能不全，则更有可能发生先兆子痫，应终止妊娠。如果妊娠已至中晚期，应考虑在34周左右引产，因为此后将变得更加危险。系统性红斑狼疮是育龄妇女的多发性疾病，本病多数有肾损害（狼疮肾）。医学证实一般系统性红斑狼疮需要半年的缓解期，妊娠后大多表现良好；高血压患者妊娠后病情极易恶化并诱发先兆子痫。此外心功能、肝功能及肾功能测定对是否可以妊娠的判断也有重要意义。还有许多女性患多囊肾病，是否可以妊娠，主要判定依据是肾功能及血压情况。如果肾功能正常，又无高血压，能顺利妊娠；如果妊娠前已有肾功能不全或高血压，则妊娠过程凶险。糖尿病肾病患者妊娠，易并发肾盂肾炎及先兆子痫，如本病已有肾功能不全及高血压，则不宜妊娠。尽管肾脏病变不是由妊娠本身决定的。接受过肾移植手术的妇女，具备如下条件方可妊娠：1.肾移植后至少2年，健康情况良好；2.身材标准，符合产科条件；3.无蛋白尿；4.无明显高血压；5.无排异反应证据等。否则，带来不良后果则悔之晚矣。
6.肺结核患者注意怀孕
除未治愈的空洞型肺结核外，其它情况的肺结核只要不是活动期，可以在医生指导下怀孕。
可以怀孕的肺结核患者在怀孕期间，应定期到结核病专科医院进行检查，进行一些必要的医疗监护，采取一些必要的医疗保护措施，以保证母体的安全和胎儿的顺利分娩。
7.高血压患者注意怀孕
如属早期高血压而无明显的血管病变者，在医生的指导下可以怀孕。
如属慢性高血压伴有心脏、肾等器官病变及内分泌失调者，怀孕后容易发生妊娠高血压综合征，故不宜怀孕。