第2章 产科疑难病案及护理（1）

第一节 水中分娩

病史小结

万某，女，28岁，既往无特殊疾病，孕期定期产检无异常。因“孕40周，下腹痛6h余”于2012年8月16日8颐53入院，入院时内诊宫口未开，先露头，已固定，骨盆无明显异常。B超提示单活胎，头位，胎儿估计体重3341g。入院后自然临产，胎膜自破，羊水清，规律宫缩，宫口开4.0cm时进入水中分娩池，于当日20颐32在水中顺娩一活男婴。产后1min的Apgar评分为10分，5min评分为10分，新生儿身长51cm，体重3550g。会阴Ⅰ度裂伤，行包埋缝合。分娩过程顺利，出血少。

病例难点重点

水中分娩的主要优势就是大大减少了产妇生产时的痛苦和持续时间，是自然分娩无创镇痛的有效措施。若第2产程水中完成，需注意会阴保护。

临床解决路径

宫口开大3～4cm，由医生评估分娩条件再入水。要求孕妇身体各方面正常，无传染性疾病（如乙肝、丙肝及梅毒等），有心理需求，胎儿估计体重在3000g左右，无明显头盆不称，盆底肌肉经过训练，会阴弹性良好。

点评

水中分娩安全、舒适、经济、医疗干预少，有条件的医院可开展水中分娩。

进展

水中分娩在国外已有200年历史，1805年法国的Embry首次使用这项技术。但据现资料记载，早在1803年法国就出生了第一个水中婴儿。当时是因为产妇感到精疲力竭而走进热水浴盆中，想放松一下，结果婴儿很快就降生在水里。20世纪60年代，前苏联尤戈·谢柯夫斯基开始水中分娩的试验。早期的“水中分娩”多半都是在海水中诞生的，据不完全统计，迄今全世界已经有数百人在海水中顺利地生下了婴儿。而到20世纪80年代后期，美国妇产科医生迈克尔·罗森彻尔在美国

成立了首家水中分娩中心，自此之后，美国有6000多名婴儿在水中出生。有条件进行水中分娩的医院也从1995年的10家发展到最近的150家。在英国，水中分娩的新生儿数量比其他国家水中分娩的多很多。日前，英国超过半数的分娩中心设有专用的分娩水池，每年有4000名新生儿在水中诞生。在瑞士Cantonal医院产科中心，水中分娩率已经达到40%～50%。中国台湾地区自2000年开展水中分娩。2003年3月1日，上海市长宁区妇幼保健院开展中国首例水中分娩，目前已经有200多名新生儿在水中成功分娩。与传统分娩方式比较，水中分娩安全、舒适、经济、医疗干预率低。水中分娩在中国的成功实施，无疑打破了几千年来传统的仰卧分娩的观念，并冲破了中国人关于生孩子忌水的传统观念。

水中分娩的主要优势就是大大减少了产妇生产时的痛苦和持续时间，因为泡在水里，人的身心一般会比较镇静放松，由于阵痛体内产生的血压升高、产程延长的应激激素分泌就会减少。水包托的力量可以给产妇安全的感觉，水的包容作用对产妇的产道和盆腔可以起到保护的作用。水的浮力让人肌肉松弛，可以把更多的能量用于子宫收缩，这些都可加速产程，缩短生宝宝的时间。

（吴雪春 高鹰）

护理

1.对孕妇做详细的综合测量评估，必须排除可能导致难产的因素。

2.签订水中分娩同意书，向孕妇及家属解释水中分娩的过程及可能发生的并发症。

3.宫口开大4～5cm进入水中，水位至孕产妇剑突处。

4.不要限制水的摄入，以免孕妇脱水。

5.水温控制在35～37℃，以促进舒适。

6.在进行水中分娩的过程中，应有1名家属及1名医务人员守候在孕妇身旁。

7.孕妇在水中超过2h，宫缩力可能会下降，这时候应该鼓励孕妇离开水池，在周围走动，等宫缩恢复后再进入水中。

8.胎儿的身体娩出以后，应立即将其头部露出水面（婴儿出生后在水中的停留时间不要超过1min）。将其颈部以下部分浸入水中以保持其体温，并观察脐带的压力，预防脐带断裂。

9.胎儿娩出后，产妇需立即离开水池，在产床上完成分娩的第3产程（胎盘娩出）。

10.检查会阴有无裂伤，及时行修补缝合。

（谭志华）

第二节 宫颈机能不全

病史小结

王某，女，32岁，既往孕3产0，自然流产2次，均孕4月余自然流产，考虑宫颈机能不全，此孕22周查宫口可容一指，行宫颈环扎术，孕26周环扎失败，再次行宫颈环扎术，术后应用抗生素预防感染，硫酸镁及安宝抑制宫缩保胎治疗，定期复查超声了解宫颈长度等，延长孕周至36周，自然临产，母儿妊娠结局良好。

病例难点重点

宫颈机能不全是习惯性流产常见病因之一，行宫颈环扎术可延长孕周，改善妊娠结局。手术时机最好选择在妊娠14～20周，最迟不超过28周。术前准备：常规B超检查、血常规、尿常规、白带常规、凝血功能、排除胎儿畸形等，宫颈环扎术中注意避免胎膜、胎盘损伤。

临床解决路径

根据病史行相关检查；针对病因采取宫颈环扎术；术后预防感染、抑制宫缩等对症处理；同时心理治疗。

点评

宫颈环扎术可延长孕周，改善妊娠结局。

进展

习惯性流产原因是多样的，如免疫因素、遗传因素、感染因素、子宫畸形等，早期预测仍有困难。宁琳等发现孕妇习惯性流产与其体内巨细胞病毒活动性感染有重要联系，习惯性流产孕妇巨细胞病毒pp65抗原检测与巨细胞病毒的DNA有良好的一致性，可作为习惯性流产的早期判断指标。邵剑春等对原因不明习惯性流产患者和正常妊娠妇女检测Thl、Th2型细胞因子水平，结果患者组Thl型细胞因子（IL-2、IFN-7、TNF-α）水平明显高于对照组，Th2型细胞因子（IL-4、IL-6、IL-10）水平低于对照组，Thl/Th2型细胞因子免疫调节失衡可能是导致流产的机制。妊娠早期监测Thl/Th2型细胞因子的水平有可能作为预测妊娠结局的指标之一。

宫颈机能不全是流产的常见原因，张晓丽、覃亦伟等对60例孕妇合并宫颈机能不全者中的36例施行宫颈环扎术治疗，结果延长妊娠至足月28例，早产4例，流产4例，胎儿成活32例，说明宫颈机能不全行宫颈环扎术可以延长孕妇的孕周，改善妊娠结局。

宫颈机能不全需结合病史、临床检查、超声宫颈评估才能做出诊断，诊断明确后行宫颈环扎术可延长孕周。

（王玲 汤则男 高鹰）

护理

1.积极保胎，卧床休息，禁止性生活，按医嘱用药。

2.保持会阴清洁，避免生殖道感染。

3.观察宫缩、阴道出血量及颜色。

4.保持大便通畅，禁止灌肠。

（林莹）

第三节 妊娠期高血压疾病

一、早发型重度子痫前期

病史小结

龚某，再婚，因“停经31周，全身水肿10余天，发现血压高2d”于2011年9月29日入院，孕期于30周开始产检即发现血压高达154/101mmHg。

既往孕5产1，孕5月引产1次，足月顺产1次。孕期从未测血压。入院查体：血压187/107mmHg，尿蛋白（++），面部及双下肢水肿。超声：单活胎，臀位，胎儿估重1477g，孕妇肝内胆管结石，肝小囊肿。入院诊断：孕31周头位待产，子痫前期重度（早发型）。

入院后交代病情，孕妇及家属拒绝剖宫产，要求期待治疗，应用佩尔地平降压（40mg，口服，每6h一次）；硫酸镁解痉（15g/d，缓慢静滴）；艾司唑仑镇静（1片，睡前口服）；地塞米松促胎肺成熟（5mg，每12h肌注一次，共4次）。监测血压波动于141/87～176/116mmHg，有逐步上升趋势，面部水肿由阴性转为阳性，10月5日本院超声提示胎儿估重为1447g，胎儿生长停滞。10月10日尿常规示蛋白尿（+++）。鉴于辅助检查与临床表现提示病情加重，再次向孕妇及家属交代病情，建议剖宫产。于10月11日孕行剖宫产，娩一活女婴，出生Apgar评分良好，羊水Ⅲ度，体重1480g，转新生儿科治疗。术后抗炎、解痉降压治疗，血压控制良好。

因人血白蛋白小于26g/L，给予人血白蛋白治疗，每次10g静脉滴注，每天10～20g。为防止心血管负担加重，在扩容的基础上给予呋塞米利尿，同时补充钾钙，注意水电解质平衡。

病例重点与难点

早发型重度子痫前期的临床特点是发病早、病情重，往往伴有多器官功能受损害。终止妊娠时机的选择一直是临床医生面临的难点。对高危人群孕前指导、规范产前检查、系统有效的治疗是控制子痫前期的有效方法。

临床解决路径

在保证母体相对安全的前提下，尽量延长孕周，提高胎儿出生存活率，改善母儿妊娠结局。若出现胎儿生长受限，血压等经积极治疗后病情仍不稳定，需及时终止妊娠。

点评

20世纪80年代末国外学者提出了早发型重度子痫前期（EOSP）的概念，国外学者将孕34周前发病的重度子痫前期称为早发型重度子痫前期。

早发型重度子痫前期基本病变是全身小动脉痉挛，血管内皮细胞损伤，通透性增加，造成全身脏器包括肝脏有效血流灌注不足、血液浓缩。

患者肝动脉阻力增加，肝脏灌注不足，以至肝细胞缺氧，细胞膜通透性升高，细胞释放转氨酶，使血清转氨酶升高。

早发型重度子痫前期的临床特点是发病早，病情重，往往伴有多器官功能受损害。及时终止妊娠对母体较为安全，却造成医源性早产，围生儿死亡率升高。近年国内外学者提出了针对病情稳定的早发型重度子痫前期患者施行延迟分娩的期待疗法，其目的是在保证母体相对安全的前提下，尽量延长孕周，提高新生儿存活率，改善母儿妊娠结局。林莉等报道，孕28～34周早发型重度子痫前期患者的新生儿死亡率为12.50%，提示临床处理早发型重度子痫前期较棘手，即使行期待治疗，新生儿死亡率仍较高。

新进展

子痫前期是严重的妊娠并发症，病情重，疾病进展快，可以很早就出现孕妇多脏器受损。因此，如何平衡母体与胎儿间的利弊，选择合适的治疗方法，适时终止妊娠，成为产科医生面临的难题。

子痫前期常合并低蛋白血症，其相关的因素有：①全身小动脉痉挛，血管内皮细胞损伤，血管通透性增加，大量蛋白及液体渗透到组织间隙而使血浆蛋白降低。②肝血管痉挛，肝功能受损，蛋白合成减少。③肾血管痉挛，肾小球基底膜受损，通透性增强，血浆蛋白大量渗出导致蛋白尿，大量蛋白丢失。④胃肠血管痉挛，蛋白吸收及利用减少。

重度子痫前期与低蛋白血症相互影响、相互促进，导致病情加重，孕妇更易出现各种并发症，影响母儿结局。国内袁淑贞等报道，孕28周前发病的患者治疗效果不令人满意，通常妊娠结局不良。目前比较一致的观点是，小于24孕周的早发型子痫前期不必花费太多的医疗资源及冒太大的风险进行期待治疗，仅从孕周而言，应该终止妊娠；大于24孕周只要母体情况稳定，尽可能期待治疗，延长孕周至32周，甚至34周；但由于重度早发型子痫前期期待治疗中母胎所承受的风险较大，所以很多学者认为一旦孕周达34周，可以选择终止妊娠。

对于早发型子痫前期胎儿宫内情况的评估应是每周1～2次，包括：①一旦患者出现血压升高就应该B超测量胎儿大小、评估胎儿宫内生长情况，必须注意的是由于胎儿生长受限，胎儿以不匀称型居多，同时测量腹围、胸围更能有效评估胎儿大小。②脐动脉舒张末期血流逆转或缺失是提示胎儿宫内情况不良的有效指标，一旦出现，提示存在胎盘功能不良和胎儿生长受限。③连续动态测量羊水量有助于发现胎儿生长受限，了解胎儿宫内生存环境。④胎心监护。如发现有上述检测指标的结果异常，包括羊水过少，重度胎儿生长受限或胎儿2～3周无增长，胎心基线变异小于5次/min，持续60min以上，频发晚期减速和重度变异减速，脐动脉舒张末期血流逆转或缺失，提示胎死宫内随时会发生，需积极处理，尽快选择终止妊娠时机。

所以，早发型重度子痫前期的期待治疗应该除外以下情况：①持续性的临床自觉症状加重（头痛、头晕、视物模糊、肝区疼痛等）。②子痫。③肺水肿。④经过初步治疗血压仍然难以控制。⑤HELLP综合征。⑥严重的肾功能损害。⑦胎盘早剥。⑧弥漫性血管内凝血。⑨胎心监护无反应型。⑩胎儿不可能存活的发病孕周。

（杜慧 王桂梅）