第3章 产科疑难病案及护理（2）
二、子痫前期重度
病史小结
张某某，41岁，入院时间为2012年1月20日。因“孕8月余，发现全身水肿半月，血压升高1d”入院。既往顺产一活女婴，人流5次。入院血压为169/88mmHg，导尿查尿蛋白（+++）。B超检查示单活胎，臀位（胎儿估重1701±296g，羊水平段5.6cm）。肝胆脾胰双肾声像图未见异常。双侧胸腔少许积液（双侧肩胛线胸腔内可见液性暗区，右侧前后径2.6cm，左侧前后径2.0cm），双侧腹腔少量积液（肝肾间隙前后径可见0.3cm液性暗区，双侧髂窝可见液性暗区，右侧内径约1.2cm，左侧内径约1.3cm）。肝肾功能示总蛋白48.6g/L，白蛋白27.1g/L，请眼科会诊行眼底检查，考虑妊高征眼底改变，建议营养神经、降压治疗。入院诊断：孕7产1，孕33周臀位待产，子痫前期（重度）。孕妇入院后完善相关辅助检查，向孕妇及其家属交代病情，孕妇及其家属拒绝剖宫产，要求暂时观察。遂给予降压、解痉治疗，血压进一步升高，再次向孕妇及其家属交代病情，立即行剖宫产术。术中娩一活女婴，新生儿体重1550g，身长36cm，出生10min的Apgar评分为10分，术中见淡黄色腹水500ml，胎盘粘连，行人工剥离。术后血压进一步升高达181/109mmHg，予硝酸甘油泵，上特级护理等。术后当天给予抗炎、降压、解痉、脱水（甘露醇）以减轻脑水肿，营养神经，输白蛋白10g。术后第一天给予抗炎、降压、解痉及补钾等治疗，肝功能示总蛋白21g/L，白蛋白10.4g/L，再次输白蛋白10g，术后第2天，给予抗炎、降压、解痉等治疗。术后第6天复查肝功能，总蛋白54.6g/L，白蛋白28.6g/L。术后诊断：孕7产2；孕33周手术产一活女婴；子痫前期重度；早产；胎盘粘连。
病例难点重点
子痫前期作为妊娠期特发的系统性疾病，虽然发病原因及发病机制仍不清楚，但一般认为是多因素共同参与发病过程。到目前为止，对于已经发病的重度子痫前期患者仍然缺乏行之有效的治疗手段，只有终止妊娠才能结束病程。发病于孕32～34周前为早发型子痫前期，以期待治疗为主。但该孕妇经解痉、降压效果不理想，血压进一步升高，有低蛋白血症伴胸腹水、眼底改变等，提示各组织脏器均有一定程度的病理改变，若继续待产，极可能出现子痫、心脑血管意外、胎死宫内等不良妊娠结局，宜行剖宫产终止妊娠。该孕妇孕周仅33周，新生儿系早产儿、高危儿，且子痫前期孕妇的胎儿往往存在胎儿生长受限，其生长落后于相同孕周正常儿。新生儿出生后易发生新生儿窒息、呼吸窘迫综合征等，其预后可能不良。因子痫前期造成医源性早产。
临床解决路径
子痫前期重度，血压控制不理想时不能继续期待治疗。这是因为血压控制不好的患者往往会发生子痫、胎盘早剥、胎儿窘迫和胎儿死亡等严重并发症，对于降压药不敏感的患者一般应该及时终止妊娠。子痫患者在积极治疗24h内终止妊娠。HELLP综合征者，对于症状较轻的患者可以在严密观察的情况下继续妊娠，但是症状较重或是病情变化较快的患者应及时终止妊娠。肾脏是众多脏器中最早受损害的器官，如不及时处理，会导致全身多脏器损害，严重影响母亲的健康。持续性头痛或视觉改变如不及时处理，会造成严重的并发症。子痫前期并发胎盘早剥不仅影响母亲，还会造成胎儿窘迫和胎儿死亡。
早发型重度子痫前期的处理原则是正确评估，积极治疗，加强监护，适时终止妊娠。
点评
该孕妇子痫前期重度，血压控制不理想，在解痉降压治疗时血压进一步升高，及时行剖宫产终止妊娠，避免了不良妊娠结局的发生。终止妊娠的原则是母亲优先，兼顾胎儿，但是要同时考虑到对于子痫前期来讲，母亲和围产儿死亡率之比为1∶100。在严密监测的情况下，尽可能延长孕期，以便胎儿娩出后能较好的存活，在母亲安全和胎儿能较好存活之间找到一个平衡点。及时恰当地终止妊娠，正确掌握终止妊娠的时机是本例治疗成功的关键。
新进展
子痫前期的发生一般会有不同的高危因素，如孕妇年龄过高（大于40岁）或过低（小于20岁），患有慢性高血压、肾炎、糖尿病，多胎妊娠，孕妇精神过度紧张，子宫张力过高，风湿性疾病，肥胖，胰岛素抵抗，孕妇为低出生体重儿，孕妇有高血压家族史等。是否发生子痫前期取决于高危因素的严重程度和患者的易感性，无论何种机制都可以启动子痫前期的病程，但一旦启动，均表现为全身小动脉痉挛以及相应的症状（高血压、蛋白尿、水肿）。
子痫前期的病理生理改变被认为发生在早期妊娠，先于临床症状的出现。了解子痫前期的早期预测，对降低子痫前期的患病率，改善母儿预后，提高妊娠期妇女的健康水平有重要意义。几种常用的预测子痫前期—子痫的生物物理方法有：母胎血流动力学；胎儿血流动力学的超声检测；动态血压监测；血液流变学实验；尿钙测定；尿酸测定；纤维结合素胎盘多肽等。
妊娠期高血压疾病的预防：保持健康的心态；适度的户外活动；养成良好的饮食习惯；加强孕期体质管理；保证足够的休息；每日补钙1～2g。
（彭慧兰 赵云 潘米香）
护理
（一）一般护理
1.休息环境：需住院治疗，卧床休息，左侧卧位。保持病房安静，避免各种刺激。
2.物品准备：准备呼叫器、床档、急救车、吸引器、氧气、产包、急救药品（如硫酸镁、葡萄糖酸钙）。
3.每4h测一次血压，随时观察和询问孕妇有无头晕、头痛、目眩等自觉症状。
4.注意胎心、胎动及子宫敏感性有无变化。
5.根据病情需要，适当限制食盐入量（每天少于3g）。
6.每天或隔天测体重，每天记液体出入量、测尿蛋白，必要时测24h蛋白定量，查肝肾功能、电解质等项目。
（二）用药护理
1.硫酸镁是目前治疗中重度妊高征的首选解痉药物。护士应明确硫酸镁的用药方法、毒性反应以及注意事项。
2.用药方法：硫酸镁可采用肌肉注射或静脉用药。临床多静脉用药。
3.呼吸：不少于16次/min。
4.注意事项：护士在用药前及用药过程中除评估孕妇的血压外，还应检测以下指标。
（1）毒性反应：硫酸镁的治疗浓度和中毒浓度相近，因此在进行硫酸镁治疗时应严密观察其毒性作用，并认真控制硫酸镁的入量。通常主张硫酸镁的滴注速度以1g/h为宜，不超过2g/h。每天用量15～20g。硫酸镁过量会使呼吸及心肌收缩功能受到抑制，危及生命。中毒现象首先表现为膝反射消失，随着血镁浓度的增加可出现全身肌张力减退及呼吸抑制，严重者心跳可突然停止。
（2）膝反射必须存在。
（3）尿量：每24h不少于600ml，或每小时不少于25ml。
（4）10%葡萄糖酸钙注射液随时备好，以便出现毒性作用时及时予以解毒。10ml在3min以上静脉推注完，必要时每小时重复1次，直至呼吸、排尿和膝反射恢复正常，24h内不超过8次。
（林莹）
三、子痫前期重度并渗出性视网膜剥离
病史小结
刘某，女，26岁，因“停经8月余、眼花4d，发现血压升高10余小时”于2011年7月19日入院。入院查体：血压200/131mmHg，尿蛋白（+++），心肝肾未见异常。入院诊断：孕1产0，孕33周头位待产，子痫前期重度。向孕妇及家属交代病情，随时可能发生子痫、抽搐及脑出血等严重并发症，孕妇及家属要求剖宫产，硫酸镁20ml快速静滴，伲福达20mg口服后，快速完善术前准备后立即行剖宫产。术后2h血压192/116mmHg，硝酸甘油泵3ml/h泵入，硫酸镁静滴解痉，术后第一天仍诉眼花，血压166/107mmHg，请眼科会诊提示渗出性视网膜剥离。硝酸甘油泵5ml/h泵入降压，硫酸镁静滴扩管解痉，能量静滴治疗。术后第2天诉眼花明显好转，夜间睡眠差，血压161/116mmHg，复查尿常规示蛋白（+++），停硝酸甘油泵，给伲福达、美托洛尔口服降压，艾司唑仑镇静，继续硫酸镁及能量等治疗。术后第3天，血压152/113mmHg，诉眼花明显好转。术后第4天，未诉不适，血压146/97mmHg。术后第5天，未诉不适，血压147/102mmHg。
病例的重点与难点
血压在150/100mmHg以上，眼底容易发生病变，血压越高，眼底改变发生率越高，程度越重，尤其与舒张压增高关系密切。妊娠期视网膜剥离孕妇应立即终止妊娠。
临床解决路径
子痫前期的治疗现一般采用以硫酸镁解痉为主，Sibai认为对子痫前期使用硫酸镁可以防止或减少子痫及子痫相关并发症的发生，减少孕妇和围生儿病死率，减少子痫前期由轻度转化为重度的比率。硫酸镁用于早发型子痫前期的期待治疗，其临床疗效是得到认可的。但是硫酸镁的使用也有一定的风险和明确的药物不良反应。据统计约80%的患者在应用硫酸镁时会出现面色潮红、心慌、气促、心率加快，这是硫酸镁扩张血管平滑肌的缘故，且中毒剂量硫酸镁的浓度和治疗剂量的硫酸镁浓度十分接近，临床用药中需加以注意。
安定具有镇静、抗惊厥作用，减少体内儿茶酚胺的释放，应用安定联合硝酸甘油治疗重度子痫前期，降压、抑制血小板凝集作用明显。
点评
对于重度早发型子痫前期，以往的处理是立即终止妊娠，但随着围生医学及新生儿重症监护技术的发展，期待疗法渐渐成为一种趋势。在尚未出现严重并发症的重度患者中可采取期待疗法，尽量延长孕周。但若母亲出现严重的脏器受损时，原则上应立即终止妊娠。
在重度早发型子痫前期的治疗中，个体化处理方案的应用日益受到重视，所以提出了“planned delivery on the best day in the best way”（最佳时机采取最佳方案终止妊娠）。2008年，加拿大关于子痫前期指南中描述了子痫前期病情严重需要终止妊娠的母体情况，但也强调即使出现这些情况也不是终止妊娠的必须条件，还要结合孕周综合考虑。子痫前期病情严重是指：①34周前发病。②重度蛋白尿（3～5g/d）。③合并一种或多种其他疾病，包括1型或2型糖尿病、肾病，除妊娠外其他需要使用降压药的疾病。④母体临床表现严重，包括持续性、新发的或偶有的头痛，视物模糊，持续性腹部、右上腹疼痛，严重的恶心、呕吐，胸痛或呼吸困难。⑤重度高血压，积极治疗24～72h（尤其3种抗高血压药物联合治疗）无法控制血压，舒张压持续大于110mmHg。⑥母体严重器官功能受损，包括子痫反复发作；肺水肿、腹水、胸水；心功能衰竭；严重肾衰竭（血清尿素大于10mmol/L）；高血压脑病、颅内出血；HELLP综合征；胎盘早剥。⑦母体实验室指标异常（根据当地实验室标准），包括血肌酐升高；谷草转氨酶、谷丙转氨酶或乳酸脱氢酶水平升高；弥散性血管内凝血、血小板计数低于100×109/L或进行性减少；血白蛋白低于20g/L。
新进展
妊高征的病变可涉及全身各个器官，包括眼底，但临床上往往会忽视对眼底病变的检查。患者如出现眼底视网膜出血、水肿、渗出或小动脉硬化，说明心、脑、肾等全身血管系统均受损害。
高血压视网膜病变（HRP）是全身唯一能在直观下看到的小血管及其变化的部位，对估计病程、疾病的严重程度和预后有重要的临床意义。血压在150/100mmHg以上，眼底容易发生病变，血压越高，眼底改变发生率越高，程度越重，尤其与舒张压增高关系密切。
高血压视网膜病变根据严重程度分为4级：①Ⅰ级，视网膜小动脉普遍变细，反光增强。②Ⅱ级，视网膜小动脉明显狭窄，局限管径不规则，动静脉交叉压迹。③Ⅲ级，弥漫性小动脉明显狭窄，管径不规则，合并视网膜出血、渗出和棉絮状斑。④Ⅳ级，在Ⅲ级基础上加视盘水肿和视网膜水肿。
妊娠期视网膜剥离孕妇应立即终止妊娠。吴建枝认为，妊娠期高血压疾病患者的眼底视网膜出血或剥离，提示病情严重，应适时终止妊娠。分娩方式以剖宫产为宜，阴道分娩因分娩时患者的屏气用力可使视网膜剥离加重，一旦发现眼底出血，意味着随时有脑出血发生的可能，选择剖宫产是显效快、较为安全的方法。眼底改变随产后妊娠期高血压疾病症状消退而消退，终止妊娠后，由于视网膜小动脉痉挛逐渐缓解，视网膜水肿消退，渗出及出血逐步吸收，剥离的视网膜也可复位，一般2周以内视网膜可以恢复。
（杜慧 王桂梅）