第4章 产科疑难病案及护理（3）

四、子痫前期重度术后缺血性脑损伤

病史小结

吴某，女，37岁，因“孕35周，头痛10d，视物模糊3d”入院，既往足月顺产2次，人工流产1次，自然流产2次，入院血压240/130mmHg，尿蛋白（+++），血常规、凝血功能及肝肾功能基本正常，急诊行剖宫产术，手术产一活男婴，体重2200g，出生10min的Apgar评分为10分，手术经过顺利，术中出血约200ml，手术结束后血压152/90mmHg，术后2h产妇血压升高至183/103mmHg，伴随有头痛症状。给予硝酸甘油降压，硫酸镁解痉，内科会诊后行颅脑CT提示缺血性脑损伤，予以地塞米松及甘露醇静滴减轻脑水肿。术后第2天开始给予伲福达、美托诺尔联合降压，并停用硝酸甘油泵，产妇头痛渐减轻。该产妇术后第7天无自觉症状，血压150/100mmHg，签字出院。

病例难点重点

终止妊娠后血压升高伴随脑损伤的诊疗方案。

临床解决路径

予以硝酸甘油泵入（起始浓度6ml/h），根据血压逐渐调整，将血压始终维持在160/100mmHg左右。请内科会诊行颅脑CT提示缺血性脑损伤后，予以地塞米松及甘露醇静滴减轻脑水肿。

点评

若子痫前期重度平均动脉压=（收缩压+2×舒张压）/3>；140mmHg，有发生脑血管意外的风险，应及时剖宫产手术终止妊娠，同时使用硫酸镁能有效防止子痫和抽搐，但硫酸镁不可作为降压药使用。

新进展

（1）孕妇无并发脏器功能损伤，收缩压应控制在130～155mmHg，舒张压应控制在80～105mmHg。

（2）孕妇并发脏器功能损伤，则收缩压应控制在130～139mmHg，舒张压应控制在80～89mmHg。

降压过程力求下降平稳，不可波动过大，且血压不可低于130/80mmHg，以保证子宫胎盘血流灌注。

2.硫酸镁是子痫治疗的一线药物，也是重度子痫前期预防子痫发作的预防用药。

3.重度子痫前期患者终止妊娠的时机。

（1）小于孕26周的经治疗病情不稳定者建议终止妊娠。

（2）孕26～28周根据母胎情况及当地围生期母儿诊治能力决定是否可以行期待治疗。

（3）孕28～34周若病情不稳定，经积极治疗24～48h病情仍加重，应终止妊娠。如病情稳定，可以考虑期待治疗，并建议转至具备早产儿救治能力的医疗机构。

（4）大于孕34周患者，胎儿成熟后可考虑终止妊娠。

（5）孕37周后的重度子痫前期可考虑终止妊娠。

4.（1）妊娠期高血压应定期进行以下常规检查：①血常规。②尿常规。③肝功能。④血脂。⑤肾功能。⑥心电图。⑦B超。

（2）子痫前期、子痫视病情发展和诊治需要应酌情增加以下有关的检查项目：①眼底检查。②凝血功能。③血电解质。④超声等影像学检查肝、胆、胰、脾、肾等脏器。⑤动脉血气分析。⑥心脏彩超及心功能测定。⑦超声检查胎儿发育、脐动脉、子宫动脉等血流指数。⑧必要时行头颅CT或MRI检查。

（杨琼 高鹰）

五、子痫

病史小结

忻某，女，30岁，已婚，孕妇因“孕足月，头昏不适1d，抽搐2次”于12月29日11颐50急诊入院。孕妇为代孕母亲，末次月经时间为2010年4月1日，在北京某医院行体外受精胚胎移植（即试管婴儿），具体移植时间不详。入院前一天头昏未到医院诊治，入院当天上午在家抽搐，口塞木棒急诊入院。入院后即给予冬眠Ⅰ号半量（哌替啶50mg+氯丙嗪25mg+异丙嗪25mg）静推，继之给以硫酸镁负荷量及维持量治疗，同时给予上开口器、吸氧、吸痰、心电监护及胎心监护。孕妇抽搐停止后呈昏睡状。完善相关检查，积极术前准备，于当天12颐50剖宫产终止妊娠，新生儿出生评分7～8分，以高危儿转儿科治疗。产妇仍呈昏睡状，呼之不应，14颐10返病房。特护，心电监护，计出入量及尿量，继续硫酸镁治疗。血常规示增高，3种抗生素联合抗感染治疗。血浆蛋白低，输白蛋白10g。低钾后补钾，术后次日上午10颐00患者清醒，生命体征正常，血压恢复正常，继续对症支持及抗感染治疗，术后10d腹部伤口拆线，愈合良好，血压正常，痊愈出院。

病例难点重点

孕38周抽搐入院，病史不详。注意鉴别诊断。解痉、适时终止妊娠、防止并发症的发生为该例诊治的重点和难点。

临床解决路径

1.立即解痉、镇静治疗：诊断明确后控制抽搐为治疗的第一步，首选硫酸镁，先给予负荷量快速静脉滴注，继之给予维持量缓慢静脉滴注。紧急情况下可用地西泮10mg肌注。冬眠合剂仅用于硫酸镁治疗效果不佳时，不作为止痉首选。

2.完善相关检查：止痉治疗同时，积极完善相关检查。

3.适时终止妊娠：妊娠高血压疾病只有终止妊娠才能得到根本的控制。子痫控制2h后可考虑终止妊娠，麻醉可选用腰硬联合或全麻。该例孕38周，抽搐，昏迷不醒，未临产，短时间内不能经阴道分娩，可直接剖宫产。手术顺利，母子平安，术后未再抽搐，渐清醒，次日血压降至正常，术后10d痊愈出院。

4.防止并发症：脑血管意外、心衰、HELLP综合征、产后出血及预防感染为其重点。

5.护理要点：抽搐时及时上开口器，防止唇舌咬伤。加护栏防止摔伤。避光，保持安静，治疗相对集中，减少刺激，防止再抽搐。监测生命体征，吸氧，计出入量，控制液体入量，防止心衰。

点评

孕38周，代孕母亲。入院前一天头昏，未诊治。孕38周抽搐后急诊入院。入院后给予解痉、镇静治疗，积极剖宫产终止妊娠后，未再抽搐，渐清醒，血压在产后第2天降至正常，产后10d痊愈出院。

1.冬眠合剂不能作为子痫患者止痉的首选治疗。

2.使用哌替啶后4h内应避免分娩。

3.子痫患者麻醉应首选连硬外麻醉，其次为全麻。

4.子痫患者术后，在确定肾功能正常的情况下使用甘露醇，同时应使用地塞米松，对维持细胞膜稳定性，减轻水肿效果显著。

5.重症患者应使用三联抗生素抗感染治疗。

进展

《妊娠期高血压疾病诊治指南（2012版）》提出以下建议。1.子痫前期不建议绝对卧床，但要保证充足睡眠。

2.改变了以往低盐饮食的观念，不建议限制食盐摄入。

3.降压药物无一、二线之分，降压治疗禁止使用对母儿存在一定危害的血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂。

4.子痫前期孕妇需要限制补液量以避免肺水肿，不推荐扩容治疗。即使子痫前期患者出现少尿，如无肌酐升高不建议常规补液，持续性少尿不推荐使用多巴胺或呋塞米。

5.硫酸镁是治疗子痫及预防复发的首选药物，子痫患者产后需继续应用硫酸镁24～48h。

（胡平）

护理

（一）控制抽搐

一旦发生抽搐尽快控制，硫酸镁为首选药，必要时可用强有力的镇静药。

（二）呼吸道的护理

1.首先保持患者的呼吸道通畅，立即给氧。

2.用开口器或于上、下磨牙之间放置一缠好纱布的压舌板，用舌钳固定舌头以防唇舌咬伤或舌后坠的发生。

3.取头低侧卧位，以防黏液吸入呼吸道或舌头阻塞呼吸道，也避免发生低血压综合征。

4.必要时，用吸引器吸出喉部黏液或呕吐物，以免窒息。

5.在患者昏迷或未完全清醒时，禁止给予一切饮食和口服药，防止误入呼吸道而致吸入性肺炎。

（三）减少刺激

1.专人护理。

2.安置单人暗室，保持绝对安静，避免声光刺激。

3.一切治疗活动和护理操作轻柔且相对集中，避免干扰，以免诱发抽搐。

（四）严密监护

1.注意血压、脉搏、呼吸、体温及尿量，记出入量。

2.及时进行必要的血、尿化验和特殊检查，及早发现脑出血、肺水肿、急性肾衰竭等并发症。

（五）终止妊娠

1.子痫发作者往往在发作后自然临产，应严密观察，及时发现先兆，并做好抢救母子的准备。

2.抽搐控制后2h可考虑终止妊娠。对于早发性高血压治疗效果较好者，可适当延长孕周，但须密切监护孕妇和胎儿。

3.护士应做好终止妊娠的准备。

（林莹）

六、高血压危象

病史小结

孕妇，39岁，因“孕8月，咳嗽1月，头痛伴视物模糊1周”于2011年1月12日入院。1周前赤壁市人民医院胸片提示左下肺炎改变。入我院查血压214/122mmHg，能平卧，无心慌，血常规、肝肾功能、心电图均正常。1989年孕6月引产，1994年孕足月顺产一活男婴，2000年孕3月引产，2009年宫外孕开腹切除左侧输卵管。入院诊断：孕5产2，孕35周头位待产，慢性高血压合并子痫前期重度，肺炎待查。入院完善检查后行剖宫产术。术中情况：新生儿体重1400g，子宫右侧近输卵管处可见一鸡蛋大小肌瘤，左侧输卵管缺如，右侧结扎，出血约350ml，血压166/99mmHg。术后立即转重症监护室，术后予以硝普钠静脉滴注（生理盐水50ml+硝普钠50mg）+非洛地平口服，血压明显降至130～150/90～100mmHg。

1月15日18：00停用硝普钠，改口服非洛地平（5mg，每12h一次）和美托洛尔（5mg，每12h一次），血压波动在120～170/80～110mmHg，每日补钾3g，1月16日9颐00转出重症监护室。

病例重点难点

高血压危象的处理。

临床解决路径

1.重症监护室行特级护理，严密监测血压及自觉症状。

2.联合降压：硝普钠静脉滴注（生理盐水50ml+硝普钠50mg）+非洛地平口服，同时硫酸镁解痉治疗。

3.警惕心、脑、肾等多器官损伤。

点评

降压治疗是为了预防子痫、心脑血管意外和胎盘早剥等严重母胎并发症。收缩压大于等于160mmHg和（或）舒张压大于等于110mmHg的高血压孕妇应降压治疗。收缩压大于等于140mmHg和（或）舒张压大于等于90mmHg的高血压患者可使用降压治疗。血压持续波动在200/120mmHg时需警惕高血压危象。

高血压危象是一种极其危急的症候，常在不良诱因影响下，血压骤然升到200/120mmHg以上，出现心、脑、肾的急性损害危急症候。患者突然感到头痛、头晕、视物不清或失明；恶心、呕吐、心慌、气短、面色苍白或潮红；两手抖动、烦躁不安；严重的可出现暂时性瘫痪、失语、心绞痛、尿混浊；更重的则出现抽搐、昏迷。

进展

2012年妊娠期高血压疾病诊治指南提出的目标血压为孕妇无并发脏器功能损伤，收缩压应控制在130～155mmHg，舒张压应控制在80～105mmHg；孕妇并发脏器功能损伤，则收缩压应控制在130～139mmHg，舒张压应控制在80～89mmHg。降压过程力求下降平稳，不可波动过大，且血压不可低于130/80mmHg，以保证子宫胎盘血流灌注。

如口服药物控制血压不理想，可使用静脉用药，孕期一般不使用利尿剂降压，以防血液浓缩、有效循环血量减少和高凝倾向，硫酸镁不可作为降压药使用。禁止使用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂。

1.拉贝洛尔：α受体阻滞剂、β肾上腺素能受体阻滞剂。用法：50～150mg口服，3～4次/d。静脉注射：初始剂量20mg，10min后如未有效降压则剂量加倍，最大单次剂量80mg，直至血压被控制，每天最大总剂量220mg。静脉滴注：50～100mg加入5%葡萄糖溶液250～500ml，根据血压调整滴速，待血压稳定后改口服。

2.硝苯地平：二氢吡啶类钙离子通道阻滞剂。用法：5～10mg口服，3～4次/d，24h总量不超过60mg。紧急时舌下含服10mg，起效快，但不推荐常规使用。

3.尼莫地平：二氢吡啶类钙离子通道阻滞剂，可选择性扩张脑血管。用法：20～60mg口服，2～3次/d。静脉滴注：20～40mg加入5%葡萄糖溶液250ml，每天总量不超过360mg。

4.尼卡地平：二氢吡啶类钙离子通道阻滞剂。用法：口服初始剂量20～40mg，每日3次。静脉滴注1mg/h起，根据血压变化每10min调整剂量。

5.酚妥拉明：α肾上腺素能受体阻滞剂。用法：10～20mg溶入5%葡萄糖溶液100～200ml，以10滋g/min静脉滴注。必要时根据降压效果调整。

6.甲基多巴：中枢性肾上腺素能神经阻滞剂。用法：250mg口服，每日3次，以后根据病情酌情增减，最高不超过2g/d。

7.硝酸甘油：作用于氧化亚氮合酶，可同时扩张动脉和静脉，降低前后负荷，主要用于合并心力衰竭和急性冠脉综合征时高血压急症的降压治疗。起始剂量5～10滋g/min静脉滴注，每5～10min增加滴速至维持剂量20～50滋g/min。

8.硝普钠：强效血管扩张剂。用法：50mg加入5%葡萄糖溶液500ml，按0.5～0.8滋g/（kg·min）静脉缓滴。孕期仅适用于其他降压药物应用无效的高血压危象孕妇。产前应用不超过4h。

（张欢 王桂梅）