第五节 胎膜早破
胎膜在临产前破裂，称胎膜早破。
【病因和发病机制】
导致胎膜早破的因素很多，常是多因素所致。常见因素有：
（1）生殖道病原微生物上行性感染，可引起胎膜炎，胎膜炎可导致胎膜局部抗张力下降，使胎膜容易破裂，
（2）羊膜腔压力增高，双胎妊娠、羊水过多、巨大儿宫内压力增加，覆盖于宫颈内口处的胎膜自然成为薄弱环节而容易发生破裂。
（3）胎膜受力不均，头盆不称、胎位异常使胎先露部不能衔接，前羊膜囊所受压力不均，导致胎膜破裂。手术创伤、宫颈内口松弛、宫颈过短、宫颈锥形手术等，易受病原微生物感染，导致胎膜早破。
（4）营养因素缺乏维生素C、锌及铜，可使胎膜抗张能力下降，易引起胎膜早破。
（5）细胞因子，细胞因子1 L-6、1 L-8、TNF-α升高，可激活溶酶体酶，破坏羊膜组织导致胎膜早破。
（6）其他，如羊膜穿刺不当、人工剥膜、妊娠晚期性生活频繁等均可能导致胎膜早破。
【临床表现】
（1）早产胎膜早破：即发生于妊娠≥28周，但＜37周的胎膜早破。
（2）足月胎膜早破：即发生于妊娠≥37周的胎膜早破。
（3）症状体征：孕妇突感有较多液体从阴道流出，有时可混有胎脂及胎粪，无腹痛等其他产兆。肛查将胎先露部上推，见阴道流液量增加。
（4）胎膜早破伴感染时，阴道流液有臭味，并伴有发热、母胎心率增快、子宫压痛、白细胞计数增多。
【诊断及实验室检查】
（1）阴道液PH测定：正常阴道液pH为4.5～5.5，羊水pH为7.0～7.5。若pH≥6.5，提示胎膜早破。（图2-1）
（2）阴道液涂片检查：取阴道后穹窿积液至于载玻片上，干燥后镜检可见养齿植物叶状结晶，用0.5%硫酸尼罗蓝染色，显微镜下见橘黄色胎儿上皮细胞，用苏丹Ⅲ染色见黄色脂肪小粒，均可确定为羊水，准确率达95%。
图2-1 PH试纸
（3）胎儿纤维结合蛋白测定：当宫颈及阴道分泌物内fFN含量>0.05mg/L时，胎膜抗张能力下降，易发生胎膜早破。
（4）羊膜腔感染检测：羊水细菌培养，羊水涂片革蓝染色检查细菌，羊水白细胞IL-6测定等。
（5）羊膜镜检查：直视胎先露，可看见头发、胎儿部分，即可诊断。
（6）超声检查：发现羊水量减少，可协助诊断。（图2-2）
图2-2 羊水减少B超图
【诊断鉴别】
胎膜早破应与阴道炎溢液、血液、尿液、宫颈黏液、精液及细菌污染相鉴别。
【治疗】
1．期待疗法
适用于妊娠28～35周、胎膜早破不伴感染、羊水池深度≥3 cm者。
（1）一般处理：绝对卧床，保持外阴清洁，避免不必要的肛查及阴道检查，密切观察产妇体温、心律、宫缩、阴道流液性状和白细胞计数。
（2）预防性感染：破膜超过12小时，应给予抗生素预防感染。
（3）子宫收缩抑制剂的应用：有宫缩者，静脉滴注硫酸镁等。
（4）促胎肺成熟：妊娠35周前，应给予地塞米松等促胎肺成熟。
（5）纠正羊水过少：羊水池深度≤2 cm，妊娠＜35周，可行经腹羊膜腔输液，有助于胎肺发育。
2．终止妊娠
（1）经阴道分娩：妊娠满35周后，胎肺、宫颈已成熟，无任何禁忌证者可引产。
（2）剖宫产：先露高浮，胎位异常，宫颈成熟度不够，胎肺成熟，有明显羊膜腔感染，并有胎儿窘迫，抗感染同时行剖宫产术终止妊娠，做好新生儿复苏准备。
【护理问题】
（1）有胎儿受伤的危险与可能诱发脐带脱垂、早产、胎儿及新生儿感染等有关。
（2）有感染的危险与胎膜破裂后病原体上行感染有关。
（3）焦虑与担心母儿安全有关。
【护理措施】
（1）破膜时立即监听胎心音，做记录。如发现胎心音异常，立即给氧，报告医生并协助进一步处理。
（2）卧床休息，先露未衔接者，应绝对平卧或左侧卧位，防止脐带脱垂。
（3）密切观察阴道排液量和性状，注意是否混有胎粪。
（4）保守治疗期间，按医嘱使用激素及抗生素，随时听胎心音。
（5）发现脐带脱垂，应立即给氧，抬高床尾，并报告医生采取紧急措施。
（6）保持外阴清洁，垫消毒治疗巾，一天2次会阴擦洗。破水12小时后常规给予抗生素预防感染。尽量少做肛查及阴道检查。破膜超过12小时尚未分娩者，给抗生素预防感染。
（7）妊娠已近足月者，破膜12小时尚未临产应予以引产或剖宫产。
（8）加强心理护理，消除焦虑及恐惧心理，产后密切观察有无产褥感染。
（9）密切观察病情，如出现规律性宫缩、下腹痛或阴道血性分泌物，应做好分娩准备。
【健康教育】
（1）同产前一般健康教育知识。
（2）预防胎膜早破发生：加强孕期卫生宣传和保健，积极防治下生殖道感染；妊娠后期禁止性交；避免负重及腹部撞击；宫颈内口松弛者应于妊娠14～22周行宫颈环扎术；及时发现胎位异常并矫正并卧床休息。
（3）孕妇突发阴道流液，应平卧，立即就医。正常羊水为无色透明清水样，如发现有黄色羊水及时报告医务人员，并暂保留卫生垫以便观察。绝对卧床休息，左侧卧位为主，也可右卧或平卧。抬高臀部，准备便盆，学会床上大小便。预防脐带脱垂，一旦发生脐带脱垂，对胎儿极危险。
（4）保持床铺整洁干净，保持外阴清洁，放置吸水性好的卫生垫，勤换卫生垫，保持清洁干燥，防止上行性感染。