第八节 胎盘早期剥离

妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盘在胎儿娩出前，部分或全部从子宫壁剥离，称为胎盘早剥。

【病因和发病机制】

胎盘早剥确切的病因及发病机制尚不清楚，可能与下述因素有关：

（1）孕妇血管病变；妊娠高血压、肾脏疾病等导致全身血管病变的孕妇，主要由于底蜕膜螺旋小动脉痉挛或硬化，引起远端毛细血管变性坏死甚至破裂出血，血液在底蜕膜与胎盘之间形成胎盘血肿，致使胎盘与子宫壁分离。妊娠晚期或临床后，孕妇长时间仰卧位，妊娠子宫压迫下腔静脉，回心血量减少，血压下降，子宫静脉淤血，静脉压突然升高，蜕膜静脉床淤血或破裂，形成胎盘后血肿，导致部分或全部胎盘剥离。

（2）机械性因素。

（3）宫腔内压力骤减。

（4）子宫静脉压力突然升高。

（5）其他。

【临床表现】

临床分期：

Ⅰ度：多见于分娩期，胎盘剥离面积小，患者常无腹痛或腹痛轻微，贫血体征不明显。腹部检查见子宫软，大小与妊娠周数相符，胎位清楚，胎心率正常。

Ⅱ度：胎盘剥离面为胎盘面积1/3左右。主要症状为突然发生持续性腹痛、腰酸或腰背疼，疼痛程度与胎盘后积血量成正比。无阴道流血或流血量不多，贫血程度与阴道流血量不相符。腹部检查见子宫大于妊娠周数，子宫底随胎盘后血肿增大而升高。胎盘附着处明显压痛，宫缩有间歇，胎位可扪及，胎儿存活。

Ⅲ度：胎盘剥离面超过胎盘面积1/2，患者可出现恶心、呕吐、面色苍白、四肢湿冷、脉搏细数、血压下降等休克症状，且休克程度大多与母体丢失血量成正比。腹部检查见子宫硬如板状，于宫缩间歇时不能松弛，胎位扪不清，胎心消失。

【实验室检查】

全细胞计数及凝血功能检查。Ⅱ度及Ⅲ度患者应检查肾功能及二氧化碳结合力，并做DIC筛选试验，如包括血小板计数、凝血酶原时间、血纤维蛋白原测定。

【诊断】

诊断主要根据病史、临床症状及体征。Ⅰ度症状与体征不够典型，B型超声检查有助于鉴别。Ⅱ度及Ⅲ度胎盘早剥症状与体征比较典型，诊断多无困难。

【诊断鉴别】

应与前置胎盘和先兆子宫破裂鉴别。

【治疗】

（1）纠正休克：情况危重、处于休克状态者，应积极补充血容量，纠正休克，尽快改善孕妇血液循环状况。输血必须及时，尽量输新鲜血，既能补充血容量，又可补充凝血因子。

（2）及时终止妊娠：胎盘早剥危及母儿的生命安全，母儿的预后与处理是否及时有密切关系。胎儿未娩出前，胎盘可能继续剥离，难以控制出血，持续时间越长，病情越严重，并发凝血功能障碍等合并症的可能性也越大。因此，一旦确诊，必须及时终止妊娠。终止妊娠的方法根据胎次、早剥的严重程度，胎儿宫内状况及宫口开大等情况而定。

（3）防止产后出血胎盘早剥患者容易发生产后出血，故在分娩后应及时应用子宫收缩剂如催产素、麦角新碱等，并按摩子宫。若经各种措施仍不能控制出血，子宫收缩不佳时，须及时行子宫切除术。若大量出血且无凝血块，应考虑为凝血功能障碍，并按凝血功能障碍处理。

（4）凝血功能障碍的处理

1）输新鲜血：及时、足量输入新鲜血液是补充血容量及凝血因子的有效措施。库存血若超过4小时，血小板功能即受破坏，效果差。

2）输纤维蛋白原：若血纤维蛋白原低，同时伴有活动出血，且血不凝，经输入新鲜血等效果不佳时，可输纤维蛋白原3 g，将纤维蛋白原溶于注射用水100 ml中静脉滴注。通常给予3～6 g纤维蛋白原即可收到较好效果。每4 g纤维蛋白原可提高血纤维蛋白原1g/L。

3）输新鲜血浆：新鲜冰冻血浆疗效仅次于新鲜血，尽管缺少红细胞，但含有凝血因子，一般1L新鲜冰冻血浆中含纤维蛋白原3g，且可将Ⅴ、Ⅷ因子提高到最低有效水平。

4）肝素：适用于DIC高凝阶段及不能直接去除病因者。胎盘早剥患者DIC的处理主要是终止妊娠以中断凝血活酶继续进入血内。对于处于凝血障碍的活动性出血阶段，应用肝素可加重出血，故一般不主张应用肝素治疗。

5）抗纤溶剂：6-氨基已酸等能抑制纤溶系统的活动，若仍有进行性血管内凝血时，用此类药物可加重血管内凝血，故不宜使用。若病因已去除，DIC处于纤溶亢进阶段，出血不止时则可应用氨基已酸、氨甲环酸、氨甲苯酸。

（5）预防肾功能衰竭在处理过程中，应随时注意尿量，若每小时尿量少于30ml，应及时补充血容量；少于17 ml或无尿时，应考虑有肾功能衰竭的可能，可用20%甘露醇250ml快速静脉滴注，或速尿40mg静脉推注，必要时可重复使用，一般多能于1～2日内恢复。经以上处理尿量在短期内不见增加，血尿素氮、肌酐、血钾等明显增高，CO2结合力下降，提示肾功能衰竭情况严重，出现尿毒症，此时应进行透析疗法，以抢救孕妇生命。

【护理问题】

（1）组织灌注量改变与前置胎盘所致的出血有关。

（2）有感染的危险与孕产妇失血致贫血、机能抵抗力下降、胎盘剥离面距宫口近有关。

（3）恐惧与出血、担心胎儿安危有关。

（4）潜在并发症失血性休克、胎儿窘迫。

【护理措施】

（1）加强孕期管理，避免创伤，防止宫腔内压力骤减。

（2）加强心理护理，解除恐惧。

（3）绝对卧床休息，左侧卧位，严密观察阴道流血情况，注意血压脉搏的变化，根据医嘱输入新鲜血。

（4）严密观察胎心变化，注意阴道出血、腹痛情况及伴随症状，重点是子宫底高度、子宫压痛，子宫壁的紧张度，宫缩间歇期是否松弛等。发现异常立即报告医师，做好手术前的准备，尽快结束分娩。

（5）胎盘娩出后立即使用宫缩剂预防产后出血，使用抗生素预防感染。

（6）产后阴道流血不止者，注意是否有凝血机制障碍，发现DIC及时报告医师，并配合进行抢救。

【健康教育】

（1）专科护理

1）胎盘早期剥离一旦确诊，必须尽快终止妊娠，孕妇应接受医生的治疗，避免发生更严重的并发症。

2）尽快建立静脉通道，给予输血、输液的同时做好术前准备。

3）对于胎儿存活者，给予母乳喂养。死产者及时退乳。

（2）饮食：分娩后加强营养，进食高蛋白、富含铁剂食物，纠正贫血，如鸡蛋、鱼、瘦肉等。

（3）休息与睡眠：手术后加强休息，使身体尽快恢复。

（4）心理护理：对于胎儿早产存活者应耐心喂养，精心护理。死产者应给予心理支持，配合治疗。

（5）吸烟与饮酒：应禁烟、酒，以免引起术后肺部感染，不利康复。

（6）卫生宣教：保持外阴清洁，及时更换消毒会阴垫，预防感染。

（7）出院指导：剖腹产者应避孕2年后才能再次妊娠，否则易发生子宫破裂。