第九节 子宫破裂
子宫破裂是指在分娩期或妊娠晚期子宫体部或子宫下段发生破裂。若未及时诊治可导致胎儿及产妇死亡，是产科的严重并发症。
【病因和发病机制】
（1）瘢痕子宫：是近年来导致子宫破裂的常见原因，在妊娠晚期和分娩期宫腔内压力增高可使瘢痕破裂。
（2）梗阻性难产：主要见于高龄孕妇、头盆不称、骨盆狭窄、宫颈瘢痕等因素均可因胎先露下降受阻，为克服阻力子宫强烈收缩使下段变薄而发生子宫破裂。
（3）子宫收缩药物使用不当；胎儿娩出前缩宫素使用不当，子宫收缩过强导致子宫破裂。
（4）产科手术损伤。在子宫未开全时，行产钳助产、臀牵引术可造成宫颈裂伤延及子宫下段。
【临床表现】
（1）先兆子宫破裂：常见于产程长、有梗阻性难产因素的产妇。在临产过程中，当胎儿先露部下降受阻时，强有力的阵缩使子宫下段逐渐变薄而宫体更加增厚变短，两者间形成明显的环状凹陷，此凹陷会逐渐上升达脐平或脐部以上，称为病理缩复环。此时，下段膨隆，压痛明显，子宫圆韧带极度紧张，可明显触及并有压痛。孕妇自诉下腹十分疼痛难忍、烦躁不安、呼叫、脉搏呼吸加快。由于胎先露部位紧压膀胱使之充血，出现排尿困难，血尿形成。由于子宫过频收缩，胎儿供血受阻，胎心改变或听不清。这种情况若不立即处理，子宫将很快在病理缩复环处及其下方发生破裂。
（2）子宫破裂：根据破裂程度，可分为不完全性子宫破裂与完全性子宫破裂两种。
1）不完全性子宫破裂：指子宫肌层部分或全层破裂，浆膜层完整，宫腔与腹腔不通，胎儿及其附属物仍在宫腔内。常缺乏先兆破裂症状，腹部检查仅在子宫不完全破裂处有压痛，体征也不明显。若破裂发生在子宫两侧血管，可出现大出血或形成阔韧带内血肿，此时在宫体一侧可触及逐渐增大且有压痛的包块。胎心音多不规则。（图2-5）
图2-5 不完全性子宫破裂图
2）完全性子宫破裂：指宫壁全层破裂，使宫腔与腹腔相通。继先兆子宫破裂症状后，子宫完全破裂一瞬间，产妇常感撕裂样剧烈腹痛，随之子宫收缩骤然停止，疼痛缓解，但随着血液、羊水及胎儿进入腹腔，很快又感到全腹持续性疼痛，伴有面色苍白、脉搏加快、微弱，呼吸急促，血压下降等休克症状。检查时有全腹压痛及反跳痛，在腹壁下可清楚扪及胎体，子宫缩小位于胎儿侧方，胎心胎动消失，阴道可能有鲜血流出。（图2-6）
图2-6 完全性子宫破裂
【实验室检查】
B型超声、血白细胞计数。
【诊断】
根据典型子宫破裂病史、症状、体征容易诊断。子宫切口瘢痕破裂的症状体征不明显，诊断有一定困难。根据前次剖宫产手术史、子宫下段压痛、胎心改变、阴道流血，检查胎先露部上升，宫颈口缩小，或触及子宫下段破口等均可确诊。超声检查能协助确定破口位置及胎儿与子宫的关系。
【鉴别诊断】
应与胎盘早剥、难产并发腹腔感染、妊娠期急性胰腺炎临产时相鉴别。
【治疗】
立即采取有效措施，积极抢救休克的同时，采取有效措施抑制子宫收缩，无论胎儿是否存活均应尽快做好剖宫产术后准备，尽快结束分娩，术前术后应给大量的抗生素控制感染。
【护理问题】
（1）疼痛：与强直性子宫收缩病理性缩复环或子宫破裂血液刺激腹膜有关。
（2）组织灌注量不足：与子宫破裂后大出血有关。
（3）恐惧：与担心自身及胎儿的生命安全有关。
（4）有感染的危险：与子宫破裂伤口及大出血有关。
【护理措施】
（1）严密监测产程进展，及时发现难产的诱因，注意胎心音变化
（2）严格掌握宫缩剂的应用指征和方法，应用宫缩素引产时应有专人监护，严防发生过强宫缩。
（3）对有剖宫产史或有子宫手术史的病人，应在预产期前2周住院待产。
（4）在待产过程中宫缩过强，下腹部压痛、病理性缩复环应立即报告医生并停止一切操作（包括缩宫素引产），同时监测生命体征、吸氧，做好剖宫产的术前准备。
（5）阴道助产术后应仔细检查宫颈及宫腔，及时发现损伤给予修补。
【健康教育】
（1）同产前一般健康教育内容。
（2）有剖宫产或子宫切开手术史的孕妇，应提前入院待产，择期终止妊娠。