第十节 妊娠期高血压疾病

妊娠期高血压疾病是妊娠期特有的疾病。本病名强调生育年龄妇女发生高血压、蛋白尿症状与妊娠之间的因果关系。多数病例出现一过性高血压、蛋白尿症状，分娩后随之消失。该病严重影响母婴健康，是孕产妇和围生儿病率及死亡率的主要原因。

【病因和发病机制】

妊娠期高血压疾病至今病因不明，多数学者认为当前较合理的原因如下。

（1）异常滋养细胞侵入子宫肌层：正常妊娠时，子宫螺旋小动脉管壁平滑肌细胞、内皮细胞凋亡，代之以绒毛外滋养细胞，且深达子宫壁的浅肌层。

（2）免疫机制：胎儿是一个半移植物，成功的妊娠要求母体免疫系统对其充分耐受。

（3）血管内皮细胞受损：血管内皮细胞损伤是子痫前期的基本病理变化，它使扩血管物质如一氧化氮（NO）、前列环素I2合成减少，而缩血管物质如内皮素（ET）、血栓素A2等合成增加，从而促进血管痉挛。

（4）遗传因素：妊娠期高血压疾病具有家族倾向性，提示遗传因素与该病发生有关，但遗传方式尚不明确。

（5）营养缺乏：已发现多种营养如低白蛋白血症、钙、镁、锌、硒等缺乏与子痫前期发生发展有关。

（6）胰岛素抵抗：近年研究发现有妊娠期高血压疾病患者存在胰岛素抵抗，高胰岛素血症可导致NO合成减少及脂质代谢紊乱，影响前列腺素E2的合成，增加外周血管的阻力，升高血压。因此认为胰岛素抵抗与妊娠期高血压疾病的发生密切相关。

【临床表现】

妊娠期出现高血压（表2-1）。高血压的定义是持续血压升高至收缩压≥140 mmHg或舒张压≥90 mmHg。舒张压不随患者情绪变化而剧烈变化时妊娠期高血压诊断和评估预后的一个重要指标。若间隔4小时或4小时以上的两次测量舒张压≥90 mmHg，可诊断高血压。

【诊断】

（1）妊娠期高血压：妊娠期首次出现高血压，收缩压≥140 mmHg和（或）舒张压≥90 mmHg，必须同一手臂至少两次测量，应间隔4小时或以上复测血压。若血压较基础血压升高30/15 mmHg，但低于140/90 mmHg时，须严密观察。

（2）蛋白尿对可疑子痫前期孕妇应测24小时尿蛋白定量。尿蛋白≥0.3 g/24 h或随机尿蛋白≥3.0g/L或尿蛋白定性（+）定义为尿蛋白。

（3）辅助诊断常规检查：血常规；尿常规；肝功能、血脂；肾功能、尿酸；凝血功能；心电图；胎心监测；B型超声检查胎儿、胎盘、羊水。

（4）子痫前期、子痫应根据病情酌情增加以下有关检查项目：眼底检查；凝血功能系列；B型超声等影像学检查；电解质；动脉血气分析；心脏彩超及心功能测定；脐动脉血流指数、子宫动脉等血流变化、头颅CT或MRI检查。

【鉴别诊断】

子痫前期应与慢性肾炎合并妊娠相鉴别，子痫应与癫痫、脑炎、脑肿瘤、脑血管畸形破裂出血、糖尿病高渗性昏迷、低血糖昏迷相鉴别。

【治疗】

（1）妊娠期高血压：休息、镇静、监测母胎情况，酌情降压治疗。

（2）妊娠合并慢性高血压：以降压治疗为主，注意子痫前期的发生。

（3）慢性高血压并发子痫前期：同时兼顾慢性高血压和子痫前期的治疗。

（4）子痫前期：镇静、解痉，有指征地降压、利尿，密切监测母胎情况，适时终止妊娠。

（5）子痫：控制抽搐，病情稳定后终止妊娠。

【护理问题】

（1）组织灌注量改变：与全身小动脉痉挛有关。

（2）体液过多：与各种因素引起水钠潴留有关。

（3）有受伤的危险：与硫酸镁治疗及子痫发生抽搐有关。

（4）有窒息的危险：与发生子痫昏迷状况有关。

（5）焦虑：与母儿健康受威胁有关。

（6）潜在并发症：胎盘早期剥离、DIC、脑出血、急性肾衰竭等。

【护理措施】

（1）注意休息，限制陪伴探视人员，保证足够睡眠时间，避免噪音、强光及精神刺激。

（2）尽量左侧卧位，解除增大右旋子宫对下腔静脉的压迫，改善胎盘血液供应。

（3）按医嘱每周检查尿常规1～2次，每周测体重一次，每日测血压4次。

（4）保证充足的蛋白质、维生素、钙及铁的摄入，限制食盐的摄入量。

（5）观察自觉症状，如有头晕、头痛、眼花、胸闷等应立即报告医生，临产时应采取紧急措施，并按先兆子痫护理。

（6）产后严密观察阴道出血，按医嘱给宫缩剂，监测血压并记录。

（7）急救车置于床旁，备镇静剂、解痉、降压、利尿、扩容药物，压舌板、开口器、氧气、吸引器处于备用状态。

（8）做好用药护理硫酸镁是目前治疗中、重度妊娠期高血压疾病的首选解痉药物，且对宫缩和胎儿均无不良影响。但硫酸镁的治疗浓度和中毒浓度相近，应严格控制硫酸镁的入量和速度。硫酸镁中毒主要表现为膝反射消失，肌张力减退及呼吸抑制，严重者可突然心跳停止。

【健康教育】

（1）加强产前保健：妊娠期高血压疾病孕妇根据病情增加产前检查次数，加强母儿监测措施，密切注意病情变化，防止病情加重。必要时住院治疗。

（2）有条件者，吸氧3次/天，30分钟/次。

（3）孕妇应合理饮食，减少脂肪和盐的摄入，增加蛋白质、维生素及富含铁、钙、锌的食物，轻度者不必严格限制食盐，全身浮肿的孕妇应限制食盐。

（4）孕妇应减轻工作，在安静、清洁的环境中休息，每日睡眠8～10小时，以侧卧为宜，解除妊娠子宫对下腔静脉的压迫，改善子宫胎盘的循环。

（5）心理护理：保持心情愉快，有助于抑制妊娠期高血压疾病的发展。同时，注意家属的健康教育，使孕妇得到心理和生理的支持。

（6）吸烟与饮酒：应禁烟、酒，以免加重妊娠期高血压疾病。

（7）出院指导：应定期产前检查，坚持门诊治疗，监测血压恢复情况。