第十一节 妊娠合并糖尿病

妊娠期间的糖尿病有两种情况，一种为妊娠前已有糖尿病的患者妊娠，又称糖尿病合并妊娠；另一种为妊娠前糖代谢正常或有潜在糖耐量减退，妊娠期才出现或发现糖尿病，又称为妊娠期糖尿病（GDM）。

【临床表现】

妊娠期有三多症状（多饮、多食、多尿），或外阴阴道假丝酵母菌感染反复发作，孕妇体重＞90kg，本次妊娠并发羊水过多或巨大胎儿者，应警惕合并糖尿病的可能。

分期：

A级：妊娠期出现或发现的糖尿病

A1级：经饮食控制，空腹血糖（FBG）＜5.3 mmol/L,，餐后2小时血糖＜6.7 mmol/L。

A2级：经饮食控制，FBG≥5.3 mmol/L，餐后2小时血糖≥6.7 mmol/L。

B级：显性糖尿病，20岁以后发病，病程小于10年。

C级：发病年龄在10～19岁，或病程达10～19年。

D级：10岁以前发病，或病程≥20年，或者合并单纯性视网膜病。

F级：糖尿病肾病。

R级：眼底有增生性视网膜病变或玻璃体出血。

H级：冠状动脉粥样硬化性心脏病。

T级：有肾移植史。

【诊断】

1．糖尿病合并妊娠的诊断

（1）妊娠前已确诊为糖尿病患者。

（2）妊娠前未进行过血糖检查但存在糖尿病高危因素者，如肥胖（尤其重度肥胖）、一级亲属患2型糖尿病、GDM史或大于胎龄儿分娩史、多囊卵巢综合征患者及妊娠早期空腹尿糖反复阳性，首次产前检查时明确是否存在妊娠前糖尿病，达到以下任何一项标准应诊断为糖尿病合并妊娠。① 空腹血糖（FPG）≥7.0 mmol/L（126mg/dl）。② 糖化血红蛋白（GHbAlc）≥6.5 %（采用NGSP/DCCT标化的方法）。③ 伴有典型的高血糖或高血糖危象症状，同时任意血糖≥11.1 mmol/L（200mg/dl）。

没有明确的高血糖症状，任意血糖≥11.1mmol/L需要次日复测上述（1）或者（2）确诊。

2．妊娠期糖尿病（GDM）的诊断

GDM诊断标准和方法如下。

（1）在妊娠24～28周及以后，应对所有孕妇进行75gOGTT。

OGTT的方法：OGTT前一日晚餐后禁食至少8小时至次日晨（最迟不超过上午9时）, OGTT试验前连续3日正常体力活动、正常饮食，即每日进食碳水化合物不少于150g，检查期间静坐、禁烟。检查时，5分钟内口服含75g葡萄糖的液体300 ml，分别抽取服糖前，服糖后1小时、2小时的静脉血（从开始饮用葡萄糖水计算时间），放入含有氟化钠的试管中采用葡萄糖氧化酶法测定血浆葡萄糖水平。

空腹及服糖后1、2小时的血糖值分别为5.1 mmol/L、10.0mmol/L、8.5mmol/L．任何一点血糖值达到或超过上述标准即诊断为GDM。

（2）孕妇具有GDM高危因素，首次OGTT正常者，必要时在妊娠晚期重复OGTT。

【治疗】

（1）妊娠期血糖控制满意标准：孕妇无明显饥饿感，空腹血糖控制在3.3～5.3 mmol/L；餐前30分钟：3.3～5.3 mmol/L；餐后2小时：4.4～6.7 mmol/L；夜间：4.4～6.7 mmol/L。

（2）医学营养治疗：理想的饮食控制目标，既能保证和提供妊娠期间热量和营养需要，又能避免餐后高血糖或饥饿性酮症出现，保证胎儿正常生长发育。

（3）药物治疗：大多数GDM孕妇通过生活方式的干预即可使血糖达标，不能达标的GDM患者首先推荐应用胰岛素控制血糖。

（4）妊娠期糖尿病酮症酸中毒的处理：在监测血气、血糖、电解质并给予相应治疗的同时主张应用小剂量胰岛素0.1 U/（kg·h）静滴。

（5）孕期母儿监护：孕前患糖尿病者需每周检查一次直至妊娠第10周。妊娠中期应每两周检查一次，一般妊娠20周时需及时增加胰岛素的用量，32周后每周检查一次。GDM患者主要需定期监测其血糖、胎儿发育等。

【护理问题】

（1）有感染的危险：与糖尿病患者抵抗力下降有关。

（2）有胎儿受伤的危险：与糖尿病可能引起巨大儿、畸形儿、胎儿窘迫等有关。

（3）潜在并发症：与可能引起低血糖、糖尿病酮症酸中毒、妊娠期高血压疾病等。

（4）知识缺乏：缺乏糖尿病的饮食控制和胰岛素使用等相关知识。

（5）焦虑：与担心自身状况和胎儿安全等有关。

【护理措施】

（1）定期产前检查，及早发现异常。

（2）预防感染，注意个人卫生及环境卫生，防止呼吸道、泌尿系统、生殖系统、皮肤感染。

（3）孕妇监护：血糖监测；肾功能及眼底检查。胎儿监测：加强孕妇的自我监护，自测胎动

（4）原则上在控制血糖，确保母儿安全情况下，尽量推迟终止妊娠的时间，可等待近预产期（38～39周）。如果血糖控制不良，伴有严重的合并症或并发症，在促进胎儿肺成熟后终止妊娠。

（5）遵医嘱严格胰岛素注射剂量，防止低血糖的发生。

（6）提供心理支持，为孕妇讲解糖尿病相关知识，减少合并症的发生。

【健康教育】

（1）同产前一般健康教育知识。指导孕妇正确控制血糖，提高自我监护和自我护理能力。指导孕妇正确掌握胰岛素注射的相关知识。自行进行血糖尿糖测试。

（2）严格长期坚持饮食控制。注意热量的摄取、营养素的分配比例及餐次的分配，尽量避免加有蔗糖、砂糖、果糖、葡萄糖、冰糖、蜂蜜、麦芽糖等含糖饮料和甜食以及高油食物的摄取，增加膳食纤维。

（3）在医生的建议下适当的运动。

（4）应在高危门诊检查与随访，孕28周前，每月检查一次；孕28周后每2周检查一次。每次均应作尿糖、尿酮体、尿蛋白以及血压和体重的测定。

（5）一般应在孕34～36周住院，病情严重，应提前住院。