第5章 认识高脂血症(5)

由于乳糜微粒增高，血浆呈奶油样，放置4℃冰箱过夜时，上层呈“奶油”样盖，下层澄清；甘油三酯明显增高，而胆固醇正常或仅轻度增高，胆固醇/甘油三酯比值小于0.2。

23.Ⅱ型高脂血症有何临床表现？

Ⅱ型高脂血症也称家族性高胆固醇血症，是显性遗传性疾病。本型比较多见，其主要临床表现为：①黄色瘤，可发生于眼睑部，表现为眼周围的一种黄色斑，称为眼睑黄色瘤。也可发生于肌腱，例如在手肘、跟肌腱处呈丘状隆起，称为肌腱黄色瘤。此外，还可见皮下结节状黄色瘤，好发于皮肤易受压迫处，如膝、肘关节的伸侧和臂部。有时也见于手指和手掌的皱褶处。②早发动脉粥样硬化，约60%以上的病例在40岁以前即有心绞痛等动脉粥样硬化表现。③脂性角膜弓。过去认为，人眼角膜周围出现白色环乃是衰老的正常现象。但现在的研究表明，角膜弓的出现是血液中胆固醇水平增高的征兆。无论年龄大小，出现角膜弓的患者都存在血液胆固醇水平偏高的问题，因而出现患心脏病的可能性较大。因此，发现自己出现角膜弓后应进行胆固醇检查，以便及时采取预防心脏病的措施。

Ⅱa型和Ⅱb型的临床表现基本相似，但其生化特点则有所不同。Ⅱa型放置后血浆外观完全澄清，胆固醇含量增高，甘油三酯含量正常，胆固醇/甘油三酯比值大于1.5；Ⅱb型放置后血浆外观多数澄清，但也有少数轻度混浊，胆固醇和甘油三酯同时增高，胆固醇/甘油三酯比值不定。

24.Ⅲ型高脂血症有何临床表现？

Ⅲ型高脂血症较少见，常为家族性，是隐性遗传性疾病。患者常在30～40岁时出现扁平黄色瘤（橙黄色的脂质沉着，常发生于手掌部）、结节性疹状黄色瘤和肌腱黄色瘤，早发冠状动脉和其他动脉疾病，常伴肥胖和血尿酸增高，约40%患者可有异常的糖耐量。血浆中出现异常的脂蛋白，放置血浆通常混浊，且常有一模糊的“奶油”层；胆固醇和甘油三酯差不多都增高，胆固醇/甘油三酯比值大于1。

25.Ⅳ型高脂血症有何临床表现？

Ⅳ型高脂血症临床上非常多见，常于20岁以后发病，可为家族性，呈显性遗传。其特点是内源性甘油三酯异常增高，可能是由于肝脏合成增加，抑或由于周围组织清除减弱。

临床表现主要为：肌腱黄色瘤、皮下结节状黄色瘤、皮疹样黄色瘤及眼睑黄色斑瘤，视网膜脂血症，进展迅速的动脉粥样硬化，可伴有胰腺炎、血尿酸增高，多数具有异常的糖耐量。

血浆放置后外观澄清或混浊，但无乳糜微粒顶层；甘油三酯明显增高，而胆固醇多数正常或轻度增高，胆固醇/甘油三酯比值不定。

26.Ⅴ型高脂血症有何临床表现？

Ⅴ型高脂血症系Ⅳ型和Ⅳ型的混合型，可同时具有两型的特征。最常继发于急性代谢紊乱，如糖尿病酮症酸中毒、胰腺炎和肾病综合征，也可为遗传性。患者常于20岁以后发病。肝脾肿大、腹痛伴胰腺炎为主要临床表现。患者对饮食和内源性甘油三酯耐受不良，且常具有异常的糖耐量和高尿酸血症。放置血浆上层呈“奶油”样，下层混浊；甘油三酯明显增高，胆固醇增高，胆固醇/甘油三酯比值大于0.15而小于0.6。

27.常用的血脂检查有哪些？

高脂血症是人类冠心病、脑卒中等心脑血管疾病的主要危险因素之一。为了预防高脂血症，美国国立卫生研究院实施了全美胆固醇教育计划并取得了一定成果。美国专家建议，20岁以上的成年人都必须接受一次血胆固醇检查，按检查结果再采取相应的措施。专家们制定的血胆固醇诊断标准是小于5.17mmol/L为正常水平，大于6.2mmol/L为高脂血症，介于两者之间者为临界高值。血胆固醇小于5.17mmol/L者每5年复查1次，凡血胆固醇大于6.2mmol/L者，无论有无心脑血管疾病的症状，均按高脂血症处理。血胆固醇达临界高值且有明确冠心病或两项冠心病危险因素者（如高血压病和糖尿病），亦应按高脂血症处理；如无冠心病或危险因素者应每年复查一次血胆固醇。

血脂水平受多种因素影响，准确的检查结果不仅要靠高水平的实验室条件，而且要求被检查者的配合，否则，检查结果可能有较大误差。血脂检查应于空腹12小时后晨间静脉采血，因为餐饮后可使血脂，尤其是甘油三酯含量在短时间内明显升高。另外，进行血脂检查前应保持原有的饮食习惯，突然改变饮食结构，那么检查就不能如实反应受检者的真实情况。高脂血症的发现和诊断有赖于实验室检查。

（1）总胆固醇（TC）：正常值为2.9～6.0mmol/L。胆固醇有维持细胞功能，参与激素合成等重要作用。但胆固醇含量过高时，可导致动脉粥样硬化的发生，因此，胆固醇增高是动脉粥样硬化、冠心病的危险因素。

（2）甘油三酯（TG）：正常值为0.45～1.80mmol/L。它的主要功能是贮存、供给机体热能，以维持正常体温和生理代谢。甘油三酯过高可使血栓发生机会增加，与动脉粥样硬化、肥胖症、脂肪肝的形成均有关系。

（3）高密度脂蛋白（HDL）：正常值为0.78～2.08mmol/L。高密度脂蛋白被认为是一种抗动脉粥样硬化的脂蛋白，是避免发生冠心病的保护因子，这是由于它能将周围组织（包括动脉壁）的胆固醇转运到肝脏进行代谢。

（4）低密度脂蛋白（LDL）：正常值小于3.62mmol/L。低密度脂蛋白的主要功能是从肝脏运载胆固醇到全身组织。低密度脂蛋白过高是动脉粥样硬化、冠心病的重要危险因素。

（5）载脂蛋白A（ApoA）：包括载脂蛋白A₁和载脂蛋白A₂，正常值分别是1～1.5克/升和0.25～0.36克/升。载脂蛋白A是高密度脂蛋白的主要载脂蛋白，可以结合周围组织的游离胆固醇，将其转运到肝脏进行代谢，并可促进动脉壁中胆固醇的清除。载脂蛋白A的缺乏可致严重低高密度脂蛋白血症，容易诱发动脉粥样硬化及冠心病。

（6）载脂蛋白B（ApoB）：正常值为0.8～1克/升。载脂蛋白B是低密度脂蛋白的主要载脂蛋白，即使TC处于正常水平，载脂蛋白B的增高也是冠心病的危险信号。

各家医院因使用的测试方法、实验条件的不同，各项指标的正常值可能不完全相同。一般情况下，在化验单上都标有正常参考值，可对比测定的各项指标是否超过了正常范围。当患者拿到血脂化验报告单，发现有胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白、载脂蛋白B等升高，而高密度脂蛋白和载脂蛋白A降低，则提醒存在动脉粥样硬化、冠心病的高危易患因素，应该到医院进一步检查和治疗。当然，一定量的脂质是维持机体正常功能的必需物质，故上述各项指标如过低也属不正常的表现。

28.如何看懂血脂化验单？

临床上常用的化验项目主要包括：总胆固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇、载脂蛋白A、载脂蛋白B等6项。在看化验单时最常遇到的问题是看不懂上面写的一些简写英文代号。在此，介绍一些化验单上多用的符号：TC代表血浆总胆固醇，也有用T-CHO代表血浆总胆固醇的；TG代表甘油三酯：HDL-c代表血浆中高密度脂蛋白胆固醇；LDL-C代表血浆中低密度脂蛋白胆固醇；ApoA₁代表血浆中载脂蛋白A₁；ApoB代表血浆中载脂蛋白B。

看化验单时遇到的另一个问题就是这些指标的正常数值应该是多少。现介绍一般情况如下：总血浆胆固醇：3.36～5.78mmol/L；血浆甘油三酯：男性为0.45～1.81mmol/L；女性为0.23～1.22mmol/L；血浆中低密度脂蛋白胆固醇：0.9～2.19mmol/L；载脂蛋白A₁：110～160毫克/100毫升。

当发现血脂化验单上的以上数值超出正常范围时，首先应该检查一下血的样本是不是在空腹状态下采取的。一般要求患者在采血前一天晚10点钟开始禁食，于次日早上9-10点钟采取静脉血。其次还应注意受试者的饮酒情况，因为饮酒能明显升高血浆中富含甘油三酯的脂蛋白及高密度脂蛋白浓度。再次，在分析结果时，应考虑到脂质和脂蛋白水平本身有较大的生物学波动，其中部分是由于季节变化、月经周期及伴发疾病等原因所导致。最后就要从临床角度寻找原因了，下面重点介绍一下总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白及载脂蛋白的临床意义。

总胆固醇的临床意义：增加见于胆管梗阻、肾病综合征、慢性肾小球肾炎、淀粉样变性、高血压、糖尿病、甲状腺功能减退、传染性肝炎、门脉性某些慢性胰腺炎、自发性高胆固醇血症、家族性高α脂蛋白血症、老年性白内障及牛皮癣等。减少见于严重贫血、急性感染、甲状腺机能亢进、脂肪痢、肺结核、先天性血清脂蛋白缺乏及营养不良。

甘油三酯的临床意义：增高见于高脂血症、冠心病、糖尿病、肾病综合征、胆管梗阻、甲状腺功能减退、急性胰腺炎、糖原累积症、原发性甘油三酯增多症。高密度脂蛋白胆固醇减少的临床意义：提示易患冠心病。

低密度脂蛋白胆固醇增多的临床意义：提示易患动脉粥样硬化所导致的冠心病、脑血管病。

载脂蛋白的临床意义：ApoA₁、ApoA₂、ApoB可用于心脑血管风险度的估计，高密度脂蛋白ApoA₂下降和ApoB增高在心脑血管病最为明显，还见于高脂蛋白血症和其他异常脂蛋白血症。

由于各医疗单位使用的方法、实验的条件等差异，各项指标的正常值可能不完全相同。一般情况下，在化验单上都标有正常参考值，可对比测定的各项指标是否超过了正常范围。

29.各型高脂血症如何检查诊断？

在高脂血症的检查诊断中，要十分重视患者的家族史、个人生活史及其病史的询问和调查，注重临床症状表现和体征特点，在进一步作血脂与其他实验室检查后，经综合分析鉴别对大多数患者均可作出确切的诊断。临床血脂、脂蛋白的实验室检查在诊断高脂血症（亦即高脂血症）上具有重要意义。

（1）Ⅰ型高脂血症：①由于血浆中出现大量乳糜微粒，所以血浆混浊，呈奶油样；又由于它的密度小，静置隔夜后（或放置4℃冰箱过夜），可以上浮而成顶部乳酪样层，即上层呈“奶油”样盖，下层澄清。②原发性本型患者脂蛋白脂酶活性缺乏或低下。③甘油三酯明显增高，而胆固醇正常或仅轻度增高，胆固醇/甘油三酯比值小于0.2。④偶伴极低密度脂蛋白含量轻度增高。

（2）Ⅱ型高脂血症：①血清澄清或微混，原发性原因可能由于细脑膜缺乏β脂蛋白的受体。②Ⅱ型又分为Ⅱa和Ⅱb两型，其临床表现基本相似，但在生化特征上则有所不同。Ⅱa型放置后血浆外观完全澄清；胆固醇含量增高，甘油三酯合量正常，胆固醇/甘油三酯比值大于1.5；Ⅱa型极低密度脂蛋白含量则正常。Ⅱb型放置后血浆外观多数澄清，但也有少数轻度混浊；胆固醇和甘油三酯同时增高，胆固醇/甘油三酯比值不定；Ⅱb型尚伴有极低密度脂蛋白含量增高。

（3）Ⅲ型高脂血症：①血浆中出现异常的脂蛋白，放置血浆通常混浊，且常有一模糊的“奶油”层。②血浆脂蛋白电泳谱上出现“阔β”区带，血浆经超离心法分离出密度小于1.006的β脂蛋白，因此，称本型为“阔β脂蛋白血症”。③血清中胆固醇及甘油三酯浓度均增高，胆固醇/甘油三酯比值大于1。④有学者认为此型患者血浆前β脂蛋白转化为β脂蛋白的过程不完全。

（4）Ⅳ型高脂血症：①血浆微混，但静置后外观无乳糜微粒顶层，即无上浮的乳酪样层。②甘油三酯明显增高，而胆固醇多数正常或轻度增高，胆固醇/甘油三酯比值不定。③血清中前β脂蛋白（VLDL）含量增高，因此，本型又称“高前β脂蛋白血症”。④原发性原因：前β脂蛋白降解减慢；前β脂蛋白合成增多。主要为前者。⑤在进食多量糖类食物后可使前β脂蛋白异常升高，故又称为“糖诱发”的高脂血症。⑥糖耐量往往异常。

（5）Ⅴ型高脂血症：①本型称混合型高脂血症，亦即高前β脂蛋白血症伴高乳糜微粒血症。②空腹时血清出现乳糜微粒，且前β脂蛋白含量增高。③血浆混浊，放置（或静置过夜）后出现上浮的乳酪样层，下部仍混浊，即血浆上层呈“奶油”样，下层混浊。④血浆甘油三酯明显增高，胆固醇增高，胆固醇/甘油三酯比值大于0.15而小于0.6。⑤脂蛋白脂酶活性近乎正常，故与Ⅰ型高脂血症有别。