第6章 认识高脂血症(6)
为避免血脂检查中的饮食干扰影响，常需测定空腹血清的总胆固醇、甘油三酯和高密度脂蛋白胆固醇水平。因此，对于患者来说，血脂检查前后应注意以下几点：①在抽血前的最后一餐中，忌食高脂肪食物和饮酒，空腹12小时，抽取前臂静脉血作血脂项目检查。②如果总胆固醇、甘油三酯高于正常水平，高密度脂蛋白胆固醇低于0.90mmol/L，则可认为高脂血症。③为了进一步了解血脂生物节律的差异，应在1～8周内复查，结果仍属异常，即可确诊为高脂血症。④吸烟、肥胖症、糖尿病、肾病综合征、甲状腺功能减退和遗传因素等都有可能是引起高脂血症的原因。所以，在发现自己血脂水平升高之后，应做进一步的检查和治疗。
目前，国内一般以成年人空腹血清总胆固醇超过5.72mmol/L、甘油三酯超过1.70mmol/L，诊断为高脂血症。将总胆固醇在5.2～5.7mmol/L者称为边缘性升高。
30.血脂检查要注意什么？
因为血脂水平易受许多因素的影响，所以到医院检查血脂时务必注意以下几点：
（1）应于空腹12小时以后晨间静脉抽血。非空腹标本可使血脂含量增高。因为一个人餐后几小时内，其血清脂质和脂蛋白的成分和含量发生了某些变化。如果进食脂类食物，则血液可出现乳糜微粒，同时甘油三酯含量也可显著增高。这是一种正常的生理现象，是由于血液中脂蛋白脂酶还来不及对脂类彻底水解的缘故。此时抽取的血液相当混浊，测定血清甘油三酯浓度可为空腹时的数倍乃至数十倍，此种现象可持续6～8小时。除乳糜微粒和甘油三酯含量增高外，其他脂质和脂蛋白成分也有变化，一直到12小时以后才慢慢地恢复到原来空腹时的基础水平。虽然进食糖类食物，如米饭、馒头、糕点等，也可引起脂质和脂蛋白含量的变化，但是变化的程度不像脂肪那么明显。所以要使血脂检查比较准确，一定要做到抽血检查时保持空腹12小时以上。
（2）采血前应维持原来规则的饮食至少2周，并保持体重恒定。若抽血前大鱼大肉地吃喝或有意素食3天，则所测得的结果并不代表平时的基础水平。
（3）应在生理和病理比较稳定的情况下抽血，4～6周内应无急性病发作。急性感染、发热、急性心肌梗死、妇女月经期和妊娠期、应激状态、创伤以及服用某些药物等，均可影响血清脂质和脂蛋白含量，应尽量避免在有上述情况时检查血脂。
31.发现黄色瘤有什么意义？
眼睑黄色瘤是在眼睑上长出的一种黄色小皮疹，它经常发生在较肥胖的中年妇女的眼睑部。初期皮疹如米粒大，仅稍稍高出皮肤表面，与正常皮肤截然分开，边界不规则，很像有一点黄油紧贴于眼睑上，但却不易刮洗掉。在后期它们继续发展，可布满整个眼睑。眼睑黄色瘤的产生不论是由于遗传还是继发，均可导致血脂代谢的紊乱，进而使局部胆固醇沉积。沉积的胆固醇当被细胞吞噬后，即可产生各种各样的片状黄色皮疹。一旦发现眼睑黄色瘤，应视为高脂血症的一个可疑的信号。血脂增高，特别是血胆固醇增高，既是动脉硬化性心、脑血管病的主要因素之一，又与缺血性心脏病的发病率有明显关系。根据黄色瘤的形态、发生部位，一般可分为下列6种：
（1）肌腱黄色瘤：是一种特殊类型的结节状黄色瘤，发生在肌腱部位，常见于跟腱、手或足背伸侧肌腱、膝部股直肌和肩三角肌肌腱等处，为圆或卵圆形质硬皮下结节，与皮肤粘连，边界清楚。这种黄色瘤常是家族性高胆固醇血症的较为特征性的表现。
（2）掌皱纹黄色瘤：是一种发生在手掌部的线条状扁平黄色瘤，呈橘黄色轻度凸起，分布于手掌及手指间皱褶处。此种黄色瘤对诊断家族性异常β脂蛋白血症有一定的价值。
（3）结节性黄色瘤：发展缓慢，好发于身体的伸侧，如肘、膝、指节伸侧以及臂、臀、踝等部位，为圆形状结节，其大小不一，边界清楚。早期质地较柔软，后期由于损害纤维化，质地变硬。此种黄色瘤主要见于家族性异常β脂蛋白血症或家族性高胆固醇血症。
（4）结节疹性黄色瘤：好发于肘部四肢伸侧和臀部，皮损常在短期内成批出现，呈结节状，有融合趋势，疹状黄色瘤常包绕着结节状黄色瘤。瘤的皮肤呈橘黄色，常伴有炎性基底。这种黄色瘤主要见于家族性异常β脂蛋白血症。
（5）疹性黄色瘤：表现为针头或火柴头大小丘疹，橘黄或棕黄色伴有炎性基底。有时口腔黏膜也可受累。主要见于高甘油三酯血症。
（6）扁平黄色瘤：见于眼睑周围，又有睑黄色瘤之称，是较为常见的一种黄色瘤。表现为眼睑周围处发生橘黄色略高出皮面的扁平丘疹状或片状瘤，边界清楚，质地柔软。泛发的可波及面、颈、躯干和肢体，为扁平淡黄色或棕黄色丘疹，几毫米至数厘米大小，边界清楚，表面平滑。此种黄色瘤常见于各种高脂血症，但也可见于血脂正常者。
上述不同形态的黄色瘤可见于不同类型的高脂血症，而在同一类型的高脂血症者又可出现多种形态的黄色瘤。经有效的降脂治疗，多数黄色瘤可逐渐消退。由于高脂血症时黄色瘤的发生率并不十分高，动脉粥样硬化的发生和发展则需要相当长的时间，所以多数高脂血症患者并无黄色瘤发现。
32.如何从眼睛中寻找高脂血症？
在有些上了年纪的人的黑眼珠周围，可以用肉眼发现一条灰白色的带状圆圈，人们称之为老年环（又称角膜弓）。据调查，60岁以上的人，有70%～80%有老年环，而70岁以上的人几乎都有老年环，只不过程度不同罢了——有些人是完整的环形老年环，有些人则是弧形半环。最典型的老年环与眼角膜之间有一透明区域（宽度不超过1毫米），其周围界限清晰，距角膜中央愈近愈暗淡。老年环的发生及其严重程度与动脉硬化或高胆固醇血症有着密切的联系。患高血压病及动脉粥样硬化的人，出现老年环的时间相对就早，有的人即使只有40来岁也可以看到角膜的上下缘开始出现弧形环。研究表明，出现角膜弓的病人患心脏病的可能性较大，故应及时检测血胆固醇，采取预防措施。
33.高脂血症患者的血液流变学有何变化？
血液流变学是一门新兴的边缘交叉学科，是专门研究血液及其组分流动和变形的科学。近年来，血液流变学取得了突飞猛进的发展。在基础医学和临床医学中越来越显示出它的重要意义，在心脑血管疾病的诊断方面有着不可忽视的地位。
血液是一种由电解质、蛋白质以及脂质等高分子化合物组成的复杂液体，其中又悬浮着大量的红细胞。其流变性是通过黏度来反映和量度的。血液黏度的特点是与切变应力或切变速度的变化有关。高脂血症既可以改变血液浓稠度，又能影响红细胞、血小板乃至多相细胞聚集，更可以（而且是主要的）影响血液黏度，从而引起血液流变学改变。研究显示，胆固醇、甘油三酯与血浆黏度、血清黏度均呈正比关系。
红细胞变形性是血液流变学研究的一项重要内容。决定红细胞变形性的内部因素主要有3个：即红细胞膜的流变性、红细胞的几何形状以及红细胞内液的黏度。其中红细胞膜的流变性又居重要地位。红细胞膜主要由蛋白质约占50%，脂类（主要有磷脂、胆固醇和糖脂）约占42%，其余8%为糖类。影响红细胞膜流变性的因素较多，包括：①磷脂烃链的不饱和度和链长：烃链不饱和双键的存在会降低磷脂分子间排列的有序性，从而增加其流动性。含双键越多，烃链不饱和度愈大，则膜脂流动性就愈大；反之，链长度增大，则膜脂流动性减小。②卵磷脂与鞘磷脂的克分子比：由于天然卵磷脂的不饱和度大，而鞘磷脂的不饱和度小，所以两者比例愈大，膜脂流动性愈大。③胆固醇与磷脂的比例：在相变温度以上，胆固醇含量增加，具有增加膜脂有序性、降低膜脂流动性的作用。故此比例愈大，膜脂流动性愈小。④脂质与蛋白质的比例：含蛋白质多的细胞膜由于蛋白与脂质的相互作用，可以使膜脂流动性减小。⑤其他因素：如膜中三磷腺苷的含量、钙镁离子的比例以及pH值等都会不同程度地影响膜脂的流动性。
高脂血症患者红细胞电泳率减慢，其原因与血浆胆固醇升高有关。患者红细胞电泳率变慢与血浆成分的异常有关，也就是与其中促使红细胞电泳率变慢的物质有关。血脂则是其中之一，但并非唯一因素。高脂血症患者红细胞电泳率变慢的同时，还伴有血清电导率的下降和血清黏度的升高。
（1）红细胞膜微黏度增高。红细胞膜的微黏度和流动性是用于反映红细胞膜液态特性的两个物理量，黏度越大则流动性越小。红细胞膜是由具有液态特性的脂质双层膜及其内表面的膜骨架构成的。膜的流动性受若干因素影响，当脂质双层膜含有高浓度胆固醇时，膜流动性降低，微黏度升高，对红细胞变形性、膜氧扩散、膜上酶系统等有关功能有很大影响。红细胞膜更新主要依靠与血浆脂质交换，因而受血脂成分影响最大。血浆低密度脂蛋白可将游离胆固醇带入到红细胞膜中，使膜流动性降低时，微黏度增高，会影响氧的弥散，降低红细胞变形性。在Ⅱa型高脂血症及动脉硬化、肾病综合征等伴有高脂血症的病人，常因此而易造成组织缺氧。
（2）红细胞变形能力降低。高脂血症使红细胞膜中胆固醇含量增高，膜面积增加，使红细胞形态发生改变。在电镜下观察红细胞变成棘状或刺状，这使红细胞变形能力下降。另外红细胞膜脂增高，膜流动性下降，也使红细胞变形能力减退。
（3）微循环障碍。高脂血症，尤其是动脉粥样硬化如冠心病、脑血管病人常有微循环障碍，主要表现为由于红细胞变形能力下降，通过微血管受影响，出现微循环淤血，血流变慢，流量减少，红细胞在微血管内淤积等表现。另外，由于红细胞膜脂增加，使氧的输送能力受影响，也加重微循环障碍及组织缺氧。
（4）血液黏度增高。高脂血症增加血浆黏度，主要使血浆黏度轻度增高。同时，高脂血症使红细胞变形能力下降，红细胞出现棘刺表面，促使血液黏度增高。
（5）血栓形成增加。当血脂增高使红细胞变形能力下降时，容易发生血栓，尤其在动脉粥样硬化时，在狭窄处容易发生。其机制为红细胞的变形性影响血液流动状态，当红细胞变形性良好时，能吸收湍流的动能，抑制湍流的发展。但变形能力降低的红细胞对湍流的抑制作用减少，而湍流对促使动脉粥样硬化与血栓形成有密切关系。因此，高脂血症时降低血脂，改善红细胞变形能力，对动脉粥样硬化的防治与防止血栓形成将有重要意义。
（6）增强血小板聚集。高脂血症时血脂通过对血小板膜脂的影响，使血小板活化增强，发生聚集反应。因此，控制高脂血症对防止血小板聚集、预防动脉硬化与血栓形成有重要意义。
高脂血症可以引起血液流变学异常，血液流变学异常又可以作为高脂血症的一个中间环节或促进因子，加重和促进高脂血症所致的病理改变和临床症状。肝脏是脂类代谢的主要器官，血液流变学异常可以影响脾脏的微循环灌注而波及其代谢功能，从而加重高脂血症。可见，高脂血症与血液流变学异常之间，可互为因果，形成恶性循环。
34.肥胖症与高脂血症有何关系？
肥胖患者的机体组织对游离脂肪酸的动员和利用减少，血中的游离脂肪酸积聚，血脂容量增高。肥胖患者空腹及餐后血浆胰岛素浓度常增高，约比正常人高1倍，而胰岛素有促进脂肪合成、抑制脂肪分解的作用，故肥胖者常出现高脂血症，血中甘油三酯水平升高。如肥胖者进食过多的碳水化合物，则血浆甘油三酯水平增高更为明显。此外，肥胖者餐后血浆乳糜微粒澄清时间延长，血中胆固醇也可升高。甘油三酯和胆固醇升高与肥胖程度成正比，形成的高脂血症易诱发动脉粥样硬化、冠心病、胆石症和痛风等疾病。
35.高血压病和高脂血症有何关系？
高血压病的发生和发展与高脂血症密切相关。许多高血压患者伴有脂质代谢紊乱，血中胆固醇和甘油三酯的含量较正常人显著增高，而高密度脂蛋白、胆固醇含量则较低。另一方面，许多高脂血症也常合并高血压，两者呈因果关系，但何为因何为果，目前尚不十分清楚。
高血压病和高脂血症同属冠心病的重要危险因素，两者并存时，冠心病的发病率远较一项者高，因此，两项并存时更应积极治疗。
那么，高血压病和高脂血症并存时怎么办呢？
（1）要加强生活和饮食管理，控制热量摄入，适当增加活动量。进食热量过多，多余的热量就以脂肪的形式储存在体内，使血脂和血压升高，所以，应以限制脂肪为主，主食每天200～250克，不吃甜食，可适当吃鱼，豆制品、禽类、蔬菜等，但每餐不可过多，不可暴食，晚餐要少吃。多吃富含钙、钾的食物，如香蕉、紫菜、海带、土豆、豆制品及菇类等，以促进体内钠盐的排泄，调整细胞内钠与钙的比值，降低血管的紧张性，维护动脉血管正常的舒缩反应，保护心脏。适度运动，能有效地增加内源性热原质，增加身体热度，加速体内脂肪、糖和蛋白质的分解，有利于冲刷血管壁上的沉积物，又可使血脂分解加速，从而防止高血压病、高脂血症，延缓各脏器的衰老，所以，应坚持锻炼，但老年人应以散步、慢跑、打太极拳为主，不宜剧烈运动。