第三章 普通外科疾病

第一节 颈部疾病

一、甲状腺功能亢进

1．解剖生理概要

（1）甲状腺位于颈前部，分为左右两个侧叶，中间以峡部相连。

（2）甲状腺有两层被膜，甲状腺固有被膜，紧贴腺体；甲状腺外层被膜，比内层被膜厚韧，易于剥离。在内外层被膜之间，在甲状腺的背面有左右各两个，呈上下排列的甲状旁腺。

（3）甲状腺的血液供应。动脉主要来自甲状腺上、下动脉，甲状腺上动脉起自颈外动脉，甲状腺下动脉起自甲状颈干。甲状腺共有3条静脉，甲状腺上、中静脉汇入颈内静脉，甲状腺下静脉汇入无名静脉（图3-1）。

（4）神经。一条是喉上神经，来自于迷走神经，与甲状腺上动脉伴行，在甲状腺的上极分为内支和外支，内支为感觉支，分布在喉黏膜上；外支为运动支，支配环甲肌，使声带紧张。另一条为喉返神经，也来自于迷走神经，沿气管食管的间沟上行，多在甲状腺下极，甲状腺下动脉分支间穿过，位于甲状腺的后内侧，支配声带的运动（图3-2）。

2．病因

甲状腺功能亢进简称甲亢，分为原发性甲亢、继发性甲亢和高功能腺瘤三类。

（1）原发性甲亢又称Graves病，常见于年轻人，在甲状腺肿大的同时出现甲亢症状；其病因目前尚不清楚，一般认为是一种自体免疫性疾病，其淋巴细胞能产生多种IgG，与甲状腺滤泡上的促甲状腺激素受体结合，导致甲状腺分泌大量甲状腺激素；表现为高代谢症候群，病理上表现为弥漫性肿大，两侧对称，常伴有突眼征。

（2）继发性甲亢较少见，常见于40岁以上，病因不清，一般先有结节性甲状腺肿多年，以后再逐渐出现甲亢症状；病理上表现为局部腺体不对称肿大，在一叶或两叶可触及一个以上的结节，大小不等，软硬不一，可有钙化，无眼球突出，容易发生心肌损害。

（3）高功能腺瘤是腺体内呈单个、不受脑垂体控制、具有较高的内分泌功能的腺瘤，结节周围的甲状腺组织呈萎缩改变，病人无眼突征。

3．临床表现

1）症状及体征

（1）甲状腺肿大。原发性甲亢甲状腺肿大最常见，多为弥漫性肿大，两侧对称；继发性甲亢较突出的结节，周围组织明显萎缩。此外，在甲状腺上还可触及震颤，闻及杂音，尤其在甲状腺上动脉进入上极处更为明显。有少数病人无明显的甲状腺肿大，尚有极少数者甲状腺肿大位于胸骨后纵隔内，用放射性核素或X射线检查方可查明。

（2）高代谢症候群。①神经系统。病人性情急躁易怒，容易激动，多语，失眠多梦，怕热多汗，双手常有细而速的颤动。②消化系统。食欲亢进体重反而减轻（基础代谢率增高的结果），大便次数增多甚至腹泻（肠蠕动增加）。③心血管系统症状，表现为心悸，脉快（休息时每分钟可达100次以上），脉压增大（主要为收缩压升高。）其中脉率增快和脉压升高尤为重要，常作为判断病情严重程度和治疗效果的重要标志。此外，病程长，伴有左心肥大时可有收缩期杂音，严重者可有心律失常、心力衰竭。继发性甲亢易发生心肌损害。归纳起来即为典型的“三多一少”表现，即多饮多食、易饥，多汗，多便（粪、尿），消瘦（少）。

（3）眼征。原发性甲亢患者为双侧眼球突出、眼裂增宽、瞳孔散大。个别突眼严重者，上下眼睑不能闭合，难以盖住角膜。还有不常见的眼征有：凝视时瞬目减少，眼向下看时上眼睑不随眼球下闭，双眼球内聚合不良等。伴有眼球突出的原发性甲亢又称“突眼性甲状腺肿”。继发性甲亢无突眼征。

（4）生殖系统。表现为停经、阳痿（内分泌紊乱），个别还伴有周期性肌麻痹（钾代谢障碍）和局部性胫前黏液水肿。

2）辅助检查

（1）基础代谢率测定。临床常用简单公式计算：基础代谢率=（脉率+脉压）-111，基础代谢率+10%为正常，20%～30%为轻度甲亢，30%～60%为中度甲亢，60%以上为重度。但测定需在清晨空腹静卧下反复进行。

（2）甲状腺摄I率测定。正常甲状腺组织24h摄I率为人体总量的30%～40%，如果2h内甲状腺摄I率超过人体总量的25%,24内超过50%，且提前出现摄I高峰，都说明有甲亢。

（3）血清中T3T4TSH含量测定。有确诊价值。甲亢时T3上升较快可高于正常4倍左右，而T4上升缓慢，仅为正常2.5倍，故T3测定对甲亢诊断价值较高。在诊断有困难时，可进行促甲状腺激素释放激素（TRH）兴奋试验，如为阴性，即静脉注射TRH后，促甲状腺激素（FSH）不增高，则更有诊断意义。

4．治疗原则

甲亢的治疗有抗甲状腺药物治疗、放射性I治疗和外科手术治疗。

1）抗甲状腺药物治疗

抗甲状腺药物治疗主要用于：病情轻、甲状腺较小者；青少年患者；合并有严重脏器功能损害而不宜手术者；也可作为甲状腺手术治疗的术前准备。

2）放射性131I治疗

放射性131I治疗主要用于：轻度甲亢；对抗甲状腺药物过敏或因其副作用而不能再继续服药者；或有严重的内脏功能受损而不宜手术；手术后复发；药物治疗无效而又不愿手术者。

3）甲状腺大部切除术

甲状腺大部切除术是治疗甲亢的经典术式。甲亢治愈率90%～95%，手术死亡率低于1%，复发率5%。

（1）手术治疗的适应证：中度以上的原发性甲亢，经药物或131I治疗后复发者；继发性甲亢；高功能腺瘤；甲状腺较大，有压迫症状者；疑有恶变者；妊娠6个月以内，并有上述指征之一者。

（2）手术禁忌证：轻度甲亢；青少年患者；老年人或有严重器质性疾病不能耐受手术者。

二、甲状腺肿瘤

1．病理类型

甲状腺肿瘤分良性和恶性两类。最常见的良性肿瘤是甲状腺腺瘤，按其形态学可分为滤泡状和乳头状囊性腺瘤两种。滤泡状腺瘤多见，好发于40岁以下的妇女。最常见的甲状腺恶性肿瘤是甲状腺癌，其病理类型有乳头状腺癌、滤泡状腺瘤、未分化癌和髓样癌。

2．临床表现

1）症状和体征

（1）甲状腺腺瘤。大部分病人无任何症状，常在体验或无意中发现颈部有一圆形或椭圆形肿块，质地较软，表面光滑，无压痛，随吞咽上下移动。腺瘤生长较慢。乳头状囊性腺瘤因囊壁血管破裂而致囊内出血时，可在短期内迅速增大，局部出现肿痛。

（2）甲状腺癌。早期无明显症状，仅在甲状腺组织内有单一肿块，质地较硬且固定，表面不光滑，肿块逐渐增大，腺体在吞咽时上下移动性小。晚期压迫喉返神经、气管或食管，可引起声嘶、呼吸困难或吞咽困难。如颈交感神经节受累，还可出现Horner综合征，表现为病侧瞳孔缩小、上眼睑下垂、眼球内陷、同侧头面部无汗等。可有颈局部淋巴结肿大，远处转移时多见于颅骨、椎骨、胸骨、盆骨等扁骨和肺。有些病人局部甲状腺肿不明显，而以颈、肺及骨骼的转移癌为突出症状。髓样癌可产生5-羟色胺和降钙素，出现腹泻、心悸、颜面潮红和血钙降低等症状。

2）辅助检查

（1）B超了解包块性质，区别囊肿性或实体性结节。

（2）放射性I或99mTc扫描。

（3）穿刺细胞学检查，用细针以不同方向直接穿刺结节抽吸，涂片。有10%～15%的假阴性率。

（4）病理切片检查，包括术中快速冷冻切片和术后石蜡切片，是甲状腺肿瘤的确诊依据。术中快切有80%的阳性率，但仍然有假阴性。

3．治疗原则

（1）甲状腺腺瘤可有部分恶变，应该及早手术治疗。

（2）甲状腺癌首选手术治疗，其他如内分泌治疗、放射性I治疗、外部放射治疗、化学治疗和中医治疗等，均属于手术后的辅助治疗。甲状腺腺瘤的手术方法一般采取患侧腺体大部切除或全部切除，高功能腺瘤如伴有甲亢者，可按甲亢处理原则处理，术中常规冷冻切片检查，如有恶变时按甲状腺癌处理。

（3）术后常规辅助性治疗。乳头状腺癌和滤泡状腺癌，术后服用甲状腺干制剂。滤泡状腺癌可有远处转移，131I对原发癌、局部复发癌和远处转移癌均有作用。未分化癌的术后常规放射治疗和化学治疗。

（4）切口疼痛。手术创伤所致。