第二节 乳腺疾病

乳腺疾病是妇女常见病。乳腺癌的发病率占妇女恶性肿瘤的第二位。

一、解剖生理概要

成年妇女乳腺是两个半球形的性征器官，位于胸大肌浅面，约在第2和第6肋骨水平的浅筋膜浅、深层之间。外上方形成乳腺腋尾部伸向腋窝。乳头位于乳腺的中心，周围的色素沉着区称为乳晕。乳腺有15～20个腺叶，每一腺叶分成很多腺小叶，腺小叶由小乳管和腺泡组成，是乳腺的基本单位。每一腺叶有其单独的导管（乳管），腺叶和乳管均以乳头为中心呈放射状排列。小乳管汇至乳管，乳管开口于乳头，乳管靠近开口的1/3段略为膨大，是乳管内乳头状瘤的好发部位。腺叶、小叶和腺泡间有结缔组织间隔，腺叶间还有与皮肤垂直的纤维束，上连浅筋膜浅层，下连浅筋膜深层，称Cooper韧带。乳腺是许多内分泌腺的靶器官，其生理活动受垂体前叶、卵巢及肾上腺皮质等激素影响。妊娠及哺乳时乳腺明显增生，腺管延长，腺泡分泌乳汁。哺乳期后，乳腺又处于相对静止状态。平时，育龄期妇女在月经周期的不同阶段，乳腺的生理状态在各激素影响下，呈周期性变化。绝经后腺体渐萎缩，为脂肪组织所代替。乳腺的淋巴网甚为丰富，其淋巴液输出有四个途径（图3-3）:①乳腺大部分淋巴液经胸大肌外侧缘淋巴管流至腋窝淋巴结，再流向锁骨下淋巴结。部分乳腺上部淋巴液可流向胸大、小肌间淋巴结，直接到达锁骨下淋巴结。通过锁骨下淋巴结后，淋巴液继续流向锁骨上淋巴结。②部分乳腺内侧的淋巴液通过肋间淋巴管流向胸骨旁淋巴结（在第1,2,3肋间比较恒定存在，沿胸廓内血管分布）。③两侧乳腺间皮下有交通淋巴管，一侧乳腺的淋巴液可流向另一侧。④乳腺深部淋巴网可沿腹直肌鞘和肝镰状韧带通向肝。

二、急性乳腺炎

急性乳腺炎多为乳腺的急性化脓性感染，多见于初产妇，产后3～4周容易发生。

1．病因

产妇生产后全身抗感染能力下降，造成乳腺急性发炎，主要有以下原因。

（1）细菌入侵致病细菌以金黄色葡萄球菌为主，其次为链球菌。

（2）乳汁淤积。淤积的原因有：乳头发育不良（过小或内陷）妨碍哺乳；乳汁过多或婴儿吸乳少，以致乳汁不能完全排空或乳管不通畅而影响乳汁排出。

2．临床表现

（1）乳房疼痛，患乳肿胀变硬，严重时波动性或触痛明显，皮肤发红。

（2）常伴有寒战高热、患侧淋巴结肿大，白细胞计数增高，短期内出现波动感。若不及时处理，数天内感染灶中心将迅速坏死，形成脓肿。

3．诊断检查

（1）血常规检查。

（2）超声波检查，可显示脓腔的大小和部位。

（3）脓腔穿刺，深部脓肿形成可穿刺确诊。

4．治疗原则

急性乳房炎的治疗主要采取以下措施：①应用抗生素控制局部炎症，预防全身感染及减轻全身中毒症状；②改善乳汁淤积，采用抽吸方法促进乳汁经乳头排出，对于严重感染者可口服己烯雌酚；③乳房炎症早期热敷，脓肿形成后及时切开引流。

三、乳腺癌

乳癌是女性最常见的恶性肿瘤之一，且呈上升趋势，占全身恶性肿瘤的7%～10%。

1．病因

乳腺是多种内分泌激素的靶器官，如雌激素、孕激素及泌乳素等，其中雌酮及雌二醇对乳腺癌的发病有直接关系。45～50岁妇女发病率较高，绝经后发病较多见。营养过剩、肥胖、脂肪饮食，可加强或延长雌激素对乳腺上皮细胞的刺激，从而增加发病机会。有人认为乳的发病也与乳癌家庭史有关，尤其是生母或同胞姐妹患有乳癌的比较常见。

2．病理

（1）根据组织类型，乳癌分为：①硬癌，癌细胞少，纤维组织丰富，肿块较小，质硬，恶性程度高，转移早。②髓样癌，少见，癌细胞甚多，纤维间质少，肿块较大，质较软，易成溃疡，高度恶性。③腺癌，较少见，起源于腺泡或小乳管，肿块常偏大，中度恶性，转移较晚。④导管癌，不常见，来自中、小乳管，恶性程度低，转移晚。⑤乳头湿疹样癌等，均不常见，属浸性特殊癌，分化程度高，预后较好。

（2）乳癌的扩散及转移途径有：①直接浸润；②淋巴转移，癌肿向腋窝淋巴结、胸骨旁淋巴结转移至锁骨上下淋巴结；③血行转移，晚期可随血流转移到肺、肝、肾等部位。

3．临床表现

（1）早期表现。患侧乳房出现无痛、单发的小肿块，常是患者无意中发现到医院就诊的主要症状，肿块质硬，表面不光滑，与周围组织分界不很清楚，肿块不宜被推动，肿瘤逐渐增大，乳房局部隆起。可以产生酒窝征，癌块继续增大，皮下淋巴管被癌细胞堵塞，引起淋巴回流障碍，可出现“橘皮样”改变。

（2）乳腺癌晚期表现。癌块可侵入胸肋膜、胸肌，固定于胸壁而不宜被推动，癌细胞侵入大片皮肤出现多个小结节，彼此融合皮肤溃破而形成溃疡，可出血，有恶臭味。

4．治疗原则

手术是治疗乳癌的主要手段。当前采用的治疗原则是尽早施行手术，并辅以化学抗癌药物、放疗、激素、免疫疗法以及生物治疗等综合措施。