第一章 四肢骨折总论

第一节 四肢骨与关节损伤解剖

四肢骨折除骨骼外，还有皮肤、肌肉肌腱、韧带、神经、血管等组织，都可能会发生损伤，因此，症状体征、并发症、结果与预后均有所不同。熟悉损伤部位的解剖有助于对损伤的正确诊断，了解病情变化及并发症的情况，以提出准确的治疗方案。比如股骨颈骨折，囊内型与囊外型的骨折愈合及预后相差甚远。胫骨中下段骨折为什么愈合慢？股骨颈头下型移位骨折（Carden Ⅳ型）为什么易发生股骨头缺血性坏死？这些答案均与解剖有关。故解剖知识是理论基础，掌握了损伤部位解剖，便能分析损伤的全面状况，骨折对周围组织的影响以及周围组织对骨的影响。

骨折对周围组织的影响，实质就是指骨折所引起的并发症。比如皮肤破损，可能直接暴力引起，但也可能是骨折端自内向外将皮肤穿破。直接暴力所致皮肤破损，损伤程度与暴力有关，伤情不致太大变化。而骨折端自内向外穿破的皮肤伤，即使早期创口较小，也要严密观察，由于损伤早期，组织继续渗血，内在压力增高，影响血运，挫灭的皮肤可能会发生坏死，故应提高警惕。另外，骨折损伤合并有神经损伤常有发生，如上肢骨折会并发臂丛神经损伤，肱骨外科颈骨折引起腋神经损伤，肱骨干中下1/3骨折引起的桡神经损伤，肱骨内上髁骨折引起的尺神经损伤，桡骨下端骨折引起的正中神经损伤，髋臼骨折及髋脱位引起的坐骨神经损伤，腓骨小头骨折引起的腓总神经损伤等不胜枚举。除神经直接损伤外，有时由于出血肿胀，局部内压增高而继发引起的损伤更应重视，往往会造成严重后果，致残，甚至裁肢。同样，对血管的损伤也不要忽视。动脉损伤有三种情况：动脉受压、动脉挫伤及动脉断裂。动脉断裂大出血，均很重视积极抢救，但对动脉受压及挫伤往往重视不够，以致造成严重后果。动脉受压常见于小腿闭合性骨折，由于小腿筋膜间隙内渗血肿胀，静脉血流障碍，筋膜间室内压力增高，动脉受压，痉挛而缺血，甚至发生血栓，致肢体坏死或引起全身性挤压综合征（肾衰）危及生命。动脉挫伤常见于膝部损伤引起腘动脉挫伤，开始因为没有外出血也常忽视，当发生动脉血栓后又未及时发现及时处理，最后造成肢体坏死，这些惨痛的教训常有发生，应予警惕。

周围组织对骨折的影响，特别是肌肉的影响最明显，一个股骨下端骨折，由于腓肠肌的牵拉致使骨折远断端向后倾移位，桡骨干骨折。如果骨折线在旋前圆肌附着点之上则远断端向旋前移位，在某种情况下，肌肉的收缩反而对复位有利，如股骨干骨折，在牵引条件下，肌肉的收缩相当于“软组织夹板”对维持骨折复位是关键的。故肌肉使骨折移位的作用是主要的，而其对骨折的维持复位则是次要的，有条件的。

由此可知，熟悉解剖知识，对诊断、治疗及预后判断甚为重要。