第二节 损伤后的生理病理反应

人体的任何一部分当受到创伤后能引起全身性反应己为人们所知，中医伤科学中早有“肢体伤于外，则气血伤于内，营卫有所不贯，肺腑由之不和，……”的记载。但到目前为止，对这方面的有关问题还未能彻底了解，因为创伤后引起的全身性反应可涉及身体各个系统，如心血管、呼吸、神经、内分泌、凝血过程、代谢过程等。这些变化甚为复杂且彼此相关。了解这些问题，对于严重创伤的正确处理甚为重要。

一般说，创伤后的全身反应可分为生理性反应及病理性变化两种。前者在伤后肯定要发生，而且这种生理性反应对身体是有益的，因此它是机体代偿性的自身防御措施，在此时期，如能给以适当处理便能很快恢复正常。而后者则不然，伤后有可能发生，程度也有区别，这与损伤的严重程度、性质、部位以及发生时的环境有直接关系。严重损伤引起的反应较为强烈，且持续时间长，病理变化严重者甚至可导致死亡，因此，对病理性反应一定要采取积极治疗措施以减少或阻止其发生。但困难的是两者的界线有时难以划分，创伤开始是生理性反应，后来转化为病理性改变，甚至发展成为不可逆反应，这种变化及表现往往遵循由量变到质变的辨证法则。反应在生理限度内是有益的，可视为身体为了保持体内环境稳定而采取的防御措施，起到减轻创伤及失血所致后果的作用。但当这种反应超出生理范围时，便可发生严重后果，这时可认为是身体防御机制的崩溃。比如创伤失血，血容量减少，开始时机体可发生选择性小动脉收缩，这就是机体的防御措施，因为小动脉收缩，可以防止或推迟血压下降，起到重新分布心排血量，维持冠状动脉及脑组织血液供应的作用。为了达到这个目的，肾脏、肝脏、肺脏、皮肤及肌肉的血运大大减少，在一定的时间内可能起到一些有益的作用，但不可否定，随着组织缺血时间的延长，不可避免地发生毛细血管内的压力减低，从而影响了组织间的血液灌注，结果经动脉输送到组织内的氧减少，组织与血液之间的液体及代谢产物的交换即发生障碍。由此可见，血管收缩的作用具有利弊两重性，对其他组织亦然。

皮肤及肌肉的血管收缩虽然可减少出血及防止体内热量丢失，但同时减弱了皮肤体温调节的能力，使体内温度上升，因此又加速了代谢过程，体内代谢产物更加积蓄。

肾脏由于供血不足，肾血管痉挛，引起过多的肾上腺素分泌，则交感神经过分活跃，临床表现有皮肤苍白，心动过速及出汗等症状，消化液分泌减少，创伤病员早期进食又受到影响，储存于肝脏和肌肉中的糖原很快被消耗，血糖急剧上升以及胃蠕动减少，这些反应虽然有些对身体是有益的。但是长时间的肾血管痉挛会导致肾小管的严重退行性变，甚至坏死，必然影响肾单元的功能，造成水与电解质的调节紊乱，引起水与钠的潴留及钾的丢失（与创伤后抗利尿激素及醛固酮分泌的增加有关），甚至发生肾功能衰竭。

创伤伤员体内蛋白质破坏分解加速，可认为是一种为了提供组织修复所需的氨基酸及组织间隙的水分所必要的反应。但是，这种反应如持续存在，肾功能就会发生障碍，氮的排泄受到影响，便可发生氮血症。

失血后心排血量的减少及全身血液再分布也会影响到肺循环，肺的血流灌注减少，造成肺泡呼吸死腔增加，可导致二氧化碳的聚积。

创伤出血，虽然在出血后血液会稀释以恢复血容量，血液稀释可认为是机体的防御措施，但血液稀释后又会减少周围血液中血色素的浓度，因之更削弱了血液的携氧能力。

创伤后早期凝血机制的激活可视为针对伤后出血采取的紧急防御措施，与肾上腺素的收缩血管作用一同起到促进局部止血的作用，同时激活的溶纤维蛋白机制也具有保护作用，可以防止血栓形成。创伤后早期在多数病例中肺内出现的微血栓，但以后逐渐减少，这就是凝血与溶纤过程的平衡变化。到严重创伤后期出现的肺内多数微血栓，则可视为这种关系平衡失调的表现。

总括以上，损伤后的反应可归纳以下几方面。

一、神经系统

通过交感神经的作用，肾上腺髓质分泌肾上腺素增加。肾上腺素又作用于脑下垂体前叶产生促肾上腺皮肤激素。

二、内分泌系统

是通过下视丘的作用：①脑下垂体前叶产生的促肾上腺皮质激素，使肾上腺皮质素增加，包括内羟皮质素，糖类皮质素，矿物质皮质素，醛固酮等。②脑下垂体刺激性腺，甲状腺与胰岛。③脑下垂体后叶兴奋又产生抗利尿素。

由于各种内分泌素的作用，可引起一系列的新陈代谢的变化。

（一）氮负平衡。创伤病员蛋白质破坏分解加速，氮以尿素形式自肾脏排出，每日排出的氮可高达12～15g（正常为5～17g），严重伤员可达30g，相当于蛋白质180g，接近1kg肌肉。然而，伤后氮的摄入量减少，故呈氮负平衡状态，一般持续5～7天。少数严重病例可持续30天，以后氮的排出逐渐减少，氨负平衡现象亦消失。

（二）水与电解质的变化。

1．钾：随着细胞蛋白质的破坏，释放出大量的钾离子，所以钾的排泄增加，钾离子的平衡由肾脏调节。每日由食物中摄入的氯化钾约为2～4g，正常钾的排泄2～3g/d或51～100mEq/d，伤后第一天钾的排泄可达70～90mEq；一般持续2～3天，以后可逐步恢复正常的平衡。

2．钠：排泄减少，由平时每日排泄130～217mg当量或3～5g/d，减少到1mEq，可持续伤后数日。

3．水：由于抗利尿素的作用，排尿量减少。醛固酮的增加亦引起钠与水的潴留。

4．其他：氯的排泄减少，镁的排出较多。

（三）糖的代谢：早期出现血糖增高，有少数病例可出现尿糖。由于创伤病员所需能量增加，除肝内糖原和肌内糖原被很快消耗外，还须从蛋白质及脂肪的转化摄取能量。

1．由蛋白质分解转化为碳水化合物，约可获得能量500～700cal/d（1cal=4.186J，后同）。

2．由脂肪转化，约可获得2000～4500cal/d。因此，病员的肌肉与皮下脂肪消耗损伤增加而出现消瘦。

三、心血管系统及肝、肾功能

创伤后失血的反应表现为选择性小动脉收缩及重新分布心排血量而引起的一系列变化。结果肝与肾的血量减少，这两脏对缺血甚为敏感，若较长时间的低血压及缺血便可造成无法挽回的功能衰竭。

四、血液方面

（一）红细胞：创伤后红细胞的形成变慢或停止，如果感染或毒素反应则红细胞不断被破坏，生长受到抑制，可迅速出现贫血。

（二）白细胞：创伤后有不同程度的白细胞增高，但嗜酸性粒细胞却减少。后者的变化，可作为判断伤情进展的转归。如创伤反应已过，病情好转即升高。

（三）胸腺及淋巴的改变：创伤后胸腺及淋巴腺缩小，血中淋巴细胞计数下降。这一现象尚不十分清楚，一般认为两者均与机体免疫有关。

（四）引起凝血及纤维蛋白质溶解机制的改变：由于创伤病员可发生以上变化，在治疗时应予以重视，特别要注意创伤早期的低钾及钠与水的潴留，血容量不足，蛋白质分解加速等问题。绝不可盲目应用升压药物及盐水，严重创伤病例时肾脏续发损害更应有足够的认识。