第七章 青光眼疾病的护理

【知识精要】

一、青光眼总论

1．概述

青光眼是一组以眼压异常升高，视功能减退和眼组织损害，引起视乳头凹陷性萎缩、视野缺损为特征的眼病。青光眼是主要致盲眼病之一，目前的治疗手段尚无法使青光眼盲逆转而复明。

2．眼压与房水循环

（1）眼压：眼压是指眼球内容物作用于眼球壁的压力。眼压正常定义在10～21mmHg范围。正常人一般双眼眼压差不大于5mmHg,24h眼压波动范围不应大于8mmHg。

（2）房水循环：房水自睫状突上皮细胞生成后，经后房通过瞳孔到达前房，然后主要通过两条途径外流：①小梁网通道，经前房角的小梁网进入Schlemm管，再通过巩膜内的集合管至睫状前静脉；②葡萄膜巩膜通道，通过前房角睫状体带进入睫状肌间隙，然后进入睫状体和脉络膜上腔，穿过巩膜胶原间隙和神经血管间隙排出眼外。

（3）眼压高低主要取决于房水循环中的三个因素：房水生成的速率、房水通过小梁网流出的阻力和上巩膜静脉压。

（4）分类：根据房角形态、病因机制及发病年龄将青光眼分为原发性青光眼、继发性青光眼和先天性青光眼。

1）原发性青光眼：分为原发性闭角型青光眼（又可分为急性闭角型青光眼和慢性闭角型青光眼）和原发性开角型青光眼。

2）继发性青光眼：根据病因可分为若干类型。

3）先天性青光眼：婴幼儿型青光眼、青少年型青光眼和伴有其他先天异常的青光眼。

二、原发闭角型青光眼及护理

1．概述

是一种以眼压急剧升高并伴有相应症状和眼前段组织改变为特征的眼病。多为双眼同时或先后发病。

2．分期与临床表现

（1）临床前期：一眼急性发作后，另一未发作眼即为临床前期或双眼均未发病，但具有前房浅、虹膜膨隆、房角狭窄等表现，在激发试验（如暗室试验或暗室俯卧试验）下眼压明显升高且前房角关闭者，亦为临床前期。

（2）先兆期：一过性或反复多次的小发作。晚上突感雾视、虹视，或伴同侧鼻根部酸胀和额部疼痛，休息后可自行缓解。发病时眼压中度升高，角膜上皮轻度雾状水肿。前房极浅，前房角广泛关闭，瞳孔稍扩大，对光反射较迟钝。缓解后多不留永久性眼组织损害。

（3）急性发作期：剧烈头痛、眼痛、畏光、流泪，视力严重减退，可伴有恶心、呕吐等全身症状，眼压明显升高。体征有眼睑水肿，混合性充血或伴球结膜水肿，角膜上皮水肿，角膜后色素沉着，缓解后眼前段常留下永久性组织损伤，如角膜后色素沉着、虹膜节段性萎缩、晶状体前囊下点状或片状灰白色混浊（青光眼斑），统称为青光眼三联征。房角广泛性粘连。

（4）间歇期：小发作后自行缓解，房角重新开放或大部开放，小梁尚未遭受严重损害，不用药或仅用少量缩瞳剂眼压能稳定在正常水平。

（5）慢性期：急性大发作或反复发作后，房角已有广泛粘连（大于180°），小梁功能严重受损。该期与慢性闭角型青光眼无本质差别。在高眼压的持续作用下，视乳头渐渐萎缩，凹陷扩大，视野发生进行性损害，有时易与原发性开角型青光眼相混淆。

（6）绝对期：高眼压持续过久，眼组织及视神经受到严重破坏，视力降至无光感。部分患者除了视功能丧失外，还可伴有剧烈的眼痛、头痛等症状。

3．治疗要点

（1）手术是基本的治疗原则：术前应积极采用综合药物治疗，缩小瞳孔，使房角开放。

1）手术目的：沟通前后房，平衡前后房压力，解除瞳孔阻滞，建立房水向外引流新通道。

2）手术方法：周边虹膜切除、小梁切除、房角切开术。

（2）急性发作期治疗原则：迅速控制眼压，减少眼组织损害，积极挽救视力。在眼压降低、炎性反应控制后行手术治疗。

1）拟副交感神经药（缩瞳剂）：通过兴奋虹膜括约肌，缩小瞳孔来解除周边虹膜对小梁网的堵塞，使房角重新开放，从而降低眼压。常用1%～2%的毛果芸香碱滴眼液，每次点药后应压迫泪囊区数分钟。如果出现恶心、呕吐、出汗、腹痛、肌肉抽搐等症状，立即停药，严重者可用阿托品解毒。

2）碳酸酐酶抑制剂：可减少房水生成从而降低眼压。常用乙酰唑胺口服，此药不宜长期服用，可引起尿路结石、肾绞痛、血尿及小便困难等副作用，如出现上述症状，嘱患者停药，并多次少量饮水。

3）β肾上腺能受体阻滞剂：通过抑制房水生成而降低眼压。常用0.25%～0.5%噻吗洛尔滴眼液，注意心率变化，对心脏房室传导阻滞、窦性心动过缓和支气管哮喘者禁用。

4）高渗剂：可短期内提高血浆渗透压，使眼球组织特别是玻璃体中水分进入血液，从而减少眼内容积。常用20%甘露醇注射液250ml快速静脉点滴。对年老体弱或者有心血管疾病患者，应注意呼吸和脉搏变化，以防发生意外。药物作用使颅内压降低，用药后宜平卧休息。

4．主要护理措施

（1）青光眼患者性格急躁、易激动，做好耐心细致的心理疏导工作。教会患者控制情绪方法，消除自卑、焦虑心理，保持平和心态。

（2）遵医嘱给予降眼压药物和缩瞳剂，注意观察药物的副作用。

（3）指导患者能运用正确的预防和治疗知识进行自我护理。保证充足睡眠，避免情绪激动；避免黑暗环境中停留时间太久；避免短时间内饮水过多；清淡饮食，保持大便通畅；忌烟酒、浓茶、咖啡和辛辣刺激性食物。

（4）手术患者按内眼手术护理。

三、原发性开角型青光眼及护理

1．概述

是一种发病缓慢，症状隐匿，眼压升高但房角始终开放并伴有特征性视乳头变化和视野缺损表现的眼病。

2．主要症状

（1）发病隐蔽，少数患者在眼压高时有雾视、眼胀，多数患者无自觉症状，到晚期视功能才遭受严重损害。

（2）早期眼压可在正常范围，或眼压不稳定、昼夜波动较大。总的眼压水平较正常眼压值略高，随病情进展眼压可进一步增高。

3．主要体征

（1）眼前节：前房深浅正常或较深，虹膜平坦，房角开放。早期眼前节多无明显异常，当双眼视神经损害程度不一致时，可出现相对性传入性瞳孔障碍。

（2）眼底：典型表现为视乳头凹陷的进行性扩大和加深。

1）视乳头颞侧上下方局限盘沿变窄，形成切迹。

2）视乳头颞侧上下方视网膜神经纤维层缺损。

3）对于杯盘比（C/D）大于0.6，或双眼C/D之差大于0.2的患者，双眼凹陷不对称。

4）视乳头上或其周围浅表线状出血。

（3）视功能：视功能改变主要表现为视野缺损，是开角型青光眼诊断和病情评估的重要指标。

1）典型的早期缺损为生理盲点上、下方的旁中心暗点、弓形暗点和鼻侧阶梯。上、下方弓形暗点可对接成环形暗点。

2）病情进一步发展，周边部视野向心性缩小，晚期形成管状视野和颞侧视岛。

3）多数病例早期对中心视力的影响不大，但也可损害黄斑功能，表现为获得性色觉障碍。

4）视觉对比敏感度下降，以及某些电生理指标的异常。

3．诊断与鉴别诊断

诊断主要依据眼压升高及其所造成视乳头损害、视野缺损三大指标中的两项，结合房角是开放的，可以诊断开角型青光眼。

（1）24h眼压测定：在24h内，每隔2～4h测眼压一次，并记录。眼压差≥8mmHg为病理状态。

（2）饮水试验：早晨空腹或禁饮食4h以上测眼压，再于5mim内饮完1000ml温开水，然后每隔15mim测1次眼压，共测4次。如果眼压升高≥8mmHg或顶压达30mmHg，即为阳性。

4．治疗要点

开角型青光眼治疗的目的是控制眼压、保存视功能。

（1）控制眼压升高，防止或延缓视功能进一步损害。

（2）药物治疗为主，无效时手术治疗。

（3）滤过性手术为首选治疗手段，早期手术效果较好。

5．主要护理措施

（1）观察患者视野改变，视野缺损明显者，防止跌倒。

（2）加强心理护理，缓解焦虑情绪。协助患者生活护理。

（3）针对性的讲解疾病相关知识，强调遵医嘱坚持用药和按时复诊的重要性，以了解眼压和视功能变化，及时调整治疗方案。

四、先天性青光眼及护理

1．概述

先天性青光眼是胎儿发育过程中，前房角发育异常，房水引流功能障碍致使眼压升高的一类青光眼。常见类型婴幼儿型青光眼和青少年型青光眼。

2．临床表现

（1）婴幼儿型青光眼：有畏光、流泪、不愿睁眼等症状。检查可见角膜直径增大，横径超过12mm。角膜上皮水肿，后弹力层膜破裂及条状基质混浊。眼压升高、房角异常及青光眼性视神经乳头凹陷对确诊十分重要。

（2）青少年型青光眼：眼压有较大波动，与原发性开角型青光眼表现相同。

3．治疗要点

婴幼儿型青光眼，主要采用手术治疗，如房角切开术或小梁切开术。青少年型青光眼药物治疗不能控制时，可行小梁切开或小梁切除术。合并其他眼部或全身发育异常的先天性青光眼主要依靠手术治疗。

【测试题】

一、填空题

1．通常将正常眼压定义在________mmHg范围，正常人一般双眼眼压差不大于________，24h眼压波动范围不应大于 。

2．根据房角形态、病因机制及发病年龄将青光眼分为________、________、________三类。

3．急性闭角型青光眼分为________、________、________、________、________、________六期。

4．24h眼压测定，在24h内，眼压差________为病理状态。

5．眼压高低主要取决于房水循环中的三个因素：________、________、________。

6．青光眼治疗的目的是________。

7．青光眼急性发作期缓解后眼前段常留下永久性组织损伤，如________、________、________，统称为青光眼三联征。

8．拟副交感神经药（缩瞳剂）通过兴奋________，缩小瞳孔来解除周边虹膜对小梁网的堵塞，使________，从而降低眼压。常用 。

9．主要依据________及其所造成________、________三大指标中的两项，结合房角是开放的，可以诊断开角型青光眼。

10．闭角型青光眼急性发作期治疗原则是________、________、________。

二、单选题

1．通常正常眼压定义在（　）。

A．11～21mmHg

B．10～21mmHg

C．10～20mmHg

D．＜21mmHg

E．＞10mmHg

2．一般人双眼眼压差异小于（　）。

A．2mmHg

B．5mmHg

C．8mmHg

D．10mmHg

E．不确定

3．一眼急性闭角型青光眼急性发作，对侧没发作眼为（　）。

A．临床前期

B．先兆期

C．间歇期

D．慢性期

E．正常眼

4．原发性慢性闭角型青光眼和开角型青光眼最重要的鉴别方法是（　）。

A．症状

B．房角变化

C．视盘改变不同

D．视野检查

E．眼压升高程度和速度不同

5．患者女性，50岁，因头痛，恶心，视力下降1d入院，诊断为急性闭角型青光眼，以下治疗不正确的是？（　）。

A．1%～2%的毛果芸香碱滴眼液

B．口服乙酰唑胺

C．阿托品眼液

D．20%甘露醇静滴

E．0.25%～0.5%噻吗洛尔滴眼液

6．治疗急性闭角型青光眼的一线药是（　）。

A．扩瞳药

B．缩瞳药

C．肾上腺能受体阻滞剂

D．碳酸酐酶抑制剂

E．高渗剂

7．可引起尿路结石、肾绞痛、血尿及小便困难等副作用的降眼压药物是（　）。

A．0.25%～0.5%噻吗洛尔滴眼

B．20%甘露醇

C．1%～2%的毛果芸香碱滴眼液

D．乙酰唑胺

E．以上都是

8．一高度近视的患者因视网膜脱离行手术治疗后痊愈，点用抗生素和地塞米松类眼液1月，发现眼压升高，最可能的原因是（　）。

A．原发开角型青光眼

B．激素类青光眼

C．难治性青光眼

D．虹膜睫状体炎继发青光眼

E．新生血管性青光眼

9．下列哪项指标不是诊断开角型青光眼的指标？（　）。

A．眼压升高

B．视乳头损害

C．视野缺损

D．房角开放

E．房角变窄

10．原发开角型青光眼早期诊断有意义的是（　）。

A．眼压测量

B．自觉症状

C．前房角检查

D．暗室实验

E．24h眼压曲线

二、多选题

1．原发开角型青光眼主要体征是（　）。

A．视乳头凹陷的扩大和加深

B．视乳头颞侧视网膜神经纤维层缺损

C．视乳头浅表线状出血

D．视野缺损

E．房角变浅

2．闭角型青光眼急性发作期的体征有（　）。

A．混合性充血

B．瞳孔散大

C．角膜雾状浑浊

D．瞳孔缩小

E．眼压升高

3．对青光眼患者健康教育正确的是（　）。

A．不适合戴有色眼镜

B．眼压升高与情绪有关

C．手术后定期监测眼压

D．避免用眼疲劳

E．清淡饮食，劳逸结合

4．1%～2%的毛果芸香碱滴眼液药物副作用会引起（　）。

A．肾绞痛

B．恶心、呕吐

C．腹痛

D．尿路结石

E．肌肉抽搐

5．急性闭角型青光眼的体征有（　）。

A．角膜水肿

B．球结膜水肿

C．睑结膜水肿

D．眼压升高

E．青光眼三联征

四、判断改错题

1．眼压是指眼球内容物作用于眼球壁的压力。眼压正常定义在10～20mmHg范围。（　）

2．原发性闭角型青光眼一眼急性发作后，另一未发作眼即为先兆期。 （　）

3．原发性闭角型青光眼慢性期，眼压缓解后眼前段常留下永久性组织损伤，如角膜后色素沉着、虹膜节段性萎缩、晶状体前囊下点状或片状灰白色混浊（青光眼斑），统称为青光眼三联征。 （　）

4．原发性开角型青光眼眼底典型表现为视乳头凹陷的进行性扩大和加深。 （　）

5．诊断主要依据眼压升高及其所造成视乳头损害、视野缺损三大指标，结合房角是开放的，可以诊断开角型青光眼。 （　）

6．急性闭角型青光眼治疗原则：通过手术治疗，迅速控制眼压，减少眼组织损害，积极挽救视力。 （　）

五、名词解释

1．青光眼

2．原发性闭角型青光眼

3．24h眼压测定

4．先天性青光眼

5．青光眼三联征

六、简答题

1．简述急性闭角型青光眼的临床表现和体征？

2．简述急性闭角型青光眼的药物指导？

3．原发性开角型青光眼诊断标准？

4．简述原发性闭角型青光眼的健康指导？

七、病例分析

一女性患者，58岁，近一周左眼视力下降，头痛，恶心，呕吐，眼红，到医院就诊，检查左眼视力0.2，眼压50mmHg，结膜充血，无分泌物，角膜水肿，瞳孔中度散大，前房变浅，周边前房几乎消失，眼底窥不清。

试述诊断及治疗原则。

【参考答案】

一、填空题

1．10～21mmHg 5mmHg 8mmHg

2．原发性青光眼 继发性青光眼 先天性青光眼

3．临床前期 先兆期 急性发作期 间歇期 慢性期 绝对期

4．眼压差≥8mmHg

5．房水生成的速率 房水通过小梁网流出的阻力 上巩膜静脉压

6．保存视功能

7．角膜后色素沉着 虹膜节段性萎缩 青光眼斑

8．虹膜括约肌 房角重新开放 1%～2%的毛果芸香碱滴眼液

9．眼压升高 视乳头损害 视野缺损

10．迅速控制眼压 减少眼组织损害 积极挽救视力

二、单选题

1.B 2.B 3.A 4.B 5.C 6.B 7.D 8.B 9.E 10.E

三、多选题

1.ABCD 2.ABCE 3.ABCDE 4.BCE 5.ABDE

四、判断改错题

1.（×）10～20mmHg→10～21mmHg。

2.（×）先兆期→临床前期

3．（×）慢性期→急性发作期

4.（√）

5.（×）三大指标→三大指标中的两项

6.（×）手术治疗→药物治疗

五、名词解释

1．青光眼是一组以眼压异常升高，视功能减退和眼组织损害，引起视乳头凹陷性萎缩、视野缺损为特征的眼病。

2．是一种以眼压急剧升高并伴有相应症状和眼前段组织改变为特征的眼病。多为双眼同时或先后发病。

3．在24h内，每隔2～4h测眼压一次，并记录。眼压差≥8mmHg为病理状态。

4．先天性青光眼是胎儿发育过程中，前房角发育异常，房水引流功能障碍致使眼压升高的一类青光眼。常见类型婴幼儿型青光眼和青少年型青光眼。

5．青光眼急性发作缓解后眼前段常留下永久性组织损伤，如角膜后色素沉着、虹膜节段性萎缩、晶状体前囊下点状或片状灰白色混浊（青光眼斑），统称为三联征。

六、简答题

1．答：

（1）临床表现：剧烈头痛，眼痛，畏光，流泪，视力严重减退，可以伴有恶心、呕吐。

（2）主要体征：

1）眼睑水肿、球结膜水肿，混合充血；

2）角膜上皮水肿，角膜后色素沉着；

3）前房极浅，周边前房几乎消失，房角完全关闭；

4）眼压升高，常在50mmHg以上；

5）瞳孔中度散大，光反射消失；

6）眼底可见视网膜动脉搏动，视盘水肿，或视网膜血管阻塞。

7）高眼压缓解后，眼前段常遗留永久性损害：角膜后色素沉着，扇形虹膜缺损，晶状体前囊下青光眼斑。

2．答：

（1）拟副交感神经药（缩瞳剂）：常用1%～2%的毛果芸香碱滴眼液，每次点药后应压迫泪囊区数分钟。如果出现恶心、呕吐、出汗、腹痛、肌肉抽搐等症状，立即停药，严重者可用阿托品解毒。

（2）碳酸酐酶抑制剂：常用乙酰唑胺口服，此药不宜长期服用，可引起尿路结石、肾绞痛、血尿及小便困难等副作用，如出现上述症状，嘱患者停药，并多次少量饮水。

（3）β肾上腺能受体阻滞剂：常用0.25%～0.5%噻吗洛尔滴眼液，注意心率变化，对心脏房室传导阻滞、窦性心动过缓和支气管哮喘者禁用。

（4）高渗剂：常用20%甘露醇注射液250ml快速静脉点滴。对年老体弱或者有心血管疾病患者，应注意呼吸和脉搏变化，以防发生意外。药物作用使颅内压降低，用药后宜平卧休息。

3．答：眼压升高、视盘损害和视野缺损三大诊断标准，如其中两项为阳性，房角检查为开角，诊断即可成立。若缺乏眼压升高，但有特征性青光眼视盘损害和视野缺损时，可考虑正常眼压型青光眼。

4．答：

（1）指导患者控制情绪，消除自卑、焦虑心理，保持平和心态。

（2）严格遵医嘱使用降眼压药物和缩瞳剂，注意观察药物的副作用。

（3）运用正确的预防和治疗知识进行自我护理：

1）保证充足睡眠，避免情绪激动；

2）避免黑暗环境中停留时间太久；

3）避免短时间内饮水过多；清淡饮食，保持大便通畅；

4）忌烟酒、浓茶、咖啡和辛辣刺激性食物。

七、病例分析

答：

（1）诊断：急性闭角型青光眼

（2）治疗原则：迅速控制眼压，减少眼组织损害，积极挽救视力。在眼压降低、炎性反应控制后行手术治疗。

1）拟副交感神经药（缩瞳剂）：通过兴奋虹膜括约肌，缩小瞳孔来解除周边虹膜对小梁网的堵塞，使房角重新开放，从而降低眼压。常用1%～2%的毛果芸香碱滴眼液。

2）碳酸酐酶抑制剂：可减少房水生成从而降低眼压。常用乙酰唑胺口服。

3）β肾上腺能受体阻滞剂：通过抑制房水生成而降低眼压。常用0.25%～0.5%噻吗洛尔滴眼液。

4）高渗剂：可短期内提高血浆渗透压，使眼球组织特别是玻璃体中水分进入血液，从而减少眼内容积。常用20%甘露醇注射液250ml快速静脉点滴。