监测检测
整合资源 扩大检测 最大限度发现艾滋病患者
一、背景
襄阳市位于湖北省西北部，人口580万，目前已累计报告艾滋病病毒感染者/病人1245例，现存活771例，居全省之首。传播途径以既往有偿献血感染为主，近年经性传播的比例呈较快上升趋势，由2003年的15.1%上升到2011年的90.15%。2011年疫情估计表明，襄阳市现存成年HIV/AIDS约1055人，约300人的HIV传染源未被发现，并且主要在以性传播的方式向其他人群扩散，艾滋病防治形势不容乐观。
艾滋病自愿咨询检测（VCT）作为预防、干预、治疗和关怀的重要切入点，是襄阳市艾滋病防治工作的重点之一。2003年10月，在市疾病控制中心（以下简称市CDC）设立该市首家VCT门诊，2004年9月第三轮全球基金艾滋病项目启动，襄阳市被列为项目地区，旨在减轻艾滋病造成的影响并控制传播。2005年7月，在第三轮全球基金的支持下，先后启动了与本市医疗卫生保健服务机构相关的8家VCT点。9家VCT点多年来通过稳固扎实地开展VCT工作，使全市的VCT取得了一定的成绩，为艾防工作做出了积极贡献。2011年襄阳市为了更好地开展HIV检测工作，积极探索，以扩大检测为目的，结合PITC（医疗人员主动提供的HIV检测）试点工作，取得了较好的效果。
二、主要做法
（一）认真分析，找准症结
近年来，襄阳市的检测工作面临诸多问题，一方面市区内的部分医疗机构的VCT点，检测数量日渐下降，检测率和阳性率低下；而另一方面每年有为数不少的感染者没有经过VCT而是从医院其他渠道被发现，显示新报告的阳性HIV感染者中晚期临床病人居多，病死率高，与此同时，由VCT点发现的HIV初筛阳性者，也因不能及时跟踪随访，流失率较高。分析其原因主要有以下几点：一是VCT工作在医疗机构实施不现实，无专职人员工作，形同虚设；二是初筛检测周期长，不利于追踪、反馈；三是医务人员对艾滋病敬而远之思想难以更改；四是歧视让病人对艾滋病咨询检测望而生畏。
（二）借助项目，明确职责
正确的策略、可行的方案，是医疗机构扩大检测的保障。在多年的VCT工作中，专业人员总结了医疗机构开展检测的经验，分析了工作中的困难和问题，确定了实施PITC工作策略的新思路，即以门诊为阵地，实施阳性报告奖励政策。新策略以强化医生转介理念为重点，推广快速检测，以及时反馈和咨询吸引病人，消除顾虑，最终达到扩大检测，最大限度发现HIV感染者的目的。试点按项目管理要求开展，明确了市CDC和中心医院在工作中的职能，即市CDC具体负责项目实施管理，担负技术培训，并通过项目支持，聘请一位专职工作人员开展HIV咨询服务，HIV抗体快速检测，疑似阳性追踪、确认和感染者管理等工作；中心医院负责院内实施保障，在保留VCT门诊基础上提供一间房屋和设施，配合、组织对相关科室医务人员的培训，负责对医院科室的考核管理等。
（三）分层培训把握重点
PITC的核心是各科室医务人员主动参与，所以医务人员在临床工作中发现的疑似HIV患者要及时转介到VCT门诊的意识，就决定了此项工作的成败。在项目实施之初，市疾控中心专业人员对有效培训的难度就有了充分的认识，既往全员培训方式难以得到好的效果，于是改进培训方式，制订了四个层次的培训来保障效果：一是大会培训。要求所有门诊医护人员参加，表明对此项工作的重视，并让医务人员有初步认识；二是重点科室主任突破培训。综合医院科主任有科室管理的绝对权威，通过召开科主任讨论培训会，让他们知道PITC的好处，与科室固有工作不冲突，为下一步进入科室培训打基础；三是利用科室晨会培训。医院科室晨会是医生最齐的时候，让市疾控中心专业人员参加足以表明医院和科室对此项工作的重视程度，效果最好；四是个性化培训。每天下午，当医院病人不多的时候，市疾控中心工作人员就主动到皮肤性病科、妇科、内科等重点科室，将印制的彩色宣传单发到每个医生手上，通过与坐诊医生聊天的形式再强化意识。此外，只要哪个科室发现了阳性，对其科室进行强化培训、宣传。扎实的培训沟通、简洁的转介单、及时的阳性奖励兑现，让医务人员的转介意识不断增强。
（四）积极创新，不断完善
为了真正做到医生主动参与的PITC工作，结合工作实际，医院采取了多种促进手段：一是通过叫号护士促进。正式开始工作后的第一周，遇到的第一个问题就是没有医生转介，主要原因是：医生诊疗工作太忙、没时间解释，对PITC工作认识不足，觉得没有必要，有时忘记转介等。市疾控中心专业人员安排在皮肤性病科试行协助叫号护士进行转介，由PITC工作人员咨询评估是否需要进行检测，检测后将检测结果单反馈给医生，促进其接受。在工作的第三周，皮肤性病科所有坐诊医生做到了全部开始转介可疑就诊者，整体情况运转良好。这一方法已被推广到其他重点科室；二是加强宣传促进。加强培训的同时，市疾控中心印制了彩色的转介症状宣传单，发到每个医生手上，放在诊断桌上，张贴在诊断室的墙壁上，实时提醒医生，逐步提高转介意识；三是主动走入病区促进。PITC专业人员每天下午抽一个小时进入病区。主动与病房医务人员联系，如发现有需要进行检测咨询，但又不方便到办公室的病人，可以到床边进行服务。此举主要针对病区的病人，住院病人相对身体较弱，行动不方便，病床边的咨询更为方便、可行；另一方面PITC专业人员在咨询时均有医务人员在场，这也是将咨询技巧和知识宣教传授给医务人员的一个非常好的方法。随着工作的开展和医务人员意识的加强，希望会有更多的医务人员参与进来；四是反向推动，查漏补检。与院内实验室密切联系，如发现性病检测阳性未进行HIV检测时，主动联系临床医生，推动医务人员发动病人进行HIV检测，进一步促进医生提高HIV检测意识。
（五）扎实推进确保成效
从项目之初医务人员的多级培训，到每一次接待转介病人，专业人员严抓工作质量，做到一步一个脚印，因为任何一次工作的疏忽都可能失去一个医务人员对PITC工作的理解和支持，失去一位病人成功接受服务的可能，所以对待每一次培训都会精心准备，对每一位医务人员的质疑进行详细明确的回复，通过一段时间的工作，效果明显，越来越多的医务人员会主动转介病人进行检测，甚至包括非重点科室的医生也会主动领着病人前来进行检测。对每一位前来进行检测的病人，严格按照咨询工作流程操作，做好病人检测前的咨询，争取病人的理解和接受，做好检测后的解释和干预支持。现在经常会有病人在进行检测之后，主动劝其配偶或是朋友家人前来进行检测。正是严抓工作质量保证了市中心医院PITC工作在很短的时间内有了成效。
三、初步成效与体会
（一）PITC的顺利实施让早发现成为现实
襄阳市既往医疗机构发现的艾滋病病毒感染者和病人90%以上为住院病人，中心医院实施PITC后确认的17名感染者中，有12人在门诊就诊时发现，占70%以上，就诊科室涉及皮肤性病科、呼吸内科、消化内科、妇产科、血液科等多个科室，部分病人有多次门诊就诊治疗史，说明艾滋病机会性感染表现多样。在门诊开展PITC尤为重要，医生在诊疗过程中提高艾防意识，扩大检测，尽早发现感染者。
（二）PITC是一种高效低成本的扩大检测手段
至2011年底，启动PITC不到5个月的时间内共咨询检测2877例，确认阳性17例，阳性比率5.91‰，发现感染者人数是中心医院既往同期发现感染者人数的2.6～3倍，且无一例缺失追踪者。除1人死亡外，其余16人均在确认阳性2周内接受CD4检测，其中13人CD4＜350,11人进行抗病毒治疗，治疗人数占总发现人数64.71%。
既往医院VCT门诊月平均仅咨询检测20人，每年发现感染者1～2人，PITC门诊较VCT门诊投入增加了专职人员、快检试纸和阳性奖励，看起来像是成本增加了，但月初筛检测平均增加20～30倍，阳性发现者也大幅上升，单位阳性发现成本约1300元，远低于其他高危人群阳性检出成本。
在近5个月的PITC工作中，有政策的指导、领导的重视、项目的支持，以及工作人员认真负责的态度，成效卓著。4个多月期间，扩大检测后的效果使专业人员对襄阳市的艾滋病疫情状况有了更深刻的理解，最大限度地发现感染者，为帮助感染者早发现、早治疗，及时得到治疗和干预服务提供了保障，减少了病人死亡率。在普通人群中加强了艾滋病知识宣传，扩大了对艾滋病防治知识的了解，增加了他们对HIV检测的理解和接受程度，为进一步推广PITC工作，建立PICT的标准化操作流程积累了经验。PITC工作作为扩大HIV检测的一个重要手段，它的推广还有很多困难：如何将它纳入规范的临床检测，使之成为常规；如何提高医疗工作者的艾滋病防治意识，争取更多医务工作者的理解和参与；如何在经费和政策支持下使之具有长效性等。需要做的工作还很多，从实际出发，坚持实事求是，坚持积极创新和探索，才能继续推广PITC工作。
撰稿人：张静 唐磊 周芸菲
单位：襄阳市疾病预防控制中心