第5章 检查防治——对付肝病的必要手段(2)

HBV-DNA能够检测出血液中的病毒含量，慢性乙型肝炎患者，每日产生的HBV-DNA能达到1012-13拷贝。同时机体免疫系统也在不断清除病毒，但又不足以把病毒彻底清除掉，所以病毒DNA仍维持在一定水平。通过做HBV-DNA检测，就可以知道慢性乙肝或携带者病毒含量处在何种水平。

当然，HBV-DNA并不是一成不变的，当免疫力强时，HBV-DNA可能会稍低点；当免疫功能弱一些时，HBV-DNA又会高一些。总的趋势是免疫耐受期HBV-DNA高，而免疫清除期HBV-DNA较低甚至为阴性。

对于抗病毒治疗的患者，我们主要通过检测HBV-DNA的水平来判断抗病毒治疗的效果。通过测定HBV-DNA下降的速度和下降量的大小，来调整抗病毒治疗药物的方案。

专家提示

HBV-DNA量的变化并不代表病情的轻重，不要因为HBV-DNA稍高一点儿就紧张起来。

应在实验条件验收合格的医院检测HBV-DNA，且最初化验最好相隔1～3月复查一次，通过比较两次结果来进行判断。

慢性肝病，定期复查很关键

我国约3000万乙肝患者中，现仅有20%接受过正规疗法，80%都不能做到持续规范治疗，并因此加速了发病进程，进入了乙肝→肝硬化→肝癌的“三步曲”。对乙肝等慢性肝病患者来说，遵医嘱定期复查是科学规范治疗的最重要环节。

在这里必须要提醒广大患者一定要定期复查

（1）每3个月到半年应复查一次，内容包括B超、肝功能、甲胎蛋白。B超可察看肝脏的质地、主要血管状况和肝硬化的程度及有无肿瘤。肝功能是了解病人肝脏的工作状态，医生依据这些检查来确定用药和治疗方案，以便维持肝脏良好的功能。甲胎蛋白是肝癌的重要标志物，能早期发现肝癌。

（2）每年进行一次食道和胃检查。对于慢性肝病患者，食道胃底血管大出血是致命的并发症，食道和胃检查可了解患者的血管状况，来决定是否需要干预治疗。

肝癌是威胁众多乙肝病人的最危险的结果，其中85%的肝癌病人都有乙肝病史，所以，乙肝早期诊断、早期正确治疗是防治肝癌的第一关。与所有肿瘤一样，早期发现早期治疗是肝癌治愈的最有效途径。但我国肝癌患者的早期发现率还很低，面对这种状况，必须提醒广大肝病患者，一定要定期检查肝癌相关指标：B超和甲胎蛋白等。目前，认为内外科结合的综合疗法是治疗肝癌的最好方式，尤其是对于那些中晚期患者，病人在接受介入、射频等姑息治疗的同时，应随时与经验丰富的外科医生联系，寻求更好的治疗机会。

肝功能的检查

肝功能检查要有如下注意事项：

首先，检查肝功能为空腹血。空腹血是指清晨未进餐前，距前一餐的12～14小时的静脉血。查肝功能要在早晨空腹去医院抽血。检查头一天晚上8点以后便不能进食，以免影响肝功能结果。

其次，尽可能不服药物特别是避免服用有损坏肝脏的药物，不吃保健品、营养品，以免因药物影响其结果。若身体条件允许的话，最好在做肝功能检查前3～5天停药。如果病情需要，也不必强行停药，需在检查时向医生说明。

最后，在查肝功能前，要注意休息，保证睡眠，不做剧烈运动。检查前，饮食以清淡为主，不要喝酒。

慢性重症肝炎诊断标准是什么

慢性重症肝炎的发病基础有：慢性肝炎或肝硬化病史；慢性乙型肝炎病毒携带史；无肝病史或无病毒携带史，但有慢性肝病体征（如肝掌、蜘蛛痣等）、影像学改变（如脾脏增厚等）及生化检测改变者（如丙种球蛋白升高、白/球蛋白比值下降或倒置）；肝组织病理学检查支持慢性肝炎，如慢性乙型或丙型肝炎、慢性乙肝病毒携带者重叠感染甲型、戊型或其他肝炎病毒时，要具体分析，应除去因甲型、戊型和其他型肝炎病毒导致的急性或亚急性重型肝炎。慢性重型肝炎起病时的临床表现同亚急性重型肝炎，随着病情发展而加重，而达到重型肝炎诊断标准〔凝血酶原活动度（PTA）≤40%，血清总胆红素大于正常10倍〕。

甲型肝炎的诊断

诊断甲型肝炎应检查病毒学指标

（1）抗甲型肝炎病毒免疫球蛋白M（抗-HAV-IgM）。发病后1周左右即可在血清中测出。目前，抗-HAV-IgM是早期诊断甲型肝炎特异性较高的指标，既简便、又快速。

（2）甲肝病毒抗体免疫球蛋白A（抗-HAV-IgA）的检测。IgA型抗体又称分泌型抗体，主要存在于泪液、唾液、胃液、尿液、乳汁、鼻腔分泌物中。胃液中的IgA可排入粪便中，检测粪便中的HAV-IgA可作为甲型肝炎的辅助诊断。另外，粪便中HAV的检测和血清甲型肝炎核糖核酸（HAV-RNA）也具有诊断价值，但不作为常规检查项目。

甲型肝炎的特异性诊断法是什么

血清甲肝抗体（抗-HAV）在发病后1周滴度逐渐增高，病后4周，所有患者血清都能检出甲肝抗体，并且抗体可以在血清内存留数年到数十年。因为出现较晚，因此不能用于早期诊断，当前临床上已很少采用，只用于流行病学调查。

目前，临床上诊断甲型肝炎的特异性方法是检测甲肝抗体M型免疫球蛋白（抗-HAV-IgM）。在临床症状刚出现时，抗-HAV-IgM开始增高，第2周可达高峰，通常持续约2个月。抗-HAV-IgM敏感性好、特异性高，且检测简便、快速、易于大量检测，因此临床上应用广泛。少数患者开始时可能呈阴性，2～3周后复查即可出现阳性。

另外，有的医院查患者唾液中的抗-HAV-IgM准确率也很高。这种非损伤性的检测方法对小儿十分方便。

酒精肝需要做哪些检查

首先患者需要做血常规检查，由于酒精肝患者可能会出现白细胞增多，各种形态异常的红细胞，包括靶形细胞和口形细胞。平均红细胞体积（MCV）增大，会出现血小板减少，这是由于乙醇（酒精）对骨髓的直接毒性作用或继发脾亢所导致的。

其次，因为患者可能出现血清胆红素增高，天冬氨酸氨基转移酶（AST/ALT）比值上升，即AST活性显著升高，而ALT活性仅轻度上升或正常，而此时为了更好的诊断，就要进行实验室检查了。

另外，酒精肝患者还需要做影像学检查，肝脏B超声和CT检查可辅助诊断酒精肝，另外临床诊断酒精性脂肪肝选用CT平扫，肝、脾密度比值可作为衡量酒精性脂肪肝的参考标准或随访疗效的依据。

最后，肝活组织的检查可确诊酒精性肝炎，并可通过组织学检查和其他病毒性肝炎区别——即其组织特点是有酒精性透明小体，伴有中性粒细胞浸润的细胞坏死，肝细胞的气球样变。

乙肝携带者平时的检查事项

乙肝携带者可分两种，其一是病毒阳性即乙肝病毒（HBV）DNA阳性的携带者，可以是“大三阳”，也可以是“小三阳”。患者血中能检测到病毒，但是患者肝功能化验转氨酶等指标正常，表明此时病毒虽复制，但并没有造成显著的肝功能损害。此种情况每3～6个月复查一次，并及时了解肝功能变化，一旦发现转氨酶高于正常值2倍以上时，就应结合HBV-DNA情况考虑是否进行抗病毒治疗。

另一种情况是患者为“小三阳”且HBV-DNA阴性，即所谓非活动性乙肝表面抗原携带者。这时一般是肝功正常（除非并发有脂肪肝、酒精肝等情况时肝功能会异常），这种情况提示病毒无明显复制且未造成肝脏损害。这种携带者愈后与正常人无本质区别，发展成肝硬化及发生肝癌的几率较低，每半年复查一次肝功能、甲胎蛋白（AFP）、超声检查、乙肝五项及HBV-DNA即可。任何一个携带者都要重视AFP及腹部超声检查，这样可及时发现肝内占位性病变，以每半年查一次为佳，AFP稍有异常者复查频率应该增加。

7种方法，早期发现肝癌

（1）甲胎蛋白测定：是用免疫方法测定产生的胚胎性抗原，为目前诊断肝细胞癌特异性最高的方法之一。对诊断肝细胞肝癌具有相对专一性。对无肝癌其他证据，α-FP对流免疫电泳法阳性或定量500约克/毫升持续一个月以上，并能排除妊娠、活动性肝病、生殖腺胚胎性肿瘤等高度怀疑为肝细胞癌。而甲胎蛋白增高并不是绝对可靠的诊断肝癌的特异指标，我们也见过甲胎蛋白超过500纳克/毫升一个月以上，却并非肝癌的病例，因此诊断肝癌最权威的指标还是影像学检查。

（2）血液酶学检查：肝癌病人血清中γ-谷氨酰转肽酶，碱性磷酸酶和乳酸脱氢酶的同工酶等可高于正常值，但因为缺乏特异性，多作为辅助诊断。

（3）超声波检查：应用B型超声波检查，可显示肿瘤的大小，形态，所在部位以及肝静脉或门静脉内有无癌栓等，它的诊断符合率可达84%，能发现直径2厘米或者更小的病变，是当前较好有定位价值的非侵入性检查方法。

（4）放射性核素肝扫描：进行肝扫描时，通常可见肝脏肿大，失去正常的形态，病变处通常为放射性稀疏或放射性缺损区。对肝癌诊断的阳性符合率为85～90%，但对于直径小于3厘米的肿瘤，不容易在扫描图上显现出来。

传统的放射扫描仪由于分辨率低，扫描速度慢，且只是静态显像，所以逐渐被γ-闪烁照相机所替代。近年发展起来的动态显像和放射性核素扫描（ECT）等新技术，可提高诊断符合率达90%～95%。

（5）CT检查：分辨率高，可检出直径约1.0厘米左右的早期肝癌，应用增强扫描有助于血管瘤鉴别。它对于肝癌的诊断符合率高达90%。但费用昂贵，尚不能广泛应用。

（6）选择性腹腔动脉或肝动脉造影检查，对于血管丰富的癌肿，有时可显示直径为0.5～1厘米的占位病变，其诊断正确率高达90%。可确定病变的部位、大小和分布，尤其是对小肝癌的定位诊断是目前各种检查方法中最具优势的。

（7）X线检查：腹部透视或平片可见肝脏阴影扩大。肝右叶的癌肿通常可见右侧膈肌升高，活动受限或呈局限性隆起，位于肝左叶或巨大的肝癌，X线钡餐检查可见胃和横结肠被推压现象。

Ⅱ级预防，早发现早处理

Ⅱ级预防的目标：立足于早期发现，早期处理，采用各种有效措施，使肝癌病人能够及早发现，及时诊断，进而及时地进行治疗，达到降低死亡率，提高治愈率。

对于广大肝炎患者来说，Ⅱ级预防特别重要，这项工作做好了，大约可使l/3癌症患者获得最终治愈。目前，早期发现的肝癌可以采取切除、介入、肝移植等方法治疗，成功率都较高。但是，晚期肝癌，不管采取什么方法来治疗，疗效都不太理想。

据有关统计，全国3000多例到医院就诊的肝癌患者，早期诊断仅占0.4%，晚期病人占52.6%（其中43.3%初诊时，已发现腹水），因此仅23.2%病人可行手术切除，5年生存率仅2.6%。经Ⅱ级预防后，早期发现的亚临床肝癌可占25%～44.7%，手术切除率达53.8%，5年生存率上升到20.6%（早期发现的小肝癌5年生存率提高到72.9%）。

特别提示

肝癌的高危人群

（1）肝癌的高危人群（Ⅱ级预防对象）为：30～59岁乙肝表面抗原阳性者；

（2）30～59岁有慢性乙型、丙型肝炎患者或肝炎肝硬化患者；

（3）有肝癌家族史者。

对高危人群应定期进行甲胎蛋白（AFP）检查，并辅以B型超声波检查等。每年至少要进行一次，并建立相关检查档案，动态观察检查结果。如甲胎蛋白升高伴碱性磷酸酶高于正常值的3～5倍，要注意肝癌的可能性，尤其要重视甲胎蛋白低度持续增高，因为这种病人随访1年内，8.5%～27.3%被诊断为肝癌。对高危人群定期进行甲胎蛋白检查，是目前早期诊断肝癌最好的方法，可在症状出现前6～12个月作出诊断。

防治肝病，宜从健康生活方式做起

肝病由不同的病因引起，包括病毒（如病毒性肝炎等）、毒物（如氯化乙烯和黄曲霉毒素等中毒性肝病）、不良的饮食习惯（如酒精性肝病、脂肪性肝病等）以及药物（如药物性肝炎）。另外，还有自身免疫性肝病、先天性肝病和遗传性肝病等。我国最多见的是病毒性肝炎，一般人群中约10.5亿人感染过甲型肝炎病毒，7.5亿人感染过乙型肝炎病毒，约1.3亿人携带乙肝病毒，其中约1000万人同时携带丁型肝炎病毒，大约4000万人携带丙型肝炎病毒，至少有2.2亿人感染过戊型肝炎病毒。

近年来，由于生活水平的不断提高，临床用药品种的不断增加，酒精性肝病、脂肪性肝病及药物性肝炎的发病率有上升趋势。据流行病学调查，普通人群中酒精性肝病的流行率大约为4%，我国成人脂肪肝患病率平均为10%。因此，可以说，肝病是严重危害我国人民健康的多发病和常见病，应加强预防和治疗。