第三章 口服降糖药治疗

药物治疗基本常识

糖尿病患者必须使用降糖药吗

并不是所有的糖尿病患者都要服用降糖药。糖尿病早期的患者，血糖或尿糖升高，在还没有了解血糖真实水平的情况下，如果盲目地使用降糖药，常常不能收到应有的疗效。大多数糖尿病患者在发现病情之前，并没有意识到自己有糖尿病，没有控制饮食，有时甚至还会暴饮暴食。也有的患者是受感染、创伤、手术、精神刺激等应激因素的影响而诱发糖尿病。因此糖尿病发病初期的血糖，并不是患者真实的血糖水平，也不能正确地反映病情的轻重，只有在通过一段时间的饮食治疗之后才能看到真实的病情。

而不同的患者对降糖药的敏感性不同，有些患者在发病初期如果使用大量的降糖药，可能会造成血糖的迅速下降，经常会出现低血糖，甚至是低血糖后反复性地出现高血糖，这很容易混淆病情，不利于治疗。一部分身体较为肥胖的糖尿病患者，能通过饮食治疗和体育锻炼减轻体重，改善体内环境，使胰岛素受体的数目增加，提高胰岛素的敏感性。每天减少热量的摄入，会减轻胰岛β细胞的负担，较好地控制血糖，从而达到不使用降糖药降血糖的目的。

初次确诊为糖尿病的患者，无论血糖有多高，只要不伴有酮症、酮症酸中毒等急性并发症，没有感染、创伤、强烈精神刺激等，多数情况是2型糖尿病患者，可首先控制饮食，经过2～4周的治疗后，再按照血糖水平，进行下一步的治疗。

饮食控制2～4周后，空腹血糖低于8.33毫摩尔/升的患者，要继续进行饮食治疗，不建议使用降糖药，但要定期检测空腹血糖及餐后2小时血糖。空腹血糖在8.33～9.99毫摩尔/升的患者，在饮食治疗的基础上，适当配合服用中药降糖制剂。空腹血糖在9.99～13.88毫摩尔/升的患者，就应开始服用小剂量的口服降糖药。

若糖尿病早期患者伴有急性并发症，如糖尿病酮症、酮症酸中毒、高渗性非酮症性昏迷等应激情况，应当在给予胰岛素治疗的同时补充液体。

一些确诊为初次糖尿病的患者，血糖只有轻度增高，没有临床症状，这时可单纯采取饮食疗法和运动疗法，观察1～3个月后，根据血糖的变化决定是否适宜降糖药及何种种类的降糖药。特别是2型糖尿病患者，确诊后首先要进行单纯的饮食疗法和运动疗法。对于1型糖尿病的治疗，要同时进行饮食治疗、运动治疗、胰岛素治疗。这两种类型的患者在饮食治疗和运动治疗后，如果仍然没有控制好血糖，要考虑口服降糖药治疗。当然，对那些症状明显、血糖很高的患者，应该及早使用口服降糖药。

需要注意的是，饮食治疗一定要持之以恒，不能间断性地无节制饮食，也不能采用饥饿疗法，而应根据患者自身的体型、活动强度来确定热量的摄入。

药物治疗糖尿病须知

对糖尿病患者来说，药物治疗仍是主要治疗方法，因此药物治疗时，一定要了解一些用药的注意事项。

·关于降糖药的应用。常规的选用方法是肥胖型的糖尿病患者使用双胍类药，消瘦型糖尿病患者使用磺脲类药。空腹血糖低于10毫摩尔/升时，用双胍类药，高于10毫摩尔/升时，用磺脲类药。近年的研究表明，磺脲类药受体除存在于胰岛细胞外，也存在于心脑血管细胞中。优降糖能与心脑血管的磺脲类药受体结合，促使血管收缩，导致缺血加重。而格列齐特（达美康）则只和胰岛细胞的磺脲类药受体结合，刺激胰岛素的分泌。因此，糖尿病合并心脑血管病患者，要使用达美康而不是优降糖。

·关于胰岛素的使用。存在以下任何症状的2型糖尿病患者要尽早使用胰岛素治疗：空腹胰岛素小于0.2毫摩尔/升；胰岛素分泌指数小于20；空腹C肽小于1.4纳摩尔/升；病史超过10年，空腹血糖长期高于10毫摩尔/升；反复出现酮症；有心、肝、肾、眼方面的并发症。成年晚发型或肥胖型糖尿病患者尤其要尽早使用胰岛素。

·如何做到对症用药。都知道血糖高时要服用降糖药，但服用的药物是否对症却常常被忽视，从而造成治疗过错。如磺脲类药物可刺激胰腺细胞分泌更多的胰岛素，而本来体内的胰岛素就多，如果继续服用分泌胰岛素的药物，就会加重胰岛的负担，长期下去就会导致胰腺功能衰竭。假如胰岛细胞分泌胰岛素的功能已经丧失，使用磺脲类药已毫无作用。因此在决定使用或已经使用磺脲类药时，要检测空腹胰岛素水平。若检测的结果显示，糖尿病患者有胰岛素抵抗、高胰岛素血症时，就要选用胰岛素增敏剂。

·如何减少副作用。为了减少副作用，避免中毒，多数药物标明的都是服用最大剂量。患者每天的服用量，如果没有医生的特别叮嘱，不能超过药物标明的剂量。有些患者自行增加每日服用剂量，以致于超过最大剂量，这只会增加药物对身体的副作用，而不会增加疗效。因此，糖尿病患者尤其要注意所服药物的剂量。

·关于联合用药。联合用药是同时服用几种单药，可使每种单药的服用剂量减少，副作用也相对减少，同时有些单药之间有互补性，能更好地适应患者复杂的病情。通常说的联合用药是“一种药加倍，不如两种药搭配”，但两种药不宜选择同类降糖药，否则增加的就不是疗效，而是副作用了。通常采用的联合疗法主要有：磺脲类联合双胍类或α-葡萄糖苷酶抑制剂；双胍类联合α-葡萄糖苷酶抑制剂或胰岛素增敏剂。

·关于用药时间。糖尿病是一种慢性疾病，需要终身治疗，长期服药。漏服或忘服都会导致血糖水平的不稳定，影响病情。容易遗忘或事务繁忙的2型糖尿病患者，可服用新一代磺脲类口服降糖药瑞易宁，只需每日服用一次就可控制全天的血糖，比较方便，利于长期治疗。

使用口服降糖药的糖尿病患者，需要定期检查血糖。控制血糖较好的糖尿病患者，也要至少3个月做一次比较全面的检查。口服降糖药最常见的副作用就是低血糖。一旦出现这种现象，应该及时处理，需找原因，确定是不是要调整药物的剂量。

如何选择口服降糖药

糖尿病患者从确诊的那一天起，就开始和各种降糖药相伴，为较好地控制病情，如何选择口服降糖药就显得尤为重要。选择口服降糖药之前首先要全面了解自己的病情，然后了解各类降糖药的特点，还要结合每位患者的具体情况，如血糖特点、肝肾功能、服药依从性、体型、年龄、经济条件等。可参考以下几点：

·根据糖尿病类型选药。一般来说，1型糖尿病患者要终身使用胰岛素治疗，但如果血糖控制不理想，则可在此基础上加用α-葡萄糖甘酶抑制剂或双胍类药物。2型糖尿病患者通常采用药物治疗，但当患者药物治疗效果不佳，出现急慢性并发症，处于手术、严重感染等应激状态以及妊娠期时，须使用胰岛素治疗。另外，2型糖尿病在病情的不同阶段，所使用的药物也有所不同，早期要适应改善胰岛素抵抗或延缓葡萄糖吸收的药物，胰岛素分泌功能开始减退时，须选用胰岛素促泌剂，病情晚期，胰岛功能趋于衰竭，就要采用胰岛素联合治疗。

·根据患者的体型选药。男性的标准体重=[身高（厘米）-80]×70%，女性的标准体重=[身高（厘米）-70]×60%。如果糖尿病患者的体重超过标准体重的10%就视为偏胖，应该选药双胍类药物或α-葡萄糖甘酸抑制剂，这些药物有减轻患者体重的副作用，而对肥胖患者来说则正好是变害为利。如果患者的体重小于标准体重的10%，那么就视为偏瘦，应优先使用格列奈类药物或磺脲类药物，因为这些药物不会使患者的体重继续下降。

·根据高血糖类型选药。如果患者空腹和餐前的血糖不高，以餐后高血糖为主，要首选α-葡萄糖苷酶抑制剂。如果空腹和餐前的血糖较高，不管餐后的血糖有没有增高，都要考虑使用磺脲类、双胍类或噻唑烷二酮类药物，治疗初期可联合使用两种作用机理不同的口服药物，如磺脲类和双胍类药物联合使用。此外，对于空腹血糖高于13.9毫摩尔/升，随机血糖高于16.7毫摩尔/升的患者，治疗时，可使用短期胰岛素强化治疗。

·根据患者有无其他疾病或并发症选药。伴有高血压、高血脂、冠心病等疾病的糖尿病患者，首先考虑使用双胍类、噻唑烷二酮类和α-葡萄糖甘酶抑制剂。伴有胃肠道疾病的患者，尽量不要使用α-葡萄糖甘酶抑制剂和双胍类药物。伴有慢性支气管炎、肺气肿、心力衰竭等缺氧性疾病的患者，要双胍类药物。伴有肝病的患者，要慎用噻唑烷二酮类。如果患者有严重的心、肝、肾等疾病或糖尿病并发症，要及时使用胰岛素。

·根据年龄选药。老年糖尿病患者，因对低血糖的耐受能力差，不宜选用长效、强力降糖药，要选择服用方便、降糖效果温和、作用时间短的药物。但考虑到老年人的记忆力，其家人要经常提醒。儿童2型糖尿病患者能使用的药物仅有二甲双胍。

·根据患者的生活特点选药。如果患者的生活不规律，进餐次数不确定，可以选用速效胰岛素促分泌剂，如诺和龙、唐力等。

总之，糖尿病患者使用的药物，要考虑到药物的特性和患者自身的病情，进行个体化用药，根据各种因素调整用药种类和剂量。

口服降糖药的服法

服用降糖药的效果主要受两个方面因素的影响：一是药效是否得到了最大程度的发挥；二是药物的不良影响是否降到了最低。而如果想把这两方面做到最好，就要重视口服降糖药的服用方法。也就是说，糖尿病患者除了要选对药之外，还要懂得如何服用，方法对了，才能事半功倍。

口服降糖药的服用方法要根据药物的起效时间、药效高峰时间、半衰期长短等特点，以及剂型等确定。从降糖效力来看，如果药物没有明显的胃肠道刺激作用，绝大多数口服降糖药在餐前服用的效果比较好。因为这样可以给药物留下发挥药效的时间，使患者血药浓度高峰与进餐后的血糖高峰达到同步，对餐后血糖的控制效果更好。那么，不同种类的口服降糖药要掌握怎样的服用方法呢？

·磺脲类药物。以餐前半小时服用为宜。患者如果服用像格列苯脲（优降糖）这样的长效磺脲类药物，服药剂量每天在5毫克以下的，可以在早餐前1次服用，服药剂量每天7.5～15毫克的，可在早晚餐前分别服用。格列喹酮（糖适平）、格列吡嗪（美吡达）等短效的磺脲类药物，服用剂量逐渐增多后，则需要一日3次餐前口服。格列齐特（达美康）等中效药物也可早晚餐前分2次服用。

·格列奈类药物。也叫促胰岛素分泌剂，这类药物包括瑞格列奈（诺和龙）、那格列奈（唐力），具有起效快、半衰期短的特点，被称为“餐时血糖调节剂”，属于快速胰岛素促泌剂，应该3餐前口服，不需要提前服用，但也最好不要在餐后服用，坚持不进餐不服用的原则。不论每天进餐几次，只要在餐前服用即可，每次服用的最大剂量为4毫克，但全天的最大用量不宜超过16毫克。

·α-葡萄糖苷酶抑制剂物。这类药物主要包括阿卡波糖（拜糖平）、伏格列波糖（倍欣）、米格列醇（奥恬平）等。它们通过抑制肠道内分解淀粉的消化酶、延缓碳水化合物的吸收，达到降血糖的目的。如果提前（如餐前半小时）服用，因肠道中没有作用底物（食物中的碳水化合物），作用得不到发挥。如果餐后服用，则葡萄糖已被吸收，用药也失去了意义。所以，这类药物的服法是要与第一口饭一起咀嚼服用。

·双胍类药物。这类药物服用后会直接刺激胃肠道，出现胃部不适、口中有金属味道、恶心、呕吐、腹痛、腹泻等副作用。因此，为减轻副作用，双胍类药物最好在餐中或餐后服用，但药效没有餐前好。但二甲双胍肠溶片（如君力达）对胃肠道刺激相对较小，可于餐前服用。

·噻唑烷二酮类药物。也叫胰岛素增敏剂，这类药物包括罗格列酮（文迪雅）、吡格列酮（瑞通）等，起效时间较慢，一般服用4周以上才有明显的疗效。因此，无论是餐前还是餐后服用，都不会对药效造成影响。

另外，需要注意的是，做成控释、缓释或肠衣等特殊剂型的降糖药不要掰开服用。

降糖药物漏服的补救方法

糖尿病患者若想较好地控制好血糖，就要定时、定量，且规律用药。漏服药物的后果比较严重，即使是偶尔漏服一次，也可能会导致血糖出现显著波动或短期内居高不下。如果经常忘记服药，那么后果就更严重了。

然而，在糖尿病的治疗过程中，几乎所有的患者都有忘记服药的经历。为保证身体的健康，漏服药物后要及时采取补救措施，以减轻漏服对血糖造成的负面影响。

如果患者只是偶尔忘记服药，且漏服药物的时间不长，可在检查血糖后决定补服的剂量。如果患者已经漏服几次，甚至是多日，那么就要及时就医，寻求医生的补救建议，最好不要自行决定办法。

但不同的药物有不同的补救方法，服药的种类是做出不同处理办法的基础，以下我们就不同的药物类别做出分析。

·磺脲类药物。这类药物的种类较多，使用不当极易出现低血糖，所以漏服的补救措施比较复杂。磺脲类药物按作用时间可分为短效和中长效两大类。

短效药物要在餐前半小时服用，若漏服可将吃饭的时间后延半小时。若吃饭时间不能改，可偶尔直接服药，但要适当减少药量。若在两餐之间才想起漏服，要立即检查血糖，若血糖微高，可增加运动量，不用补服；若血糖明显升高，可即时减量补服。如果在下一餐前才意识到漏服，也要即刻测量血糖，若血糖微高，可按原剂量服药，若血糖明显升高，可适当减少用餐量，尽快让血糖恢复正常。

中长效磺脲类药物一般一日只在早餐前服用一次，若在午餐前想起漏服，可根据血糖情况按原剂量补服；若午餐后才想起，可视情况半量补服。但是年龄较大或血糖控制较好的患者，可漏服一日，无需补服，以免引起夜间低血糖。

·格列奈类药物。处理此类药物漏服的方法可参考短效磺脲类药物。两餐之间想起漏服了药物，可根据血糖情况决定补服量；快到下一餐想起，无需补服，但要测量血糖，视情况而定是否要减少用餐量，以减少漏服的影响。

·α-葡萄糖苷酶抑制剂。这类药物的作用底物是肠道中的碳水化合物，因此若在用餐时想起漏服，完全可以补上，若是吃晚饭再补，疗效就会减少许多。

·双胍类药物。临床应用的这类药物主要是二甲双胍。若患者服用二甲双胍的量较小，可适当增加运动量，无需补服。与二甲双胍联合用药的患者也最好采取以上措施，血糖有明显升高时再补服，以减少因用药时间发生变化，导致多种药物相互作用而出现低血糖反应。若已到下一次使用二甲双胍的时间，上一次无需补服。

·噻唑烷二酮类药物。这类药物只需一日一次服用，起效较慢，单独使用一般不会引起低血糖，漏服后可当天补上。联合用药者只要血糖不低也可当日补上。若到了次日，则无需补服。

·胰岛素。一般是在餐前注射，若餐后想起，使用超短效胰岛素（如诺和锐）的患者，可于餐后即刻注射。使用早晚餐前注射的预混胰岛素（如诺和灵30R）的患者，若早餐前忘记，可在餐后即刻补上，但要注意监测血糖，必要时加餐；若在接近中午时才想起，而血糖又超过10毫摩尔/升，可在午餐前临时注射一次短效胰岛素。一定不能将两次预混胰岛素一起在晚餐前注射。

如何选择保健品

近年来，糖尿病的发病率逐年升高，糖尿病已成为一种世界性的流行病。随着糖尿病患者的增多，降糖保健品市场逐渐升温。走进各大商场、超市，降糖类保健品种类繁多，让人目不暇接。那么面对如此多的保健品，糖尿病患者该如何选择呢？

糖尿病患者首先需要明白的一点是，保健品是经过科学验证，适合特定人群食用的具有调节机体功能的无毒、无害的食品，与药品有着本质的区别，不能以治疗疾病为目的，所以糖尿病患者绝不能用保健品代替药物的治疗。

不论是何种保健品，只要经过了国家卫生部的统一审批，产品的外包装上就会标有“保健食品”的绿色标识。但这只说明这些保健食品只在调节血糖上有一定的作用，功效上不能降糖。目前，市场上常见的糖尿病保健食品有三大类，分别是营养素类、天然食品类和药用食物类。

营养素类主要是指含有膳食纤维、维生素和微量元素的食品。果胶、藻胶等可溶性膳食纤维可以抑制餐后血糖和胰岛素反应，改善胰岛素敏感性，从而起到调节血糖水平的作用。维生素和微量元素主要包括锌、镁、锰等与糖尿病有密切关系的元素。糖尿病患者可每日补充锌50～80毫克、镁750毫克、锰5～10毫克，但要与钙剂分开服用。复合维生素在改善糖代谢、加强血液循环、防治动脉粥样硬化上有一定作用，糖尿病患者可每天服用3次，每次50毫克。

天然食品主要有苦瓜、南瓜、苦荞麦、大蒜、蜂胶等。其中苦瓜有类胰岛素作用，降糖效果明显，无毒副作用。南瓜能延缓肠道对单糖的消化和吸收，修复胰岛细胞，调节血糖。但老南瓜含有大量的碳水化合物，要减少摄入量。苦荞麦含有大量的膳食纤维，餐后血糖影响小，且含有钙、钾、锌等多种微量元素，是糖尿病患者的理想主食。

药用食物中，灵芝可以提高机体免疫力，消除自由基，调节血糖，镇静催眠。玉米须煎剂服用，可明显降低血糖，对葡萄糖引起的高血糖益处良多，还可预防糖尿病心血管并发症。绞股蓝提取物降糖作用也比较明显，适宜高血压、冠心病、高血脂及肥胖症的糖尿病患者。桑叶能通过刺激胰岛β细胞分泌胰岛素来调节血糖。

以上介绍的是保健品中可以吃的，糖尿病患者可以根据食用说明书，每天定量摄取。糖尿病患者最好选用经国家批准的正规保健食品，其调节血脂、调节血糖等作用，比普通的保健品要好。需注意的是，许多保健品外包装上标示的“无糖”，只说明产品中没有蔗糖，其他的甜味剂食品也会含有一些热量，切忌过多食用。

还有一类保健品本质上多以中医理论为基础，以阴阳平衡、中医穴位、经络的理论制作而成，但这类保健还需要更多正规的临床试验研究，糖尿病患者不可对其抱有治愈疾病的幻想，要以平常心对待。

保健品虽不是药品，但也需要慎重选择，并在专业人员的指导下使用，定期监测血糖，不能轻信虚假广告，也不能随意停服降糖药物。患者在购买时，还要认清保健品的批准文号和规定标志。

克服错误用药倾向

糖尿病患者需要克服的错误用药倾向主要有以下几个：

倾向1：忽视非药物治疗，只单纯依赖药物。糖尿病需要综合治疗，只是靠药物无法获得最佳疗效。在药物治疗的同时，还要进行饮食、运动等多种治疗。临床实践证明，药物治疗配合饮食和运动治疗才能取得良好的降糖效果。

倾向2：同类口服降糖药物联合应用。目前，市场上的口服降糖药主要有5大类，而每类中又有小分类。同类药物作用机制没有太多区别，不适宜联合应用。因为同类降糖药的联合使用，不仅不会增加药物的疗效，反而会加重副作用。消渴丸和优降糖、美吡达和糖适平、二甲双胍和苯乙双胍等同类口服降糖药不可合用。

倾向3：用药时断时续。一些糖尿病患者完全凭自觉症状来决定是否用药，而不是根据血糖监测结果决定用药，在自觉症状减小时，就会擅自停药，这样做是非常危险的。调理身体需要长期坚持，何况糖尿病是一种无法根治的病，一旦得上，就会终身相随，用药时断时续极不利于血糖的控制，容易使血糖忽高忽低，不利于患者的健康。即使血糖水平达到了正常水平，也不能擅自停药，要征询医生的建议。

倾向4：大量服药急速降糖。有的糖尿病患者过度担心自己的病情，往往进入急于求成的误区，擅自加大药量，或多药联合，导致出现低血糖，甚至是低血糖昏迷，非常危险。人体无法适应血糖骤降，应当稳定降糖。大量服药还可能会增加药物的副作用，因此应该根据血糖的高低循序渐进地调整用药剂量。

倾向5：光吃药，不复查。进行药物治疗的糖尿病患者一定要经常检查血糖，了解治疗效果，并将此作为调整药量或更换药物的重要依据。有的患者不注意定期复查，认为只要不间断服药，就不会出现问题，但如果药物出现继发性失效（即疗效随着时间的推移而逐渐下降），就相当于未作任何治疗，很容易引发并发症。

倾向6：频繁换药。通常来说，一种药物充分发挥药效需要一段时间，如胰岛素增敏剂（噻唑烷二酮类降糖药）服用一个月以上才会达到最佳降糖效果。不懂得这一点的患者，服药后的几天，血糖水平不满意，就认为药物没有效果，而转为服用其他药物，这样做对病情非常不利。应根据血糖逐渐调整服药的剂量，若发现血糖控制仍不理想，再更换药物或与其他药联合使用。

倾向7：使用胰岛素会“上瘾”。很多患者认为使用胰岛素之后，就会对其产生依赖。这种观点是错误的，胰岛素是人体自身产生的、调节新陈代谢所必须的生理激素，每个人都离不开它。糖尿病患者是否需要补充外源性胰岛素，完全取决于患者自身的胰岛功能状况。当一个人的胰岛β细胞功能完全衰竭时，就必须终生补充外源性胰岛素。而胰岛β细胞功能尚存一部分的患者，即使用了胰岛素，等自身胰岛细胞功能得到恢复后，仍可停掉胰岛素，改为口服降糖药。

糖尿病药物的保存

治疗糖尿病的药物应得到良好的保存，药物处在合适的环境下，可以较好地保持其药性，若因储存不当而造成药物失效，那么既会对患者的身体造成损害，也会造成经济上的损失。

口服降糖药应放在避免阳光直射且不要太杂乱的固定处。另外，所放之处应该是儿童不易取得的位置，以免出现儿童误食。通常来说，在铝箔或胶囊内未拆封的药可以存放一年，如果想存放更长时间，可放置于冰箱的保鲜层。拆开包装的药剂，可在药盒中保存一个月。假如发现片剂潮解或胶囊软化，应及时丢弃，不可再食用。

有时因某些原因，如鼻管吸食的病人，家人或药剂师应事先将药磨成粉状。这种情况下，药剂会更容易潮解变质，应在两个星期内服完。

药物的副作用

服用对症的药物，人体的病症会得到一定程度的缓解，但同时也会有一定的副作用，治疗糖尿病的药物也不例外。但药物所产生的效果与副作用因人而异，如果出现了比较严重的副作用，一定要及时就医诊治，避免出现更为严重的后果。

过度口服降糖药或使用胰岛素都可能会引发低血糖的出现。一旦出现低血糖，要及时采用应对措施，如吃一些含糖量较高的食物，如绵白糖、砂糖等。如果通过饮食的方法无法解决低血糖的问题，就要及时寻求医生的帮助。在此我们介绍一下口服降糖药和注射胰岛素带来的其他副作用。

口服降糖药的副作用

磺脲类药物可刺激胰岛素的分泌，在服用时，患者如果不结合饮食和运动治疗，就可能会出现体重增加、动脉硬化等副作用。在正常的剂量下，如果血糖仍得不到控制，患者不能自行加量，要询问医生的建议。另外，两种磺脲类药不要联合使用，这样会增加药物的副作用。

α-葡萄糖苷酶抑制剂通过延迟消化道多糖分的吸收来控制饭后的血糖，因自身不吸收，这类药物的副作用相对较少，但仍会引起腹胀、排气增多，甚至会导致长期的便秘或腹泻。有极少数患者还会出现肝功能受损、体重增加、水肿等副作用（临床上不多见）。如果糖尿病患者心脏功能低下，则服用这类药物可能会引起心力衰竭。患有胃肠道、肾功能不全，处于妊娠期、哺乳期的患者应该禁用这种药物。

双胍类药会引起呕吐、浑身乏力、腹痛等，此外还可能会引起乳酸性酸中毒，进而出现昏迷。双胍类药物应在饭前或饭中服用，以降低消化道反应，严重贫血和肝肾功能不全的人不能服用这类药物。

建议糖尿病患者口服药物时要仔细阅读药物本身的说明，以及听取医生的建议，充分了解药物的疗效和副作用后再行使用。服用过程中，要懂得自己观察身体的变化，以及时应对较严重的副作用。

胰岛素的副作用

除低血糖反应外，体重增加是使用胰岛素最常见的副作用。糖尿病患者采取胰岛素治疗后要控制饮食和摄入体内的热量，以免造成肥胖。而肥胖的人需要更多的胰岛素，必定要增加胰岛素的用量，这样就形成了恶性循环。

血糖水平较高的糖尿病患者在胰岛素使用初期会出现屈光不正的副作用，但只是暂时性的，随着胰岛素使用时间的延长，血糖稳定后，这种副作用就会逐渐消失。

胰岛素有造成体内轻微水钠潴留的副作用，因此一部分患者在注射胰岛素后，会出现轻度颜面和肢体的水肿。

使用动物胰岛素的糖尿病患者，可能会出现过敏反应，有的仅在注射部位及周围出现斑丘疹瘙痒，有的则会引起荨麻疹这类全身过敏，严重时还会出现过敏性休克。长期在某一相同的部位注射动物胰岛素，注射部位可能会出现皮下脂肪萎缩。使用动物胰岛素的患者，还可能会出现胰岛素抗药性，出现这种情况时，可将动物胰岛素换成人胰岛素。

常用口服降糖药

关于口服药物

在饮食治疗和运动治疗无明显效果的情况下，2型糖尿病患者通常会采用药物治疗，而不是马上进行胰岛素治疗。因为在血糖不太高的情况下，只需要口服药物的治疗就可以达到预期效果，与胰岛素相比，口服降糖药给患者的心理压力要小得多。口服药物大致上可分为促胰岛素分泌剂、改善胰岛素抵抗的药物、抑制葡萄糖吸收的药物，细致来分主要有磺脲类、双胍类、α-葡萄糖苷酶抑制剂、噻唑烷二酮类。口服降糖药主要用于2型糖尿病治疗，个别的1型糖尿病患者在使用胰岛素的同时，还需要加用口服降糖药。药物的选择原则是根据每个患者的不同病情采取的不同治疗方案，进行个体化治疗原则。

在各类药物中噻唑烷二酮类药物（胰岛素增敏剂）是口服降糖药的革命性产品。这类药物可增加多种蛋白质的合成，控制血糖的生成、转运和利用，可以长期稳定血糖，保护胰岛β细胞，这类药物还能降低大血管并发症，减小死亡率，降低糖尿病的治疗费用。

治疗糖尿病的口服降糖药多种多样，大多数的糖尿病患者都有被五花八门的药名弄得一头雾水的时候，名字不同的药怎么成了一种药？这药名是第一次见，以前怎么可能吃过？有的糖尿病患者将商品名不同的同一种药当成是两类药联合使用，导致恶果。也有的患者将换了名字的药当成是新药，而实际上还是老药。需要注意的是，口服降糖药的同一种药物的商品名可以有很多个，但是化学名（通用名）却只有一个。所以只要记住了药物的化学名，药物无论再怎么换名字都不会发生错误。

磺脲类降糖药

磺脲类药物自1955年应用于临床，是发现最早、应用最广泛的一类口服降糖药。至今已研制出三代磺脲类药物，第一代主要包括甲磺丁脲、氯磺丙脲，第二代主要包括优降糖、达美康、美吡哒；第三代的代表药物是格列美脲。目前，第一代已经被第二代和第三代所取代。

作用机制

磺脲类降糖药能与胰岛β细胞表面的磺脲类受体结合，刺激胰岛β细胞分泌胰岛素来发挥降糖作用。这类药物能增加外周组织胰岛素受体数目及与胰岛素的亲和力，增强胰岛素的敏感性，并且还具有受体后作用，从而增强胰岛素的生物效应。磺脲类药物通过抑制胰岛素酶的活性和增强胰岛素酪氨酸激酶的活性，降低胰岛素在肝脏的分解，强化胰岛素的作用，抑制糖异生作用，加速糖酵解。磺脲类药物也可增强靶细胞对胰岛素的敏感性，减轻胰岛素抵抗，增加脂肪细胞中葡萄糖的转运与脂肪合成。近年的研究发现，磺脲类药物可促进胰岛β细胞增生和新胰岛的形成，还能起到延缓动脉粥样硬化发生的作用。达美康、美吡哒、克糖利、亚莫利等药物还可预防血管并发症，尤其是微血管的并发症。

适应证

（1）初诊为非肥胖型2型糖尿病患者，经饮食和运动治疗后，仍不能有效控制血糖。

（2）肥胖型2型糖尿病患者在接受二甲双胍的治疗后，仍不能较好控制血糖者。

（3）病程较长的2型糖尿病和缓慢发病的1型糖尿病患者，经胰岛素治疗后，恢复部分胰岛分泌功能者。

（4）糖尿病病程较短，体重正常或轻度肥胖，每天胰岛素的用量高于40个单位（U）者。

（5）使用磺脲类药物的患者一定要有胰岛素分泌功能。磺脲类药物对无胰岛素分泌能力的糖尿病患者不起作用。

禁忌证

（1）1型糖尿病患者，或胰岛β细胞功能几乎完全损害、病程较长的2型糖尿病患者。

（2）伴有酮症酸中毒、高渗性昏迷、乳酸性酸中毒急性并发症的糖尿病患者。

（3）处于高热、严重感染、外伤、手术等应激状态或妊娠期的2型糖尿病患者，及伴有心、肝、肾、脑等急慢性并发症者。

（4）对磺脲类或磺胺类药物有过敏反应者。

（5）2型糖尿病病情严重，空腹血糖高于16.7毫摩尔/升者。

副作用

应用磺脲类药物的实践证明，这类药物的降糖效果明显，就常见的几种药物来说，降糖强度最大的是优降糖，其次是美吡哒，接着是克糖利、糖适平、达美康等。各种磺脲类药物的毒副作用各有差异，但相对来说，副作用都比较小，常见的副作用有：

（1）低血糖反应：冠心病的患者可诱发心绞痛和心肌梗死，或脑血管意外，严重的可引起昏迷，甚至是死亡。

（2）消化系统反应：一些患者会出现上腹不适、恶心、腹泻、肝功能损害，偶见中毒性肝炎。药量减退后，不适症状就可消失。

（3）皮肤反应：有少数服用者会出现皮疹、荨麻疹、皮肤瘙痒、面部潮红等皮肤症状，这类患者应立刻停服此类药物。

（4）各单药副作用：优降糖和氯丙磺脲用量较大时，少数使用者会出现头痛、头晕、嗜睡、视力模糊、四肢震颤等症状，减量或停药后消失。服用优降糖还可偶见夜尿多。

其他药剂的影响

对抗磺脲类药物降血糖的药物有糖皮质激素、口服避孕药、噻嗪类利尿剂、苯妥英钠、甲状腺素、肾上腺素、烟酸等。

加强磺脲类药物降血糖的药物主要有氯霉素、双香豆素、保泰松、青霉素、水杨酸类、磺胺类药物等。

格列奈类药物

格列奈类药物是一种前景被普遍看好的新型胰岛素促泌剂。它属于非磺脲类胰岛素促泌剂，主要包括瑞格列奈、那格列奈、米格列奈钙。

作用机制

格列奈类与磺脲类药物的作用机制相似，都是通过刺激胰岛β细胞分泌胰岛素来降低血糖。但二者之间也有区别。格列奈类药物能改善和恢复胰岛素分泌，刺激胰岛素分泌的模式与人体自身分泌胰岛素的模式非常相近，减轻了药物对胰岛β细胞的持续刺激，更加符合人体的生理模式。因此，格列奈类药物比磺脲类药物更具优点。

格列奈类药物有“按需促泌”的特点，就是说这类药物的促泌作用具有血糖依赖性，血糖高时促进胰岛素分泌的作用增强，血糖低时促进胰岛素分泌的作用减弱。因此，格列奈类药物可有效降低餐后高血糖，而且不容易产生低血糖。

此外，此类药物还有起效快、作用消失快的特点，减轻了对胰岛β细胞的过度刺激，保护了胰岛β细胞的功能。

适应证

（1）经饮食和运动治疗不能有效控制高血糖，且有胰岛分泌功能的2型糖尿病患者，尤其适用于以餐后血糖升高为主的老年患者，以及不能规律进餐的患者。

（2）服用二甲双胍不能有效控制高血糖和不能耐受二甲双胍的2型糖尿病患者。

（3）老年糖尿病患者，但75岁以上的患者不宜使用。

禁忌证

（1）1型糖尿病患者。

（2）严重肝、肾功能不全的患者。

（3）妊娠、哺乳期妇女及12岁以下的儿童。

（4）出现重度感染、发热、外伤、手术的患者。

（5）糖尿病酮症酸中毒者。

（6）对此类药品过敏者。

主要药物的特征

（1）瑞格列奈：是一种新型短效促胰岛素分泌降糖药，进餐前服药，不进餐不服药，无论每日进餐几次，只要每餐前服用即可。口服吸收迅速，半小时之内就可起效，1小时内血浆药物浓度达到峰值，然后迅速下降，4～6小时内药效清除。服药1～3周后，血糖浓度可达稳定状态。对于肥胖与非肥胖的2型糖尿病患者有同等疗效。

（2）那格列奈：对胰岛β细胞有快开快闭、起效快作用消失快的特点，与二甲双胍或格列酮类药物合用，控制血糖的效果更佳。1～2小时内血浆药物浓度达到峰值，维持时间为4～6小时。

（3）米格列奈钙：临床试验表明，这种药在疗效和安全性方面都比其他降糖药要好，是新型速效促进胰岛细胞分泌胰岛素的药物，被称为“餐时血糖调节剂”。

副作用

格列奈类药物的副作用少而轻，主要包括：低血糖，程度较轻，较磺脲类药物出现的次数少；腹痛、腹泻、恶心、呕吐、便秘等胃肠道反应；皮肤瘙痒、发红、荨麻疹等过敏反应；轻度或暂时性的肝酶升高；头痛、头晕。总体来说，除低血糖外，其他副作用都极为少见，甚至是罕见。

注意事项

（1）与噻唑烷二酮类药物或二甲双胍联合应用时，容易发生低血糖。

（2）与噻唑烷二酮类药物或二甲双胍联合应用仍无法控制高血糖，应改用胰岛素治疗。

（3）不能与磺脲类药联合应用，因为二者的作用机制类似，会增加胰岛β细胞的负担。

双胍类药物

双胍类药物于20世纪50年代应用于临床，比磺脲类药物稍晚，其主要药物有苯乙双胍（降糖灵）和二甲双胍（甲福明）。降糖灵的副作用比较大，欧美国家已经停止使用，我国也已将其基本淘汰。目前应用于临床的主要是二甲双胍，其副作用小，应用广泛。

作用机制

双胍类药物的作用机制与磺脲类不同，它不刺激胰岛β细胞分泌胰岛素，降低血糖，不使胰岛素的水平升高。

双胍类药物能促进外周组织摄取葡萄糖，加速葡萄糖的无氧酵解，从而降低血糖，还能使餐后葡萄糖的吸收率下降，降低和延迟餐后血糖的高峰，与糖尿病胰岛素的分泌改变一致，从而降低血糖，改善口服葡萄糖耐量，但对静脉葡萄糖耐量则无影响。实验证明，双胍类降糖药还可抑制肝脏的糖异生作用，从而使肝糖输出减少。

双胍类药物还有抑制氨基酸、脂肪、胆固醇、钠和水的吸收，控制食欲，降血脂预防血管并发症的作用。此外，还可使肥胖者的体重下降，非肥胖者保持理想的体重。

适应证

（1）中年以上发病的2型糖尿病患者，尤其是经饮食和运动治疗无效的肥胖型患者，要首先选用此类药物。

（2）磺脲类药物出现原发性或继发性失效后，可改用双胍类药物，或与之联合使用。

（3）1型和2型糖尿病患者在使用胰岛素治疗时，都可以加用二甲双胍，以减少胰岛素剂量，防止出现低血糖反应。

（4）对胰岛素有抗药性的糖尿病患者，可加用双胍类药物，以稳定病情。

（5）糖耐量受损者可使用此类药物。

（6）可用于儿童2型糖尿病患者。

禁忌证

（1）1型糖尿病或中、重型2型糖尿病患者。

（2）伴有酮症酸中毒、高渗性昏迷、重度感染、高热、心力衰竭、心肌梗死、肝肾病、黄疸等症，或处于手术、妊娠期间，不能使用此药。

（3）造影剂检查前后48小时。

（4）已有肾小球硬化症、眼底病变、神经病变、脑部病变、血管闭塞坏疽的患者。

（5）使用胰岛素每日超过20个单位时，不能单独使用双胍类药物。

（6）有乳酸性中毒经历的患者。

（7）缺乏维生素B12、叶酸、铁的患者，以及酗酒、酒精中毒者。

副作用

一般会出现胃肠道不适，如厌食、恶心、腹泻。大剂量使用双胍类药物时，尿中可能出现酮体，严重时会出现乳酸中毒。

常见药物的特征

苯乙双胍在国内已很少使用，二甲双胍是国内外唯一被广泛使用的双胍类降糖药。患者服用后，经胃肠道吸收，2小时达到血药高峰浓度，半衰期为1～5小时，持续6～8小时，不经肝脏代谢，由尿排出，易于清除，诱发乳酸性酸中毒的可能较小。

其他制剂的影响

利福平可抑制双胍类药物的吸收，使双胍类药物的血浓度降低，减弱其降糖作用。

α-葡萄糖苷酶抑制剂

α-葡萄糖苷酶抑制剂主要特点包括平稳降糖、安全性高，以及可降低心血管并发症的发生。它是目前唯一被批准用于干预糖耐量受损的口服降糖药。α-葡萄糖苷酶抑制剂主要是降低餐后的血糖水平，降糖作用温和，效力低于磺脲类、双胍类和噻唑烷二酮类药物，无药物继发性失效，不影响或轻度降低胰岛素水平。常用的α-葡萄糖苷酶抑制剂主要是阿卡波糖（拜糖平）、伏格列波糖（倍欣）。

作用机制

α-葡萄糖苷酶在食物吸收过程中起着重要的作用，必须与之结合后，食物才能消化和吸收。α-葡萄糖苷酶抑制剂的降糖机制是，通过抑制肠黏膜上的α-葡萄糖苷酶，减少和延缓小肠对糖分的吸收，以降低血糖，对餐后高血糖的作用比较明显。

α-葡萄糖苷酶抑制剂不刺激胰岛素的分泌，不会引发低血糖，因此可帮助减少血糖的波动，让全天血糖保持平稳，不会出现忽高忽低的情况。

适应证

（1）通过饮食和运动治疗血糖得不到满意控制的糖尿病患者，尤其是肥胖者。

（2）可单独应用于单纯饮食治疗的2型糖尿病患者，也可与磺脲类和双胍类联合应用治疗的2型糖尿病患者。

（3）空腹血糖在6.1～7.8毫摩尔/升，且以餐后血糖升高为主的2型糖尿病患者，最适宜单独使用α-葡萄糖苷酶抑制剂。空腹和餐后血糖均升高的患者，α-葡萄糖苷酶抑制剂可与其他口服降糖剂或胰岛素合用。

（4）1型糖尿病患者在进行胰岛素治疗时，可加用阿卡波糖（拜糖平）。但1型糖尿病不能单纯使用此类药物。

（5）可用于糖耐量受损的干预治疗，降低糖耐量受损者向糖尿病转化的风险。

禁忌证

（1）肝功能异常、肾功能减退者。

（2）18岁以下的1型糖尿病患者。

（3）孕妇以及哺乳期的妇女。

（4）患有慢性腹泻、慢性胰腺炎、严重胃肠功能紊乱者。

（5）正服用泻药、止泻药、助消化药者。

（6）缺铁性贫血及有严重造血系统功能障碍者。

药物作用

（1）可减轻血糖波动，减轻对大血管的损害，降低糖尿病患者发生心血管疾病的风险。

（2）控制餐后高血糖是阻止糖耐量受损者发展为2型糖尿病的主要手段，因此α-葡萄糖苷酶抑制剂可以显著减小糖耐量受损者演变为2型糖尿病的风险。

（3）可以明显降低糖尿病患者发生心血管病变的概率，对心肌梗死的改善作用最为显著。

（4）α-葡萄糖苷酶抑制剂不通过刺激胰岛素分泌来降低血糖，可以降低餐后胰岛素水平，因此增加胰岛素的敏感性。

副作用

α-葡萄糖苷酶抑制剂主要在胃肠道局部起作用，几乎不被吸收到血液，因此副作用很少。胃肠道反应时α-葡萄糖苷酶抑制剂的主要副作用表现为腹胀、腹痛、腹泻、胃肠痉挛性疼痛、顽固性便秘等，也有患者会出现肠鸣、恶心、呕吐、食欲减退等症状。乏力、头痛、眩晕皮肤瘙痒等症状极为少见。与胰岛素、磺脲类或二甲双胍联用时，有引发低血糖的风险。

其他药剂的影响

α-葡萄糖苷酶抑制剂应避免与抗酸药、消胆胺、肠道吸收剂和消化酶制剂同时服用，否则会削弱药物的治疗效果。

噻唑烷二酮类药物

噻唑烷二酮类药物也称格列酮类，是20世纪80年代初研制成功的一类具有提高胰岛素敏感性的新型口服降糖药。目前临床上应用的此类药物主要有罗格列酮和吡格列酮。噻唑烷二酮类药物降低空腹和餐后血糖的同时，也降低空腹和餐后的胰岛素水平，且具有独特的心血管保护作用。虽然这类药物在降糖效力上稍逊于磺脲类和双胍类，但效果却更持久。

作用机制

噻唑烷二酮类药物不刺激胰岛素分泌（与二甲双胍的作用机制相似），而通过多种途径增强人体对胰岛素的敏感性，改善B细胞功能。这类药物在改善血糖控制的同时，常常伴随着胰岛素水平的下降。

噻唑烷二酮类药物主要作用于胰岛素靶组织，如脂肪、肌肉、肝脏等，增加脂肪组织中的葡萄糖氧化和脂肪合成，提高肌肉组织中葡萄糖摄取及氧化，达到降低血糖的目的。也可减少肝糖的输出，但作用比较弱。

除降糖外，噻唑烷二酮类药物还有改善脂代谢，降低血压、微量白蛋白尿，减少腹部及内脏脂肪，保护心血管的作用，以及抗凝、抗炎作用，还可治疗多囊卵巢综合征。

适应证

（1）用于糖耐量低减者，以及预防和阻止糖尿病并发症，效果比较显著。

（2）肥胖且伴有“三高”（高血压、高血脂、高血糖）的2型糖尿病患者。

（3）单纯进行胰岛素治疗的2型糖尿病患者，若治疗效果不佳，可加用本药。存在明显胰岛素抵抗的肥胖2型糖尿病患者也可选用本药。

（4）经饮食和运动治疗仍无法控制血糖的2型糖尿病患者，可单用此类药物，也可与其他药物或胰岛素联合使用。

（5）服用二甲双胍或磺脲类药物效果不佳的2型糖尿病患者。

禁忌证

（1）1型糖尿病患者。

（2）糖尿病酮症酸中毒者。

（3）水肿患者要慎用。

（4）3、4级心功能障碍患者、肾病综合征、重度水肿患者。

（5）有活动性肝病、血清转氨酶高于正常上限2.5～3倍者，但要除去单纯乙型肝炎表面抗原阳性者。

（6）妊娠和哺乳期妇女。

（7）18岁以下的2型糖尿病患者。

副作用

噻唑烷二酮类药物的副作用比较小。常见的副作用是水潴留，主要表现为下肢或脚踝水肿。与胰岛素合用本药时，水潴留的发生率增加3～5倍。

使用噻唑烷二酮类药物治疗的过程中常出现体重增加。此类药物可造成体内脂肪含量再分布，增加的脂肪主要集聚在外周皮下，腹部的脂肪减少。

此外，还会出现肝功能异常。噻唑烷二酮类药物使用前后，都应定期检测肝功能，以及时对异常情况作出处理。

服用注意事项

（1）所有服用噻唑烷二酮类药物者都必须定期监测肝功能，最初一年每2个月查一次，之后做定期检查。

（2）噻唑烷二酮类药物与其他口服降糖药合用时，可能会发生低血糖。

（3）老年患者服用本药时无需因年龄而调整使用剂量。

（4）合并多囊卵巢综合征的患者，在使用本类药物治疗后，有潜在受孕的可能。

口服降糖药物的联合应用

口服降糖药物的联合应用概述

胰岛功能缺陷和胰岛素抵抗是糖尿病发病的主要原因，对其采用联合用药可起到事半功倍的效果，而且还可减少大量使用某种单药而引发的副作用和继发性失效。

联合用药是指选用不同作用机制的药物，发挥药物间的互补作用，在降低血糖的同时，也可以保护胰岛β细胞的功能，从而达到延缓慢性并发症发生的目的。

大量的临床实验发现，早期联合使用口服降糖药，积极控制血糖，可以减小2型糖尿病血管并发症发生的几率或延缓并发症的发生时间。一半左右的2型糖尿病患者在发病初期，大血管并发症已经不是最早阶段。糖尿病大血管并发症的治愈比较困难，死亡率比较高。随着患者糖化血红蛋白（可反映患者8～12周的血糖控制情况，其值越高表示血糖与血红蛋白结合越多，糖尿病病情也越重）水平的增加，糖尿病并发症发生的几率也在增加。当糖化血红蛋白高于或等于9%时，就应该立即开始联合治疗或使用胰岛素治疗。治疗3个月后，糖化血红蛋白若高于6.5%，就要开始联合用药。

联合用药的原则主要有：

（1）要选择2～3种不同作用机制的药物联合使用。药物的种类不能超过3种。如果仍不能得到满意的血糖效果，应及时加用胰岛素治疗。

大量的研究证实，使用一种单药将血糖控制在正常水平的情况不多，使用两种机制互补的降糖药进行联合治疗，不仅可以提高药物的疗效，延缓疾病的发展，还能减轻药物的副作用。研究显示，与单纯使用磺脲类药剂治疗相比，在磺脲类药物的基础上联合使用胰岛素增敏剂（如罗格列酮），能明显地改善2型糖尿病患者的血糖水平，延缓疾病的进展。

（2）联合用药不能选用同类药物中的2种，否则不仅不会增加疗效，还会增加药物对身体的毒副作用。

（3）在采用联合治疗的同时，还要考虑到患者的经济状况，尽量做到减轻患者的经济负担。

虽然联合用药有许多好处，但并不是所有的糖尿病患者一开始用药，就采用联合疗法，要根据具体的病情决定，如患者是否肥胖，是否患有高胰岛素血症等。当患者的血糖只是轻度升高时，可给予单一药物治疗。当血糖较高或单一药物治疗不能取得较好效果时，可刚开始就采用联合疗法或改用联合疗法。多数医学专家认为当常规剂量的单一药物无法取得满意效果时，要及时采用联合用药，而不是等到单一药物用至最大剂量无效时，才考虑联合用药。

在药物的联合使用方案中，常用的是磺脲类和双胍类药物的联合，如格列吡嗪控释片（瑞易宁）与二甲双胍联合治疗12周，能使采用瑞易宁或二甲双胍弹药治疗6周后的糖化血红蛋白再下降2.5%。此外，一种或多种口服降糖药还可以与胰岛素同时使用。

促进胰岛素分泌药物

促进胰岛素分泌的药物主要有：磺脲类和格列奈类药物。

磺脲类药物具有刺激胰岛β细胞，促进胰岛素分泌、降低血糖的作用。其中一部分药物除了能促进胰岛素分泌外，还有抑制肌肉对葡萄糖的吸收和肝脏内糖分释放的作用，降糖效果更加明显，但如果没有与饮食、运动疗法相结合，极容易出现肥胖和动脉硬化。如果在服用此类药物期间，高血糖的症状得不到及时改善，很有可能造成胰岛β细胞疲劳。这类药适合胰腺仍有一定分泌能力的患者。

格列奈类药物与磺脲类药物的功能相似，但不同的是，这类药物的起效时间短，见效快，作用期也比较短，特别适合饭后血糖升高的患者。

单用这两种药物中一种药物，取得的效果可能不明显，副作用也较大，可与其他种类的降糖药联合使用。

磺脲类与双胍类药物的联合使用

糖尿病的主要发病机制是胰岛分泌功能缺陷和胰岛素抵抗。磺脲类药物可以促进胰岛素分泌，而二甲双胍能改善胰岛素抵抗，可以说这两种药物的联合是一种针对病因的合理搭配。

联合使用这两种药物后，患者的空腹血糖、餐后血糖及糖化血红蛋白都会有明显的下降。二甲双胍还可以抵消单用磺脲类药物能增加体重的副作用，这样一来，对高血脂也会有一定作用。

非肥胖者2型糖尿病患者要首先选用磺脲类药物，使用效果不佳时，联用双胍类药物。而肥胖者则要首先选用双胍类药物，单用双胍类药物效果不明显时，联用磺脲类药物。

具体到药物来说，格列本脲（优降糖）与二甲双胍联用时，要特别注意两药联用的时期。临床上，常常是在格列苯脲效果不明显以后，在联合使用二甲双胍，但此时的胰岛β细胞功能已经很差，联用很难起效。二者的联用可采取“一小二联三加量”的方法，即开始时先使用小剂量的格列苯脲，若两周后效果不明显，则联合二甲双胍，再两周后的效果若仍不明显，就加大格列苯脲的剂量。这种方法可以有效保护残留的胰岛β细胞的功能，提高疗效，延缓病情的进程。但有心、肾、肝病变及接受手术的糖尿病患者，则不宜联用双胍类药物。

格列吡嗪可与二甲双胍长期联合使用，也可与α-葡萄糖苷酶抑制剂、格列奈类药物以及胰岛素联合使用。

格列奈类与双胍类药物的联合使用

格列奈类药物对控制餐后血糖有显著作用，而双胍类药物则可以明显改善空腹血糖水平，因此两者联用能较好控制血糖，且不影响体重的增减。和磺脲类与双胍类药物联用相比，这种联用引发低血糖的概率比较低。

目前的研究显示，格列奈类药物与双胍类或噻唑烷二酮类药物联合使用，降糖效果会更好。但在联用过程中要根据患者的实际血糖情况，酌情调整联用药的剂量。此外，格列奈类药物还可与睡前小剂量低精蛋白胰岛素联合应用，降糖效果比两者单用要好。

改善胰岛素抵抗的药物

血糖对胰岛素不敏感（胰岛素抵抗）也是引发糖尿病的主要原因，因此在对糖尿病的治疗中，要使用可以改善胰岛素抵抗的药物。这种药物主要包括双胍类和噻唑烷二酮类。

双胍类药物主要是二甲双胍，它一方面可以减少肝脏产生糖类物质，另一方面能增加身体对胰岛素的敏感性。二甲双胍对血液中抗动脉粥样硬化的高密度蛋白没有影响，但却可以减少低密度蛋白的含量，可预防糖尿病血管病变。

噻唑烷二酮类药物主要是罗格列酮和吡格列酮，它们通过增加脂肪细胞和肌肉细胞对胰岛素的敏感性，提高这些细胞对葡萄糖的利用，以降低血糖、血压，减少炎症、血栓的发生。同时还能增加血液中的高密度蛋白，可减少脂肪肝和心脑血管病的发生。

这两类药物与以下药物联用，对改善胰岛素抵抗的作用更为明显：

双胍类与α-葡萄糖苷酶抑制剂的联合使用

二甲双胍的主要作用是降低空腹血糖，α-葡萄糖苷酶抑制剂则主要是降低餐后血糖。两者联用，疗效相加。这种联合用药的方案比较适合肥胖的2型糖尿病患者，除可减轻体重外，还可以改善胰岛素抵抗。两药的作用机制都会影响到胃肠道对食物的消化或吸收，所以二者联用很可能会增加胃肠道的副作用。

双胍类与噻唑烷二酮类药物的联合使用

双胍类与噻唑烷二酮类药物都可以改善胰岛素抵抗。二甲双胍可改善肝胰岛素抵抗，抑制内源性葡萄糖生成。噻唑烷二酮类药物的作用机制则是改善骨骼肌胰岛素抵抗，促进葡萄糖的摄取和利用。因两类药物的作用机制不同，联合使用可达到作用互补，既能增加胰岛素的敏感性，也能提高降糖作用。此外，二甲双胍还能将噻唑烷二酮类药物使体重增加和低密度蛋白升高的副作用抵消。研究已经证实，联合使用两类药物3个月以后，空腹血糖和糖化血红蛋白的水平都比较乐观。

磺脲类与噻唑烷二酮类药物的联合使用

磺脲类药物失效的患者可以联用这两类药物，不仅可以明显地控制血糖，还可以明显地改善胰岛素抵抗，降低胰岛素水平。有高胰岛素血症的患者联合使用这两类药物，胰岛素水平下降得尤为明显。值得注意的是，这两种药物的联用可能会出现低血糖。为避免这一情况，可适当减少磺脲类药物的剂量。

磺脲类与噻唑烷二酮类药物联用的疗效和磺脲类与二甲双胍联用的疗效相似，但增加体重的副作用比较明显，还会增加血液中低密度脂蛋白胆固醇的水平。

抑制葡萄糖吸收的药物

抑制葡萄糖吸收的药物主要是α-葡萄糖苷酶抑制剂。摄入体内的糖分需要通过α-葡萄糖苷酶才能被吸收，α-葡萄糖苷酶抑制剂可以抑制α-葡萄糖苷酶发生作用，通过延迟消化道对葡萄糖的吸收，来抑制饭后血糖浓度的升高。这种药物适合血糖浓度在餐后升高的糖尿病患者。那么α-葡萄糖苷酶抑制剂与其他种类的口服降糖药使用会有怎样的效果呢？

α-葡萄糖苷酶抑制剂与磺脲类药物的联合使用

单用磺脲类药物进行血糖控制时，对餐后血糖控制的效果往往不理想，这时可加用α-葡萄糖苷酶抑制剂。使用α-葡萄糖苷酶抑制剂后，可减少磺脲类药物的剂量，这样可以减轻磺脲类药物对胰岛β细胞的刺激，改善胰岛功能。但这两类药物的联合使用，会增加低血糖发生的概率。

α-葡萄糖苷酶抑制剂与噻唑烷二酮类药物的联合使用

α-葡萄糖苷酶抑制剂能抑制餐后血糖的升高，噻唑烷二酮类药物可以改善胰岛素抵抗以及糖代谢。两类药物都不刺激胰岛β细胞，对胰岛有保护作用。这两种药物的使用，适合于以餐后血糖轻度升高为主的早期糖尿病患者。

α-葡萄糖苷酶抑制剂可与磺脲类、双胍类、格列奈类、噻唑烷二酮类各种不同作用机制的口服降糖以及各种类型的胰岛素联合使用。但在联用的过程中，要根据患者的血糖情况酌情调整药物剂量。与胰岛素使用时，可减少胰岛素的使用量。

不论是哪两类口服降糖药联用，如果仍不能使血糖达到理想的水平，就可以选择以下方法：

（1）加用另一种不同作用机制的药物。

（2）维持原来的治疗方案，在睡前加用中长效的胰岛素，剂量要根据患者的体重而定，每千克用0.1～0.2个单位的胰岛素。

（3）改用多次胰岛素注射治疗。

此外，还需要注意的是，有些药物不能与降糖药同服，否则会引起药物交叉反应（常见的是拮抗作用和协同作用）。拮抗作用会导致降糖药物的疗效降低，使血糖升高。协同作用则可能会使血糖降得太低，甚至会引起低血糖昏迷。这两种情况如果处理不好，后果非常严重，甚至还会危及到生命。

与降糖药同时服用可引起低血糖的药物主要有阿司匹林、氨基比林等退热药，磺胺类、青霉素等消炎药，利血平、B受体阻滞剂等抗高血压药，以及一些减慢心率的药物。能引发高血糖的药物主要有华法林、双香豆素等抗凝血药，阿托品、颠茄等胃肠解痉药，利福平、吡嗪酰胺等抗结核药，醋酸可的松、氢化可的松等糖皮质激素类，双氢克尿噻、依他尼酸等利尿药，以及肾上腺素、雌激素、黄体酮和口服避孕药等。