第二章　休克

左季肋部外伤后8h，口渴、心悸、烦躁1h—低血容量性休克

主任医师常问实习医师的问题

该患者的诊断依据是什么？

答：(1) 青年男性，急性起病，左季肋部外伤史，撞击较重，相当于脾脏部位，有淤血、瘀斑。

(2) 胸部X线片证实有左侧肋骨骨折，而易伤及其深部的脾脏。

(3) 腹痛遍及全腹，伴有头晕、心悸、口渴、烦躁等失血性休克的早期表现。

(4) 全腹压痛、反跳痛和可疑移动性浊音是腹腔内出血的体征。

(5) 血常规：血红蛋白下降。

低血容量性休克的定义是什么？

答：低血容量性休克是指各种原因引起的外源性和（或）内源性容量丢失而导致的有效循环血量减少、组织灌注不足、细胞代谢紊乱和功能受损的病理生理过程。

低血容量性休克的病因是什么？

答：低血容量性休克的循环容量丢失包括外源性丢失和内源性丢失。外源性丢失是指循环容量丢失至体外，失血是典型的外源性丢失，如创伤、外科大手术的失血、消化道溃疡、食管静脉曲张破裂、动脉瘤、异位妊娠（宫外孕）及产后大出血等疾病引起的急性大失血等。外源性丢失也可以由呕吐、腹泻、脱水、利尿等原因所致。内源性容量丢失是指循环容量丢失到循环系统之外，但仍然在体内，其原因主要为血管通透性增高，循环容量的血管外渗出或循环容量进入体腔内所致。

还需要哪些进一步检查？

答：(1) 腹部B超检查以了解肝、脾形态，有无损伤及腹腔内有无血液或血肿块及其位置。

(2) 腹部平片，观察有无膈下游离气体，与空腔脏器损伤相鉴别。

(3) 胸部平片，了解肋骨骨折情况，并检查有无胸腔积液。

(4) 腹腔穿刺，若抽出不凝血液，可协助确诊。

根据哪些表现可以早期诊断低血容量性休克？

答：早期症状诊断包括以下几点。① 血压升高而脉压差减少；② 心率增快；③ 口渴；④ 皮肤潮湿、黏膜发白、肢端发凉；⑤ 皮肤静脉萎陷；⑥ 尿量减少（25～30ml/h）。

低血容量性休克的诊断标准是什么？

答：(1) 有诱发休克的原因；② 有意识障碍；③ 脉搏细速，超过100次/分或不能触知；④ 四肢湿冷，胸骨部位皮肤指压阳性（压迫后再充盈时间超过2s），皮肤有花纹，黏膜苍白或发绀，尿量少于30ml/h；⑤ 收缩血压低于10.7kPa（80mmHg）；⑥ 脉压差小于2.7kPa（20mmHg）；⑦ 原有高血压者，收缩压较原水平下降30%以上。凡符合上述第① 项以及第② 、第③ 、第④ 项中的两项和第⑤ 、第⑥ 、第⑦ 项中的一项者即可诊断。

低血容量性休克的治疗原则有哪些？

答：(1) 积极处理原发疾病。② 液体复苏：先晶后胶，首先输入大量平衡液，既扩张细胞外液，又能补充血容量和电解质，来维持胶体渗透压，扩张血容量，改善微循环，预防弥漫性血管内凝血。在输液纠正低血容量的同时，应注意纠正机体水、电解质、酸碱平衡和给予营养支持，如等渗盐水，为补充失血量，需输一定量的新鲜血液。

主任医师常问住院医师、进修医师和主治医师的问题

低血容量性休克患者临床需要观察的指标有哪些？

答：（1）精神状态　意识情况反映患者的脑灌流，脑灌流不足就会出现意识改变，此时可能患者的心率、血压等正常。在治疗中，若患者神志清楚，对外界的刺激能正常反应，则提示患者循环血量已基本足够。相反，若患者表情淡漠、不安、谵妄或嗜睡、昏迷，则提示脑灌注不足，存在休克。

（2）皮肤温度、色泽　反映患者的体表血液灌流情况。如患者四肢温暖，皮肤干燥，轻压指甲或口唇时，局部暂时缺血苍白，压力解除后色泽迅速转为正常，表明末梢循环已恢复、休克好转；反之则说明休克情况仍存在。脓毒性休克者，有时会表现为四肢温暖，即所谓“暖休克”。

（3）脉率　脉率增快出现在血压下降之前是休克的早期诊断指标。休克患者治疗后，尽管血压仍然偏低，但若脉率已下降至接近正常且肢体温暖者，常表示休克已趋向好转。

（4）血压　血压是机体维持稳定循环状态的三要素之一，与其他两个要素（心排血量和外周阻力）相比，血压比较容易获得。因此，血压是休克治疗中最常用的监测指标。但是，休克时血压的变化并不十分敏感，这主要是由于机体的代偿机制在起作用。因此，在判断病情时，还应兼顾其他的参数进行综合分析。动态地观察血压的变化，显然比单个测定值更有临床意义。通常认为，收缩压＜90mmHg、脉压差＜20mmHg是休克存在的表现；血压回升、脉压差增大则是休克好转的征象。

（5）尿量　尿量是反映肾血流灌注情况的指标。对重症休克或昏迷患者，应留置导尿管，以观察其排尿量，借以评估血容量是否补足，以及心、肾的功能情况，休克基本控制后或昏迷患者清醒能自动排尿时，即行拔除。如导尿管放置时间较长，则应定期取尿样培养，以检查有无并发尿路感染。尿量也是反映内脏器官血流灌注指标。如每小时尿量少于20ml，则需注意以下情况的可能：① 血容量尚未补足；② 心功能不全，致肾血流量减少；③ 肾血管痉挛，由于不恰当应用血管收缩药引起；④ 肾功能不全，原先存在或继发于休克。如果患者尿比重在1.018以上，尿蛋白阴性，镜检尿沉淀无异常成分，则少尿可能由血容量不足引起。必要时需做中心静脉压测定，以指导输入液量。

低血容量性休克有创血流动力学需要监测哪些指标？

答：（1）平均动脉压（MAP）监测　一般来说，有创动脉血压（IBP）较无创动脉血压（NIBP）高5～20mmHg。低血容量休克时，由于外周血管阻力增加，NIBP测压误差较大，IBP测压可靠，可连续监测血压及变化。此外，IBP还可提供动脉采血通道。

（2）中心静脉压（CVP）和肺动脉楔压（PAWP）监测　用于监测容量状态和指导补液，有助于了解机体对液体复苏的反应性，及时调整治疗，并有助于已知或怀疑存在心力衰竭的休克患者的液体治疗，防止过多输液导致的肺水肿。

（3）心排血量（CO）和每搏量（SV）监测　休克时，CO与SV可有不同程度的降低。连续监测CO与SV，有助于动态判断容量复苏的临床效果与心功能状态。

如何选择复苏治疗的液体？

答：胶体溶液和晶体溶液的主要区别在于胶体溶液具有一定的胶体渗透压（COP），而且两者分布容积明显不同。应用不同晶体和胶体滴定复苏达到同样水平的充盈压时，它们恢复了同等程度的组织灌注。

低血容量性休克中监测动脉乳酸有何意义？

答：动脉血乳酸浓度是反映组织缺氧的高度敏感的指标之一。动脉血乳酸增高常较其他的休克征象先出现。持续动态的动脉血乳酸监测对休克的早期诊断、判定组织缺氧情况、指导液体复苏及预后评估有重要意义。但是，仅以血乳酸浓度尚不能充分反映组织的氧合状态，如合并肝功能不全的患者。研究显示在创伤后失血性休克患者，血乳酸水平及高乳酸持续时间与器官功能障碍的程度及病死率相关。乳酸水平24～48h恢复正常，其病死率为25%；48h未恢复正常者病死率可达86%，早期持续高乳酸水平与创伤后发生多器官功能障碍综合征（MODS）明显相关。

低血容量性休克时出现酸中毒应如何纠正？

答：低血容量性休克时的有效循环量减少导致组织灌注不足，产生代谢性酸中毒，其严重程度与创伤的严重性及持续时间有关。快速发生的代谢性酸中毒可能引起严重的低血压、心律失常和死亡。临床上使用碳酸氢钠能短暂改善休克时的酸中毒，但是，不主张常规使用。研究表明，代谢性酸中毒的处理应着眼于病因处理、容量复苏等干预治疗，在组织灌注恢复过程中酸中毒状态可逐步纠正，过度的血液碱化使氧解离曲线左移，不利于组织供氧。因此，失血性休克的治疗中碳酸氢盐只用于紧急情况或pH＜7.15。纠正代谢性酸中毒应注意原发因素的处理，不主张常规使用碳酸氢钠。

复苏终点与预后评估指标有哪些？

答：传统复苏目标为患者的心率（＜120次/分）、血压（平均动脉压＞60mmHg）、神志改善和尿量［＞0.5ml/（h·kg）］，有报道高达50%～85%达到传统指标后的低血容量性休克患者仍然存在组织低灌注，这种状态的持续最终可能导致患者死亡。传统临床指标对于指导低血容量性休克治疗有一定的临床意义，但是不能作为复苏的终点目标。对于低血容量性休克，氧动力学参数作为复苏终点目标的证据不足。氧动力学参数可作为一个较好的预后评估指标。动脉血乳酸浓度原始水平及恢复正常的时间与预后密切相关，复苏时应在24h内将血乳酸降至正常水平。碱缺失的水平与预后密切相关，在复苏时应持续监测。目前无资料显示碱缺失可作为复苏终点目标。胃黏膜内pH（pHi）可以用于评估预后。目前无临床循证医学证据支持pH可以指导休克复苏。

什么是传统（即刻）液体复苏与限制性（延迟性）液体复苏？如何区别？

答：传统液体复苏是指尽早、尽快充分进行液体复苏，使血压达到正常水平，以保证组织与器官的灌流。失血性休克未控制出血时早期积极复苏可引起稀释性凝血功能障碍；血压升高后，血管内已形成的栓塞凝血块脱落，造成再出血；血液过度稀释，血红蛋白降低，减少组织氧供；急性呼吸窘迫综合征、急性肾衰竭、严重感染等的发生率也明显增高；大量的晶体复苏还增加继发性腹腔间隔室综合征的发病率。因此提出了限制性液体复苏，即在活动性出血控制前应给予小容量液体复苏，在短期允许的低血压范围内维持重要脏器的灌注和氧供，避免早期积极复苏带来的副作用。有关研究发现，活动性出血早期复苏时将收缩压维持在70mmHg或100mmHg，并不影响患者的病死率。

主任医师总结

低血容量性休克是危重病症之一，如不及时给予抢救治疗和护理，会很快引发心、肺、肾等各个脏器功能衰竭而死亡。要严密观察患者病情及生命体征、意识状态、瞳孔、周围循环和中心静脉压等的变化情况，而且还要准确记录出入量，严格执行无菌技术操作。吸氧、吸痰，注意保持呼吸道通畅。然而，造成低血容量性休克的主要原因是有效循环血量锐减，全身脏器组织中的微循环灌流量不足和缺氧而致。

低血容量性休克的早期诊断，对预后至关重要。传统的诊断主要依据病史、症状、体征，包括精神状态改变、皮肤湿冷、收缩压下降（＜90mmHg或较基础血压下降40mmHg）或脉压差减少（＜20mmHg）、尿量＜0.5ml/（h·kg）、心率＞100次/分、CVP＜5mmHg或PAWP＜8mmHg等指标。然而，传统诊断标准的局限性已被人们充分认识。近年来，人们认识到氧代谢与组织灌注指标对低血容量性休克早期诊断的重要参考价值，血乳酸（＞2mmol/Ｌ）、碱缺失（＜–5mmol/Ｌ）是低血容量性休克早期诊断的重要指标。对于每搏量（SV）、心排血量（CO）、氧输送（DO2）、氧消耗（VO2）、胃黏膜CO2张力、混合静脉血氧分压（SVO2）等指标则对诊断有更大的帮助。重视低血容量性休克病程中生命体征正常状态下的组织细胞缺氧，尽早改善氧输送。

有效的监测可以对低血容量性休克的病情和治疗反应做出正确及时的评估和判断，以利于指导和调整治疗计划，改善患者的预后。对于低血容量性休克，应尽早采用有创血压监测和中心静脉压监测。低血容量性休克患者需要严密的血流动力学监测并动态观察其变化。

积极纠正低血容量性休克的病因是治疗的基本措施。对于出血部位明确、存在活动性失血的休克患者，应尽快进行手术或介入止血。对于出血部位不明确、存在活动性失血的休克患者，应进一步检查和评估。为保证复苏速度，尽快建立有效静脉通路，液体复苏可选用晶体液体或胶体液体。如失血性休克患者血红蛋白低于70g/L，应考虑输血治疗，复苏时红细胞与新鲜冰冻血浆的输注比例应为1∶1。重度失血性低血容量性休克治疗的早期应注意积极纠正凝血功能的异常。评估复苏满意的指标应关注碱缺失、乳酸水平。纠正代谢性酸中毒的同时也要处理原发因素。低血容量性休克复苏要注意肠黏膜屏障功能的保护。严重低血容量性休克伴低体温的患者应维持正常体温，入院GCS评分在4～7分的低血容量性休克患者3h内开始控制性降温。

对未控制出血的贯通伤失血性休克患者，早期采用延迟复苏，收缩压维持在80～90mmHg，保证重要脏器的灌注，并及时止血。出血控制后再进行积极容量复苏。对合并颅脑损伤的多发伤患者、老年患者及高血压病患者应避免延迟复苏。

参考文献

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[2] 郭新英，戴新泉，钱吉琴等. 限制液体复苏与积极液体复苏救治创伤失血性休克的临床效果［A］. 中华医学会急诊医学分会第十三次全国急诊医学学术年会大会论文集［C］. 2010.

[3] 陆远强，失血性休克患者的液体复苏策略分析[J]. 中华危重症医学：电子版，2011.

[4] 李奇林. 全科急救学. 北京：军事医学科学出版社，2002.

（陶丹萍　李奇林）