第三章 肝癌食疗与用药
一、西医识肝癌
肝癌是原发性肝癌的简称，是指肝细胞内或肝内胆管细胞发生的肿瘤，为我国常见的恶性肿瘤之一。国内沿海发病率高于内地，东南和东北地区发病率高于西北、华北和西南地区；广西的扶绥、江苏的启东等地为肝癌高发区。男女性别之比在肝癌高发区为（3～4）:1，低发区为（1～2）:1；高发区发病以40～49岁年龄组最高，低发区多见于老年人。
1.病因
就肝癌的病因而言，迄今为止尚不能用一种因素解释我国和世界各地肝癌的致病因素，也不能用一种机制来解释肝癌的发病机制。一般认为，肝癌的发生涉及多种发病因素的协同作用，癌变的过程涉及多阶段，涉及许多基因的功能改变和相互作用。比较重要的因素有以下几点。
①病毒性肝炎，肝硬化。
②黄曲霉菌及其毒素。
③饮水污染。饮用被污染物质（如六氯苯、苯并芘、多氯联苯、三氯甲烷等有机物具有致癌、促癌或致突变作用）污染的沟渠水者，肝癌发生率明显高于饮用无污染的深井水者。
④其他因素。如长期饮酒和抽烟增加患肝癌的危险性，特别是增加乙型肝炎患者患肝癌的危险性；在我国的肝癌高发区，有肝癌家族聚集现象，提示肝癌具有遗传倾向，但有待研究证实。
2.临床表现
（1）亚临床肝癌或小肝癌 肝癌起病常隐匿，多在体检或普查中被发现，往往既无症状又无体征，只表现为甲胎蛋白升高和影像学上的肿块，称之为亚临床肝癌。肿块直径<5厘米者，称为“小肝癌”。多数小肝癌为亚临床肝癌。有的肝癌虽小，但位于肝包膜下可有明显的疼痛，或位于肝门部可引起阻塞性黄疸；也有部分肿块直径>5厘米，却无症状和体征，这与肝癌病灶的位置有关。
（2）肝癌临床症状 肝区疼痛、乏力、纳差、消瘦是最具特征的临床症状，明确诊断时多属晚期。常见临床症状如下。
①肝区疼痛。最常见，间歇性或持续性，钝痛或胀痛，由癌肿迅速生长使包膜绷紧所致。肿瘤侵犯膈肌，疼痛可放射至右肩或左肩。向右下方生长的肿瘤可致右腰疼痛；突发性肝区剧痛或腹痛，提示有癌结节破裂出血；如出现腹水、腹膜刺激征和休克，则提示向腹腔破裂。
②消化道症状。如胃纳减退、腹胀、恶心或呕吐、腹泻等，非特异性而易被忽视。
③乏力、消瘦、全身衰弱，晚期少数患者呈恶病质状态。
④发热。多为低热，偶见39℃以上，呈持续性或午后低热或弛张型高热。
转移灶和其他全身症状个体差异很大，可有自发性低血糖、红细胞增多症、类癌综合征等。
3.临床分期
2001年中国抗癌协会肝癌专业委员会修订的“原发性肝癌的临床诊断和分期标准”如下。
Ⅰa期：单个肿瘤最大直径≤3厘米，无癌栓、腹腔淋巴结及远处转移；肝功能分级Child A。
Ⅰb期：单个或两个肿瘤最大直径之和≤5厘米，在半肝，无癌栓、腹腔淋巴结及远处转移；肝功能分级Child A。
Ⅱa期：①单个或两个肿瘤最大直径之和≤10厘米，在半肝，无癌栓、腹腔淋巴结及远处转移；肝功能分级为Child A；②或两个肿瘤最大直径之和≤5厘米，在左、右两半肝，无癌栓、腹腔淋巴结及远处转移；肝功能分级为Child A。
Ⅱb期：①单个或两个肿瘤最大直径之和>10厘米，在左、右两半肝，无癌栓、腹腔淋巴结及远处转移；肝功能分级为Child A；②或两个肿瘤最大直径之和>5厘米，在左、右两半肝，无癌栓、腹腔淋巴结及远处转移；肝功能分级Child A；③或多个肿瘤，无癌栓、腹腔淋巴结及远处转移，肝功能分级为Child A；④肿瘤情况不论，有门静脉分支、肝静脉或胆管癌栓和/或肝功能分级为Child B。
Ⅲa期：肿瘤情况不论，有门静脉主干或下腔静脉癌栓、腹腔淋巴结或远处转移之一；肝功能分级为Child A或Child B。
Ⅲb期：肿瘤情况不论，癌栓、转移情况不论，肝功能分级为Child C。
4.并发症
可有肝性脑病、消化道出血、肝癌结节破裂出血、血性胸腹水、继发感染等。
5.诊断要点
早期肝癌多无临床症状。亚临床期肝癌诊断主要依赖甲胎蛋白和超声显像的检查，特别是对肝癌高危对象的定期筛查，年龄在35岁以上，有慢性肝炎（尤其是乙型肝炎、丙型肝炎）、肝硬化或乙肝病毒（HBV）慢性携带者至少每年筛查2次，可有效检出早期肝癌。诊断要点如下。
（1）临床表现 见前述。
（2）实验室检查和器械检查 ①血清甲胎蛋白（AFP）（最具特异性）；②γ-谷氨酰转肽酶及其同工酶（GGT）；③GGT同工酶（GGTⅡ）；④异常凝血酶原（DCP或AP）；血清岩藻糖苷酶（AFu）；⑤M2型丙酮酸激酶（M2-PyK）；⑥同工酶铁蛋白（AIF）；⑦α1-抗胰蛋白酶（AAT）；⑧醛缩酶同工酶A（A-D-A）等；⑨实时超声显像（US）；⑩电子计算机断层扫描（CT），磁共振成像（MRI）；原发性肝癌血管造影；放射性核素显像；肝组织活检及细胞学检查等。
6.鉴别诊断
①继发性肝癌；②肝硬化、肝炎；③肝脓肿；④其他肝脏良性或恶性肿瘤或病变。
7.预后
早期根治性切除者5年生存率约53.0％，其中多为小肝癌或大肝癌缩小后切除者；姑息性切除5年生存率仅12.5％；药物治疗少见生存5年以上者。晚期肝癌放化疗等综合治疗生存期多在3～6个月，1年以上已少见。
8.防治措施
①积极治疗病毒性肝炎，乙肝病毒灭活疫苗预防注射不仅防治肝炎有效果，对肝癌预防也必将起到一定作用；避免不必要的输血和应用血制品；预防粮食霉变和进食霉变食品，改变饮食习惯（少吃未烹饪好的盐渍腌腊食品），改善饮用水水质，戒除饮酒（高度白酒、烈酒）嗜好和吸烟等，均有助于预防肝癌。
②注重肝癌二级预防，尽可能早期发现、诊断和治疗；采用检测AFP与超声进行筛查，健康体检有利于查出早期肝癌。
③常用治疗方法有手术治疗；姑息性外科治疗；二步切除疗法；肝动脉栓塞化疗［如氟尿嘧啶、顺铂、丝裂霉素、多柔比星（阿霉素）等］；无水乙醇瘤内注射；射频损毁治疗，适用于肿瘤直径在5厘米以下、结节数量在3个以下者；氩氦刀靶向损毁治疗（TCT）；经皮微波凝固治疗（MCT）；放射治疗，包括伽玛刀治疗和肝动脉内注射90Y微球、131I-碘化油或放射性核素标记的单克隆抗体等可起内放射治疗作用等；导向治疗；生物治疗；化学药物治疗和中医药治疗等。
④综合治疗。有时使不能切除的大肝癌转变成可切除的较小肝癌。其方法有多种，一般多以肝动脉结扎加肝动脉插管化疗二联方式为基础，加放射治疗为三联，如合并免疫治疗为四联。以三联以上效果最佳。例如：第1周肝动脉导管内给顺铂，剂量为20毫克/天，连续给药3天；第2周做肝癌病灶局部精确定位，并进行伽玛刀治疗；间隔一定时间后，根据病情和患者耐受情况，重复进行第2个疗程等；或第2周肝肿瘤区局部外放射，上午、下午各2戈瑞（200拉德）；连续3天；2周为1个疗程。如此隔周交替重复3～4个疗程。