第三章 系统性红斑狼疮
病例1 系统性红斑狼疮（SLE）
【实习医师汇报病历】
患者女性，38岁，因“关节肿痛，面部红斑3个月”于2014年6月20日就诊于我院。患者于2014年3月受凉后出现关节疼痛、肿胀，以双手近端指间关节及双膝关节明显。面部有淡红色皮疹，双侧面颊部明显，无瘙痒，伴咳嗽、咳少量白色泡沫痰；无畏寒、发热，无胸闷、胸痛，无肢体麻木，无口腔溃疡、脱发等不适。外院诊断为“呼吸道支原体感染”，予以“阿奇霉素”抗感染治疗二十余天，患者咳嗽、咳痰等症状好转后停药。6月7日，患者日晒后颜面部出现红色皮疹加重，无瘙痒、脱屑，并出现双肩、双下肢肌肉酸痛，活动时明显，在外院检查发现多种自身抗体阳性，为求进一步治疗就诊于我院。自起病以来，患者精神、食欲、睡眠可，大小便正常，体重无明显变化。既往史、个人史、月经史、婚育史均无特殊。
入院查体：T37.0℃，P120次/分，R20次/分，BP114/76mmHg，神志清楚，查体合作，浅表淋巴结未触及。双颊部可见蝶形红斑，额部、唇周可见散在红色皮疹，上覆鳞屑（图3-1）。甲状腺未及肿大。双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音。心率120次/分，心律齐，未闻及额外心音及杂音，未闻及心包摩擦音。腹平软，无压痛及反跳痛。肝脾肋缘下未触及，移动性浊音阴性，双侧肾区无叩痛。脊柱、四肢活动正常，无畸形，双下肢无水肿。生理反射正常，病理征阴性。
图3-1 双颊蝶形红斑，额部、唇周红色皮疹
辅助检查：血常规示白细胞3.2×109/L，红细胞3.54×1012/L，血红蛋白102g/L，血小板计数138×109/L；血沉74.00mm/h；补体C485.50mg/L，补体C3425.00mg/L，免疫球蛋白G24.30g/L；肾病全套：尿蛋白定量0.22g/24h，尿蛋白/尿肌酐290mg/g，β2微球蛋白0.96mg/L（参考值0～0.3mg/L）；抗核抗体1:160（颗粒型），抗ds-DNA抗体阳性；抗ENA谱：抗SSA、抗Ro-52、抗核糖体P蛋白、抗核小体抗体阳性，抗CCP抗体、抗中性粒细胞胞浆抗体阴性。尿常规、粪常规、肝肾功能、血糖、血脂、电解质、血清蛋白电泳、凝血功能、C反应蛋白、类风湿因子、肝炎全套、输血前常规、结核抗体、甲项三项均正常。心电图示窦性心动过速。胸部X线：双肺野清晰，心膈影正常。腹部彩超示：右肝钙化灶。泌尿系彩超示双肾、输尿管、膀胱未见明显异常。心脏彩超示二尖瓣、三尖瓣及肺动脉瓣轻度反流，少量心包积液。
入院诊断：系统性红斑狼疮。
治疗：甲泼尼龙40mg/d静滴，羟氯喹0.2g/d口服，以及改善微循环、补钙、保护胃黏膜等对症处理。
主任医师常问实习医师的问题
什么是系统性红斑狼疮？其发病机制是什么？
答：（1）系统性红斑狼疮（systemic lupus erythematosus，SLE）是自身免疫介导的，以免疫性炎症为突出表现的，具有高度异质性的弥漫性结缔组织病。以产生针对细胞核成分的自身抗体以及多系统、多器官受累为特征。
（2）系统性红斑狼疮的病因和发病机制非常复杂，目前认为其发病机制有遗传、性激素等参与，也与环境因素、药物、感染等有关。
系统性红斑狼疮的最新诊断标准是什么？
答：（1）诊断标准 2009年系统性红斑狼疮国际临床协助组（SLICC）在美国风湿病学会（ACR）1997年系统性红斑狼疮（SLE）分类标准的基础上做了新的修订（表3-1）。
表3-1 系统性红斑狼疮的诊断标准
（2）确诊标准 满足上述4项标准，包括至少1项临床标准和1项免疫学标准；或肾活检证实狼疮肾炎，同时ANA阳性或抗ds-DNA抗体阳性。
该患者有面部红斑、关节炎、心包炎，抗核抗体、抗ds-DNA阳性，补体下降，达到了系统性红斑狼疮的诊断标准。
如何评估系统性红斑狼疮疾病是否活动？
答：（1）目前临床较常用的系统性红斑狼疮活动性判断标准是：系统性红斑狼疮疾病活动评分（SLEDAI，表3-2）。
表3-2 系统性红斑狼疮疾病活动评分
注：SLEDAI-2000积分对系统性红斑狼疮病情的判断：0～4分为基本无活动；5～9分为轻度活动；10～14分为中度活动；≥15分为重度活动。
（2）根据SLEDAI评分，该患者有皮疹（2分），关节炎（2分），心包炎（2分）低补体（2分），抗ds-DNA抗体阳性（2分），SLEDAI积分为10分，因此患者目前病情属于中度活动。
【住院医师或主治医师补充病历】
该患者为育龄女性，病程3个月，临床表现为典型面部蝶形红斑、多关节肿痛。患者辅助检查示抗核抗体、抗ds-DNA抗体及多种特异性自身抗体均为阳性，补体下降，少量心包积液，系统性红斑狼疮的诊断成立。
主任医师常问住院医师和主治医师的问题
如何评估系统性红斑狼疮病情的轻重程度？狼疮危象包括哪些情况？
答：（1）轻型系统性红斑狼疮是指系统性红斑狼疮诊断明确，临床稳定且无明显内脏损害，SLEDAI评分<10分；中度活动型系统性红斑狼疮是指有明显重要脏器累及且需要治疗的患者，SLEDAI评分在10～14分；重型系统性红斑狼疮是指有重要脏器（心脏、肺脏、消化系统、血液系统、肾脏、神经系统等）累及并出现相应器官功能受损，SLEDAI评分≥15分。
（2）狼疮危象是指危及生命的重型系统性红斑狼疮，如急进性狼疮肾炎、严重的中枢神经系统损害，严重的溶血性贫血、血小板减少性紫癜、粒细胞缺乏症、严重心脏损害、严重狼疮肺炎或肺出血、严重狼疮肝炎、严重的血管炎等。
如何制订轻型系统性红斑狼疮的药物治疗方案？
答：（1）轻型系统性红斑狼疮患者症状较轻微，无重要脏器损伤，对该型患者以减轻临床症状、降低疾病恶化及复发为目的。
（2）对于初发患者，重视宣教，使患者正确认识疾病，避免过多的紫外线暴露和过度疲劳，避免感染等可能诱发或加重疾病的因素。
（3）药物治疗
①非甾体类消炎药（NSAIDs）：可控制关节炎。
②抗疟药：羟氯喹0.2～0.4g/d，注意可能出现眼底病变的不良反应，有心动过缓或者心脏传导阻滞者禁用。
③沙利度胺：对抗疟药不敏感的顽固性皮损可选用，常用剂量50～100mg/d，1年内有生育意向的患者忌用。
④可短期局部应用激素治疗皮疹，面部应尽量避免强效激素类的外用药，使用不应超过1周。
⑤小剂量激素（泼尼松≤10mg/d）有助于控制病情。
⑥必要时可酌情加用硫唑嘌呤、甲氨蝶呤、环磷酰胺等免疫抑制药。
中度活动型系统性红斑狼疮的治疗策略是什么？
答：以个体化的糖皮质激素治疗为基础，通常泼尼松的剂量为0.5～1.0mg/（kg·d），并需要联用其他免疫抑制药。①环磷酰胺：适用范围较为广泛，起效相对迅速，其主要不良反应包括生殖毒性、胃肠道反应、骨髓抑制、出血性膀胱炎、骨髓增生性疾病、恶性肿瘤、感染等。②霉酚酸酯：无生殖毒性，常在维持治疗阶段选用。③甲氨蝶呤：主要用于关节炎、肌炎、浆膜炎和皮肤损害为主的系统性红斑狼疮，其不良反应有胃肠道反应、口腔溃疡、肝功能损害、骨髓抑制，偶见肺纤维化等。④硫唑嘌呤：对皮疹、浆膜炎、血液系统疾病的疗效较好，而在控制肾脏和神经系统疾病方面的疗效较差，其常见不良反应为骨髓抑制、胃肠道反应、肝功能损害等，少数敏感者可发生极严重的骨髓抑制，且多出现在用药3个月内。⑤环孢素：主要用于治疗狼疮肾炎（特别是Ⅴ型狼疮肾炎）、血管炎和顽固性血小板减少，该药无骨髓抑制作用，其主要不良反应是胃肠道反应、血压升高、转氨酶升高，此外约1/3的患者可有肾毒性，故血肌酐较用药前升高30％时需要减量或者停药。⑥他克莫司：与环孢素同属一类免疫抑制药，对于部分顽固性或难治性狼疮肾炎有效，其常见不良反应为肾毒性、肝损害、高血压、感染等。
重型系统性红斑狼疮的治疗策略是什么？
答：重型系统性红斑狼疮的治疗主要分2个阶段：诱导缓解和巩固治疗。①糖皮质激素：标准剂量为泼尼松1mg/（kg·d），对有重要脏器受累或出现狼疮危象的患者，可使用较大剂量[泼尼松≥2mg/（kg·d）]，甚至甲泼尼龙冲击治疗（500～1000mg/d，连续3天为1个疗程，疗程间隔期5～30天），同时需联合环磷酰胺冲击治疗，大剂量冲击治疗前、中、后均应密切观察有无感染发生。②环磷酰胺：在狼疮肾炎、神经精神狼疮和血管炎的患者中，环磷酰胺与激素联合治疗能够有效诱导疾病缓解，阻止和逆转病变的发展，改善远期预后。③霉酚酸酯：治疗狼疮肾炎有效，能够有效控制Ⅳ型狼疮肾炎活动，与激素联用也已成为诱导狼疮肾炎缓解的常用方案之一，且总体不良反应低于环磷酰胺，其常用剂量为1～2g/d，分2～3次口服。
主任医师总结
（1）系统性红斑狼疮是风湿科常见的系统性自身免疫性疾病，其临床表现复杂多样，多数呈隐匿起病，病情复杂，异质性强，部分患者可长期稳定在亚临床状态或轻型狼疮，多数患者可逐渐出现多系统受累、多脏器功能损害，由轻型转为重型，也有部分患者起病时表现较重，甚至出现狼疮危象。因此在临床工作中应当注重系统性红斑狼疮疾病活动程度、内脏受累情况的准确评估以及规范化、个体化诊疗方案的制订，同时强调患者长期随访的重要性。
（2）糖皮质激素在系统性红斑狼疮治疗中占据基础地位，早期联合细胞毒药物治疗对于控制病情、防止器官损害和预防复发都至关重要。然而，长期使用激素和免疫抑制药可增加患者感染的风险。此外还存在诸多其他的不良反应，由于个体对药物的反应存在差异，药物间存在不同程度的相互作用，可能导致严重肝、肾功能损伤，全血细胞减少，肿瘤等多种严重并发症。因此在系统性红斑狼疮的治疗过程中，应严格掌握药物适应证、禁忌证、药动学、药效学特点，以及药物间的相互作用，密切监测可能的并发症，及时调整治疗方案，在保证药物疗效的同时将药物副作用降到最低。