病例4 系统性红斑狼疮合并妊娠
【实习医师汇报病历】
患者女性，22岁，因“间断面部红斑4年，发现血红蛋白降低2个月，剖宫产术后1周”于2012年7月27日入风湿免疫科。患者2008年开始无明显诱因出现面部红斑，伴光敏感、脱发、口腔溃疡，无关节肿痛、雷诺现象等不适，于外院诊断为“系统性红斑狼疮”，予以甲泼尼龙40mg/d，病情好转出院。出院后患者未规律门诊随诊，自行调整激素用量，面部红斑间断出现。2011年11月患者计划外妊娠，未予就诊，孕期一直自行服用“甲泼尼龙”28mg/d。2012年5月患者于当地医院行血常规检查发现血红蛋白降低，无明显自觉不适，多次复查示血红蛋白波动于50～60g/L，经输注浓缩红细胞，贫血未纠正。2012年7月20日于我院产科行剖宫产术，产后患者出现低热、咳嗽，继续予以甲泼尼龙28mg/d口服，并以哌拉西林/他唑巴坦抗感染，症状稍缓解，完善相关检查，ANA1:320均质型，抗ds-DNA（+）；补体C474mg/L，补体C3110mg/L；ANA谱：抗nRNP抗体（+），抗Sm抗体（+）；心脏彩超：心包少量积液；肺部CT示双肺感染病变，双侧少量胸腔积液，为求进一步诊治入住风湿免疫科。既往史无特殊。
入院查体：T37.4℃，P85次/分，R20次/分，BP90/60mmHg。慢性病容，贫血貌。双下肺可闻及细湿啰音，余肺野呼吸音清。心率85次/分，律齐，心音低钝，未闻及心脏杂音。腹部膨隆，下腹部切口干燥无渗出，腹软，无压痛及反跳痛。双下肢无水肿。
辅助检查：血常规示白细胞2.9×109/L，红细胞1.77×1012/L，血红蛋白59g/L，血小板66×109/L，中性粒细胞百分比88.2％；尿常规：尿蛋白（++）；肝功能：白蛋白23.1g/L，谷丙转氨酶49.4U/L，谷草转氨酶66.5U/L；心肌酶谱：乳酸脱氢酶304.7U/L，肌红蛋白119.7μg/L，肌酸激酶正常；C反应蛋白16.50mg/L；24h尿量1400ml，尿蛋白定性（++），尿蛋白定量0.96g/24h；肝胆胰脾泌尿系彩超：脾大、双肾肾实质病变（A级）。
入院诊断：（1）系统性红斑狼疮，狼疮肾炎，全血细胞减少，心肌损害；（2）肺部感染；（3）剖宫产术后。
治疗：甲泼尼龙（200mg qd×4天，80mg qd×4天，后减为40mg qd）静滴，羟氯喹（0.2g qd）口服、环磷酰胺（0.4g qw×3次），阿奇霉素（0.5g qd）抗感染，双嘧达莫（50mg tid）抗凝，间断强心、利尿，保护胃黏膜、补钙等对症处理。
主任医师常问实习医生的问题
系统性红斑狼疮患者如何选择妊娠时机？
答：①病情稳定1年或1年以上；
②细胞毒免疫抑制药停药半年；
③激素小剂量（泼尼松≤10mg/d）维持；
④无心、脑、肺、肾等重要脏器损害，伴有狼疮肾炎者，尿蛋白转阴（尿蛋白<0.5g/24h）；
⑤免疫学检查抗ds-DNA抗体阴性，血清补体C3水平基本正常，合并抗磷脂综合征的患者，抗心磷脂抗体应转阴3个月以上。
系统性红斑狼疮患者妊娠丢失的危险因素有哪些？
答：妊娠丢失的危险因素包括狼疮活动、抗磷脂综合征、孕早期出现高血压、蛋白尿、血小板降低、肾功能不全及服用大剂量糖皮质激素等。
妊娠后系统性红斑狼疮复发的危险因素有哪些？
答：复发的危险因素包括妊娠开始前6个月系统性红斑狼疮活动指数高、妊娠前疾病多次复发、血清白蛋白低、抗ds-DNA抗体滴度高、蛋白尿。
【住院医师或主治医师补充病历】
患者青年女性，系统性红斑狼疮诊断明确，病程4年余，未规律随诊，妊娠晚期出现顽固性贫血，产后全血细胞降低，伴蛋白尿，实验室检查示补体明显降低，ANA、抗ds-DNA抗体阳性，影像学检查示心包积液、胸腔积液，提示狼疮病情重度活动。
主任医师常问住院医师和主治医师的问题
妊娠期间狼疮肾炎与子痫前期如何鉴别？
答：（1）狼疮肾炎可发生于妊娠任何时期，蛋白尿常逐渐出现，常伴有皮疹、关节痛、浆膜炎等表现，实验室检查可见尿沉渣异常，血清学检查可见补体C3、C4降低或正常，抗ds-DNA抗体、抗血小板抗体、Coomb’s试验常为阳性，转氨酶、血尿酸、尿钙正常；产后病情一般不能缓解。
（2）子痫前期多发生于20周后，蛋白尿突然出现，通常无皮疹、关节痛、浆膜炎，尿沉渣正常，血清学检查可见转氨酶升高、血尿酸>5.5mg/dl、尿钙偏低，补体C3、C4升高或正常，抗ds-DNA抗体、抗血小板抗体、Coomb’s试验通常无异常；产后病情常可缓解。
系统性红斑狼疮患者妊娠期间如何管理？
答：（1）定期于风湿科随诊 20周前应4～6周随访一次；20～28周应2周随访一次；28周至分娩应每周随访1次。随访内容包括：病史询问，体格检查，实验室检查，如血常规、尿常规、尿沉渣、肝肾功能、补体、抗ds-DNA抗体、抗心磷脂抗体等。
（2）根据病情调整用药 无狼疮活动的征象时，维持原治疗方案；狼疮轻度活动时加大激素用量，必要时可加用免疫抑制药硫唑嘌呤、环孢素，但禁用环磷酰胺、霉酚酸酯、来氟米特、甲氨蝶呤；狼疮严重活动并发重要脏器损伤时，予以大剂量激素治疗，并择期提前终止妊娠。
（3）协同产科医生积极治疗患者出现的产科并发症，降低患者妊娠丢失率。
主任医师总结
（1）系统性红斑狼疮妊娠存在较大的风险，可导致病情复发和妊娠不良结局，因此必须在风湿科医生指导下选择合适的妊娠时机。
（2）系统性红斑狼疮患者在妊娠的各个时期和产褥期均可能出现病情加重或复发，尤其在妊娠早期和产后6周内，期间需加强随访，密切监测病情变化。如出现狼疮轻度活动，可加大激素量，必要时可加用免疫抑制药，如硫唑嘌呤、环孢素。如出现狼疮重度活动并发重要脏器损伤时，应予大剂量激素治疗，并提前终止妊娠。
（3）系统性红斑狼疮合并妊娠的管理和治疗具有挑战性，需要风湿科、产科医生以及患者的密切配合。