病例3 系统性红斑狼疮，神经精神狼疮（NPSLE）
【实习医师汇报病历】
患者女性，27岁，因“反复发热、头痛1个月余”于2012年3月19日入住风湿免疫科。患者2012年2月15日无明显诱因出现发热、头痛，体温最高达41℃，头痛为持续性搏动性头痛，经抗感染治疗半个月，症状无明显改善，于2012年3月5日，查脑脊液，测颅内压力270mmH2O，脑脊液常规：细胞总数72×106/L，白细胞数60×106/L，多个核细胞60％；脑脊液生化：微量蛋白0.56g/L，葡萄糖2.09U/L；脑脊液革兰染色、抗酸染色、墨汁染色均无异常；头颅CT示脑实质密度减低（感染性病变可能）。考虑结核性脑膜炎可能，予以诊断性四联抗结核治疗14天，症状无明显改善。3月19日患者发作癫
一次，发作后出现神志模糊，不能识别亲人及正确回答问题。进一步完善免疫学相关检查：补体C448.40mg/L，补体C3229.00mg/L，ANA1:160（均质型），抗nRNP抗体、抗Sm抗体、抗SSA抗体、抗核糖体P蛋白抗体均阳性，考虑“系统性红斑狼疮，神经精神狼疮”，于3月19日入住风湿免疫科。起病以来，患者精神、食欲、睡眠欠佳，大小便无明显异常，体重下降3kg。
入院查体：T40.5℃，P95次/分，R20次/分，BP117/73mmHg。神志模糊，查体不合作。双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射存在。左下肺可闻及少量细湿啰音。心率100次/分，律齐，心音正常，各瓣膜区未闻及杂音，腹部体查无异常。颈项强直，四肢肌张力增高，双侧凯尔尼格征阳性，双侧巴宾斯基征阴性。
辅助检查：血常规示白细胞6.4×109/L，红细胞2.2×1012/L，血红蛋白72g/L，血小板152×109/L，中性粒细胞百分比90.9％；尿常规+尿沉渣镜检（-）；粪常规+隐血试验（-）；肝肾功能基本正常；心肌酶学正常；补体C3353.0mg/L，补体C429.3mg/L；结核感染T细胞检测（-）；血沉88mm/h；CRP8.0mg/L；颅内压力：400mmH2O；脑脊液常规：潘氏试验（+），细胞总数680×106/L，白细胞数360×106/L，多个核细胞占75％；脑脊液生化：微量蛋白1.53g/L，乳酸脱氢酶68.2U/L，腺苷脱氨酶9.5U/L，氯143.5mmol/L；脑脊液革兰染色、抗酸染色、墨汁染色均无异常。头部MRI示双额颞叶、右顶叶、左枕叶皮层区可见多发片状的长T1长T2信号灶，边缘模糊，左侧尾状核头、左侧豆状核、右侧丘脑亦可见类似病灶；DWI序列呈等信号，ADC值图呈高信号；增强后左额部脑膜稍强化；脑室系统形态大小正常，中线结构居中。脑内多发病灶以灰质为主：感染性病变？肺部CT：①左下肺前内基底段少许感染；②双侧胸腔少量积液。
入院诊断：（1）系统性红斑狼疮，神经精神狼疮；（2）肺部感染。
治疗：停用抗结核药物，予以甲泼尼龙（500mg qd×3d，120mg qd×5d，80mg qd×10d，后改为40mg qd）、环磷酰胺（0.8g q2w×2次）、鞘内注射（地塞米松5mg+甲氨蝶呤5mg qw×3次）抑制免疫，静注人丙种球蛋白（17.5g qd×5d），地西泮（安定）镇静、甘露醇降颅压、头孢哌酮/舒巴坦抗感染及保护胃黏膜、补钙等对症支持治疗。
主任医师常问实习医生的问题
什么是神经精神狼疮？其临床表现有哪些？
答：（1）神经精神狼疮（neuropsychiatric systemic lupus erythematosus，NPSLE）是指系统性红斑狼疮致中枢及周围神经系统弥漫或局灶性或混合性损害，引起的多种神经系统及精神症状。神经精神狼疮可发生于系统性红斑狼疮诊断之前、同时或之后，多发生在确诊系统性红斑狼疮的第一年及病情活动的情况下。
（2）临床表现
①神经系统损害：主要表现为脑血管病、狼疮性头痛、癫
发作、各种运动障碍、脊髓病、颅神经麻痹、颅内高压、无菌性脑膜炎、周围神经病变等。
②精神异常：主要表现为精神病样反应、器质性脑病综合征、神经症反应、认知障碍等。
与神经精神狼疮有关的自身抗体有哪些？
答：神经精神狼疮发病的不同表现形式与多种自身抗体相关，可能存在以下几种相关自身抗体：抗神经元抗体、抗磷脂抗体、抗NR2抗体、抗核糖体P蛋白抗体、抗微管相关蛋白2抗体、抗内皮细胞抗体、抗胶质原纤维酸性蛋白抗体等，这些自身抗体可能成为提示或预测的特异标记物。
【住院医师或主治医师补充病历】
患者青年女性，以头痛、发热为主要表现，抗结核治疗2周无缓解，并出现癫
发作、意识障碍，无面部红斑、脱发、口腔溃疡、关节痛等表现。免疫学相关检查提示补体降低，抗核抗体、抗nRNP抗体、抗Sm抗体、抗SSA抗体、抗核糖体P蛋白抗体均阳性，脑脊液及头部影像学相应改变，在除外颅内感染及药物作用后，需高度考虑神经精神狼疮。
主任医师常问住院医师和主治医师的问题
神经精神狼疮的发病机制是什么？
答：神经精神狼疮的发病机制目前尚不明确，主要考虑与以下因素相关。
①遗传与基因。
②抗神经元抗体：可由中枢局部产生或通过病变处的血脑屏障进入中枢，结合于神经细胞，促进细胞因子分泌，继发炎症反应，导致广泛的神经组织受损。
③抗磷脂抗体与血栓形成：它直接作用于血管内皮细胞和血小板的磷脂成分，导致小血栓形成，造成微小梗死灶、出血、水肿和脑组织软化。
④抗核糖体P蛋白抗体：可能通过直接与神经细胞的表面受体结合而致病，还可能通过神经细胞膜，在细胞内抑制蛋白合成。
⑤小血管炎：可引起缺血性损伤，中枢及周围神经病变，还可损伤血脑屏障。
神经精神狼疮的组织病理表现是什么？
答：其病理表现为血栓形成、出血、血管闭塞，主要病理变化包括血管透明变性、血管周围炎症及内皮增生。
如何诊断神经精神狼疮？
答：目前神经精神狼疮的诊断尚无统一的分类和诊断标准，狼疮患者新出现不能解释的神经精神症状或体征时，其初始的检查与非狼疮性神经精神疾病患者相似。根据不同的神经精神表现，需做的检查包括脑脊液检查（主要除外中枢神经系统感染）、脑电图、认知功能的神经精神评估、神经传导检查及影像学（评价大脑结构及功能）。根据辅助检查结果结合临床表现，除外尿毒症、高血压病、感染、药物作用后方可诊断。
神经精神狼疮的脑脊液检查有何特点？
答：神经精神狼疮患者可出现颅内压力升高，脑脊液白细胞计数、蛋白定量、IgG水平不同程度升高，C4水平降低，抗ds-DNA抗体、抗心磷脂抗体、抗神经原抗体阳性。
如何处理神经精神狼疮？
答：（1）对症治疗 抗惊厥、抗精神病、抗焦虑、抗抑郁。
（2）免疫抑制治疗 免疫或炎症介导的神经精神表现（如急性意识模糊状态、无菌性脑膜炎、脊髓炎、脑神经和外周神经病变及精神病）应用糖皮质激素、免疫抑制药、静注人免疫球蛋白、生物制剂及血浆置换治疗等。大剂量激素和环磷酰胺冲击治疗对NPSLE较为有效，全身激素治疗效果不佳或者合并有全身结核或真菌感染治疗不宜使用大剂量激素冲击的NPSLE患者可采用甲氨蝶呤联合地塞米松鞘内注射治疗。
（3）抗凝治疗 持续中高滴度抗心磷脂抗体阳性的狼疮患者或出现与抗心磷脂抗体相关的临床表现，尤其是血栓性脑血管病时，应使用抗血小板或抗凝治疗。
主任医师总结
（1）神经精神狼疮是狼疮患者中枢或者周围神经系统受累的综合征，是系统性红斑狼疮死亡的主要原因之一，预后差。其诊断首先需要排除感染、药物、高血压、电解质紊乱、尿毒症等可能因素，脑脊液、脑电图、脑影像学检查及神经精神评估有利于诊断及鉴别诊断。
（2）神经精神狼疮的治疗主要包括对症治疗，大剂量激素、免疫抑制药治疗及抗凝治疗，应根据不同的临床表现选择合理的治疗方案。