六、治疗措施

1．治疗目的和评定指标

长期血压增高导致心、脑、肾和周围血管等靶器官损害，增加因心脑血管疾病和肾功能衰竭而死亡的危险。治疗高血压病的最终目的是减少或减轻患者靶器官损害及其所致的死亡。血压水平偏高的正常人，临界高血压的患者或已处于1级高血压水平的患者进行适宜的体育锻炼（体力劳动），给予健康饮食并优化膳食结构和对症的药膳调理，至少能延缓高血压病的发生和发展，并可缓解临床症状；高血压患者合理应用降血压药控制血压水平，能显著减少靶器官损害和心血管疾病事件，如脑卒中减少35%～40%，心肌梗死减少20%～25%，心力衰竭减少50%以上。

2．非药物治疗

主要包括：①减轻体重；②限制饮酒量；③限制钠盐摄入和养成健康的饮食习惯，包括多食蔬菜、水果、鱼类，以及减少脂肪和饱和脂肪摄入等（参见本书“健康饮食与高血压食物疗法”部分）；④增加体育锻炼，或体力劳动；⑤戒烟。然而，非药物治疗不能作为延迟或放弃药物治疗的理由，尤其是高危的高血压患者，必须遵照医嘱对症应用降血压药控制血压水平。

3．药物治疗原则

（1）初始小剂量单药或小剂量两种药联合治疗。如果第一步药物治疗后血压未达标者，可在原药基础上加量或另加一种降压药物。如果血压达标，则维持用药。推荐使用长效降压药，平稳有效控制血压。对2级以上高血压患者，一开始就用小剂量联合治疗，实施个体化用药。

（2）常用降压药（主要应用以下5类）

① 钙通道阻滞剂：二氢吡啶类（CCB）有硝苯地平（心痛定）、非洛地平、尼群地平、氨氯地平（络活喜）、左氨氯地平、尼卡地平、拉西地平等。非二氢吡啶类有地尔硫（恬尔心）、维拉帕米等。其主要降压机制为扩张血管和降低心排血量。

② 血管紧张素转换酶抑制药（ACEI）：主要药物有卡托普利、依那普利、贝那普利、雷米普利、福辛普利、赖诺普利、咪哒普利等。其主要降压机制是抑制ACE使血管紧张素Ⅱ减少，增加缓激肽生成而降压。

③ 血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）：主要药物有氯沙坦、缬沙坦、厄贝沙坦、坎地沙坦、替米沙坦、奥美沙坦等。其主要降压机制是拮抗血管紧张素Ⅱ受体而降压。

④ β受体拮抗药：主要药物有普萘洛尔（心得安）、阿替洛尔、美托洛尔、比索洛尔、卡维地洛、阿罗洛尔和拉贝洛尔等。其主要降压机制是拮抗β受体，使心率和心排血量降低而降压。

⑤ 利尿药：排钾利尿药有氯噻嗪、呋塞米、布美他尼、托拉塞米等；兼有排钾及扩张血管作用的利尿药有吲达帕胺（寿比山）；复方制剂有氢氯噻嗪/阿米洛利等。主要通过利尿排钠，降低容量负荷而改善增高的血压。此外，氨苯蝶啶和螺内酯有保钾利尿作用。

（3）降压药的选择：要熟悉上述降压药的禁忌证和适应证。根据病情和患者意愿结合经济承受力选择适合病人的药物。

（4）联合药物治疗方案：合理的降压药联合治疗方案包括：二氢吡啶类钙拮抗剂（CCB）+ACEI/ARB，ACEI/ARB+小剂量利尿药；或钙拮抗剂+小剂量利尿药。固定复方制剂，如氯沙坦/氢氯噻嗪、厄贝沙坦/氢氯噻嗪、缬沙坦/氢氯噻嗪、复方降压片、北京降压0号片（每片含硫酸双肼屈嗪12.5毫克、利血平0.1毫克、氢氯噻嗪12.5毫克、氨苯蝶啶12.5毫克）以及安达血平片、新降片、降压静片、复方利血平片、脉舒静片。在有经验的专科医师或药师指导下服用方便，临床依从性好，但存在调节剂量不方便的缺点，故遵医嘱个体化用药很重要。

药物临时组合服用控制血压水平，可根据疾病的程度和血压的程度调整剂量、品种和服药时间，以使联合用药机制协同，剂量最佳，不良反应减少为原则。临床较常用的个体化组合用药为ACEI（如福普利）/ARB（如替米沙坦）+噻嗪类（如氢氯噻嗪）；CCB（如氨氯地平）/ARB（如氯沙坦）；CCB（如硝苯吡啶）+噻嗪类（如氢氯噻嗪）；CCB（左旋氨氯地平）+β受体阻滞药（如美托洛尔）等。

（5）分层治疗用药

① 低危和中危组：患者通常无不适感觉，宜以生活方式干预为主导治疗，如低脂低盐，高膳食纤维、蛋白质、维生素和微量元素（矿物质）饮食，适当运动等；若无效时可考虑药物治疗。如有代谢综合征可考虑首选ACEI和ARB。如无代谢综合征，但有心率偏快，可选用β受体阻滞药如普萘洛尔、阿替洛尔、美托洛尔、比索洛尔、卡维地洛、阿罗洛尔和拉贝洛尔等个体化用药。

② 高危和极高危组：无危险因素但血压水平在3级（>180/110毫米汞柱）或有1～2个危险因素而血压水平在2级［（160～179）/（100～109）毫米汞柱］，通常在生活方式干预的基础上采用抗高血压药物治疗。临床常以两种以上药物联用，也可用前述固定复方制剂或组合用药。

③ 有心脏靶器官损害（左心室肥厚），血压在1、2级水平的高危患者，超声心动图显示左心室肥厚及左心室舒张压功能不全，但LVEF>50%，临床常用ACEI（如贝那普利、雷米普利或福辛普利等）或ARB（如氯沙坦、缬沙坦、厄贝沙坦、坎地沙坦、替米沙坦、奥美沙坦等）联合非二氢吡啶类钙拮抗剂（如缓释地尔硫或缓释维拉帕米制剂）；或在β受体阻滞药（如心得安、阿替洛尔、美托洛尔、比索洛尔、卡维地洛或阿罗洛尔、拉贝洛尔）的基础上联合CCB（氨氯地平或地尔硫等）个体化用药。

④ 有肾靶器官损害（出现蛋白尿或微量蛋白尿），血压在1、2级水平的高危患者，常伴有夜尿增多现象，尿常规或尿蛋白/肌酐比异常，或24小时尿蛋白异常，eGFR小于每分钟60毫升。临床常用前述ACEI或ARB（如贝那普利或替米沙坦）作为基础抗高血压药物，通常采用双倍剂量。如血压没有达标（>130/80毫米汞柱）可联合应用CCB（如氨氯地平、非洛地平或地尔硫等）进行个体化用药。

⑤ 有血管靶器官损害（如动脉粥样斑块，见于颈动脉、股动脉或主动脉），血压在1、2级水平的高危患者。多数为高龄，以血压收缩压增高、脉压差增大为特征。降压药物常首选CCB（氨氯地平、非洛地平或硝苯地平长效制剂，缓释地尔硫或缓释维拉帕米）个体化用药。

⑥ 高危和极高危患者需要长期（或终生）治疗。选择依从性好、不良作用小、强效且平缓的药物［长效、高谷/峰（T/P）比值、高平滑指数］尽可能减少血压波动，避免代谢异常（如避免高脂饮食、不饮高度烈性白酒、不酗酒、戒烟、均衡营养等），以较好的改善靶器官功能延缓疾病进展，降低罹患心血管疾病的概率和死亡风险。

（6）特殊情况用药

① 老年高血压用药：降压治疗对80岁以上高龄高血压患者也有益处。单纯收缩期高血压，可用小剂量利尿药（如氢氯噻嗪）或CCB（如氨氯地平或硝苯地平缓释剂、地尔硫缓释剂）；必要时可联用ACEI（如贝那普利等）或ARB（如氯沙坦或替米沙坦等）。降压用药时要预防直立性低血压的发生。对于65岁以上老年人，收缩压降至140毫米汞柱以下是困难的，因此建议治疗目标为收缩压<150毫米汞柱。

② 高血糖并发糖尿病用药：糖尿病的血压目标<130/80毫米汞柱，首选ACEI（如贝那普利、福辛普利或雷米普利等）或ARB（如氯沙坦、厄贝沙坦、缬沙坦、替米沙坦或坎地沙坦等），必要时可联用利尿药（排钠保钾）个体化用药。

③ 高血压肾病用药：血压目标<130/80毫米汞柱，首选前述ACEI或ARB，必要时联用CCB（氨氯地平或地尔硫等），或袢利尿药（如呋塞米、布美他尼、托拉塞米等）。

④ 妊娠高血压用药：选用硫酸镁、甲基多巴降压治疗是安全的，二氢吡啶类（CCB）（如硝苯地平缓释剂、氨氯地平、左氨氯地平、尼群地平、非洛地平等）、β受体拮抗药（如普萘洛尔、美托洛尔用于心动过速型高血压）也是有效的。肼屈嗪可用于高血压危象。

⑤ 高血压危象用药：高血压危象包括高血压急症和亚急症。急症的特点是血压严重升高（>180毫米汞柱/120毫米汞柱）并伴有进行性靶器官功能不全的表现，包括高血压脑病、颅内出血、急性心肌梗死、急性左心衰伴肺水肿、不稳定型心绞痛、主动脉夹层等。高血压急症需立即进行降压治疗，以阻止靶器官进一步损害，高血压亚急症是血压严重升高但不伴靶器官损害。高血压危象治疗原则如下：持续监测血压和尽快应用适合的抗高血压药，通常采用静脉给药，如α受体拮抗药——乌拉地尔注射液；有心力衰竭症状者可采用硝普钠静脉制剂治疗，老年人或冠心病患者可考虑首选硝酸酯类静脉制剂。要注意静脉滴注给药降血压速度，尽可能不要降得过快过急，以避免病人出现不耐受症状。宜在第一小时血压下降约25%，在以后2～6小时血压降至160/（100～110）毫米汞柱，但在24～48小时逐渐降至原血压水平。降压的幅度可维持在1级高血压水平［（140～159）/（90～99）毫米汞柱］。对急性缺血性脑卒中，没有明显的临床试验证据要求立即抗高血压治疗；主动脉夹层应将收缩压迅速降至100毫米汞柱左右（如能耐受）。