|个体化治疗|

◇透析通路

◆血管通路——血液透析患者的生命线

我们常常称动静脉内瘘是血液透析患者的生命线，足以看出它的重要性。与其他血液透析血管通路相比，动静脉内瘘更安全、更优秀，是我国目前使用最广的永久性血管通路之一。

一、什么时候做内瘘手术最合适

在20年前，多数患者在疾病末期才来透析，往往有高钾血症、急性心力衰竭（心衰）等急性并发症，需要先通过深静脉插管透析救命，再进行内瘘手术。那时候的患者以年轻人居多，做完内瘘手术后，多在2周后就使用，有的手术医生甚至嘱咐更早使用，例如在手术后几天就开始使用。

现在国内外医生普遍认为，内瘘成熟即动脉化需要一个过程，至少1个月，甚至更长时间。《中国血液透析临床实践指南》（《指南》）指出，应该在预计开始透析前1~4个月建立内瘘。因为过早使用可能会导致血流量不佳，易出现皮下血肿、血栓形成等。能在第一次透析时用上内瘘是幸福的，因为这些患者在此之前已经在心理上、身体上都做好准备。

一些患者在开始透析之前医生已经带着他们到透析室了解过，见了透析的患者以及护士长，护士长也看了他们的内瘘，心中的恐惧感慢慢减轻。对于胆小或者病情特别严重的患者，主诊医生会陪着他们进入透析室，协助透析室医生制订透析方案。这些患者走上透析的过程会更加顺利、安全。

要想在第一次透析时用上内瘘，最好在疾病早期到肾内科就诊并且长期随诊。遗憾的是，绝大多数慢性肾脏病患者仍然不能做到这一点。原因可能是多方面的，比如发现慢性肾脏病时，其他科的医生没有建议患者转诊；或者虽然体检或化验已经发现肾脏受损，但是没有重视，听之任之；也有人看过一次或几次肾内科，但是因为没什么立竿见影的好办法或者没有见到肌酐下降，就放弃了继续随诊。

其实，专科随诊是非常必要的。一方面，医生会给予全面的诊断，根据自身特点制订控制方案；另外在随诊过程中，能及时发现并处理肾性贫血、肾性骨病、高钾血症、高磷血症、代谢性酸中毒等并发症；及时发现损伤肾脏的因素，避免肾功能迅速恶化。只有长时间的接触、熟悉，医生才能更准确地做出判断，确定做瘘的时机。

《指南》中指出，当患者1年内需要血液透析治疗或肾小球滤过率（GFR）＜25毫升/分钟，血肌酐（Scr）＞4毫克/分升（350微摩尔/升）时，就应当建立自体动静脉内瘘。但实际上，一位肾衰竭患者是否该透析并不是通过一个指标就能做出判断的，每个人疾病进展也不一样。有些患者，虽然血肌酐只有200微摩尔/升，但是已经出现药物难以控制的高钾血症、水钠潴留等，就要开始透析。而另一些患者，血肌酐虽然已经增长到500微摩尔/升，但是长期稳定在这一数值，并且没有恶心、呕吐、尿少等不适，通过药物能够把血红蛋白、血钙、血磷和血钾等指标控制在安全合理的范围内，那么就可以一直观察而不做透析准备。这个允许观察的时间可能是半年，也可能是一年、三年、五年……此时的肾脏非常脆弱，几乎不能承受一点打击。因此，充分的患者教育，随时的沟通，是顺利维持下去的保证。

如果在内瘘尚未建立，或者虽然建立，但是还没有成熟，不能使用时，患者发生慢性肾衰竭的急性并发症，不得不马上透析，那么就必须进行深静脉插管。这是我们不希望看到的。因为深静脉导管的使用不但增加患者的痛苦和感染、血栓形成等风险，也给以后再次行深静脉插管带来麻烦。我们应尽量保存血管通路资源，为今后的透析治疗提供保障。

二、做内瘘手术前、后需要考虑的问题

目前临床上，前臂腕部是首选部位，桡动脉-头静脉内瘘最常用，因为手术简单、为将来的血管通路储备了更多的近心端血管、并发症少。一般首选非优势侧上肢桡动脉和头静脉进行吻合，当然还要看血管条件。对于慢性肾脏病患者，如果肾病有进展到肾衰竭的可能，建议在血肌酐升高到3毫克/分升（260微摩尔/升）以后，尽量避免反复在头静脉置管和穿刺，如果必须置管和穿刺，尽量选择手背静脉。更不要在该侧行锁骨下静脉中心静脉置管。有锁骨下静脉置管史的患者应告诉医生，因为锁骨下静脉置管并发中心静脉狭窄的发生率高达50%。其他更专业的评估，是肾内科和手术医生的工作，他们会使用一些查体方法以及B超等辅助手段，确定能否手术，并尽量确保成功。

手术后伤口可能会疼痛，大多数人可以忍受，不能忍受的可以临时服用止痛药。术后应密切观察伤口是否有渗血、水肿以及震颤等情况。可以抬高患肢，避免衣袖过紧，避免压迫患处，不要在手术侧抽血、输液和测血压。24小时后可以做手部握拳运动，促进血液循环，防止血栓形成。2周左右伤口基本愈合，可以进行促进成熟训练。在上臂捆扎止血带的同时手做握拳或握球锻炼，每次1~2分钟，每天可重复10~20次。

三、内瘘的使用及相关事宜

首先，尽量避免早用。穿刺血管是护士的工作，但是自己也要心中有数。血管要有计划地使用，避免定点穿刺。扎针后内瘘侧上肢应避免活动，护士一般会用管路钳固定。新使用内瘘透析的患者尤其要注意这一点，因为还没有形成习惯，所以透析中有可能下意识地突然抬起上肢，造成损伤。透析结束拔针后，护士捆扎止血带应松紧合适，以不出血且能摸到震颤为宜。止血带一般15~30分钟后取下，因凝血功能、血压等具体情况不同，时间稍有差异。个别患者取下止血带后会出现出血不止，可让家人帮忙按住内瘘瘘口处，然后迅速进行清洁并重新捆扎止血带止血。

其次，透析当天不要清洗瘘口处，如出现红、肿、热、痛应及时告诉医护。出现血肿当日冷敷，24小时后热敷。每天早晚自查内瘘，可以用手触摸，也可以用耳朵听，如震颤或杂音变弱，一定要立即通知医生。

最后，如出现腹泻、进食差、血压低等情况时，尤其要注意观察内瘘的变化，并及时通知医生。

四、人工血管内瘘——这早已不是新鲜事

虽然自体动静脉内瘘是最理想的血管通路，但是并不是每个患者都能建立自体血管动静脉内瘘。例如动脉硬化、肥胖、反复静脉穿刺受损、反复内瘘手术上肢血管耗竭等患者，可以选择人工血管建立动静脉内瘘。目前使用最广泛的人工血管是聚四氟乙烯(PTFE)材料制成的。它与其他生物材料相比有退化慢、使用时间长、容易获得等优点。现在从价格到手术技术等都使得建立人工血管内瘘不再是难事。

术前医生会进行充分评估，根据患者血管条件选择人工血管。人工血管动静脉内瘘手术中要制作皮下隧道，植入人工血管，因此手术时间较长，术后患者前臂均有不同程度的组织反应，出现明显水肿，此时，抬高手术上肢，利于静脉回流，可减轻水肿。水肿一般术后次日出现，1周内比较明显，而后逐渐消退，有的人水肿可持续2~3个月。由于人工血管内瘘有一定的感染率，术后要输注抗生素，以降低感染率，还要勤换药，观察伤口，预防感染。对于高凝状态的患者，术后可能需要抗凝以避免血栓形成。一旦发生吻合口狭窄或血栓形成，应及时取栓。

人工血管内瘘也存在术后成熟问题，人工血管和周围组织愈合以及动脉化大概需要2~3个月时间，过早使用容易出现并发症。由于人工血管内瘘手术与透析往往不在同一家医院进行，因此使用前，透析室的医生护士一定要了解移植血管的解剖关系以及血流方向，最好提前与手术医生确认，或者通过B超检查明确。同自体内瘘一样，人工血管内瘘也有并发症，其中血栓形成和感染最常见，而且发生率比自体内瘘高。

血栓形成是最常见的并发症之一，也是导致内瘘失去功能的最常见原因之一。多发生在术后1个月或者新使用的时候。原因可能为内瘘受压、手术技术问题、患者本身高凝、出现低血压（确定的干体重不合适，透析中超滤过大、过快）、不适当使用止血药、血色素增长过快等。因此，定期检查、接受培训、坚持自查、出现问题尽快联系医生等非常重要。除了早期血栓形成，在以后长时间的使用过程中也随时有发生血栓的可能，因此需要患者时时警惕。

自体内瘘的感染率比较低，人工血管内瘘较高。要求操作时严格无菌，拔针后无菌棉球或者创可贴等当日覆盖，经常检查穿刺部位情况，预防为主，有问题及早发现并处理。

好的动静脉内瘘是顺利进行血液透析的前提。肾脏病患者应到肾脏专科就诊，早期保护血管，手术时、手术后使用等多环节保护血管资源，平时注意内瘘功能的监测，有问题及早发现。

◆做瘘

动静脉内瘘是应用最广、占比最大的血液透析通路，是通过外科手术使动脉与静脉相吻合，让静脉拥有一部分动脉的特性，流量大、压力大以满足血液透析的要求，血管浅则可方便扎针。

对于血液透析患者来说，动静脉内瘘就是生命线，一个好的瘘可以减少治疗中一半以上的痛苦。

一、什么时间做

动静脉内瘘做好后不能马上使用，需要一定时间成熟，所以做瘘的时机就显得尤为重要。那什么时间做呢？

1.慢性肾功能衰竭（慢肾衰） 对于慢性肾功能衰竭的患者来说，肌酐是指导性标志物。肌酐缓慢上升，代表肾功能在缓慢下降，肾的损害基本上是不可逆的，所以在肌酐达到一定数值时就可以考虑做动静脉瘘的手术了。根据经验，肌酐在500~700毫摩尔/升时是比较适合手术的，此时在技术上和在医保方面都没有问题。不过患者在心理上是很难承受的，为一辈子要靠血液透析维持生命做准备，甚至比做好自己身后事立好遗嘱更让人难以接受。这时患者多病急乱投医，四处寻医问药，希望摆脱疾病的困扰，没有人会轻易接受血液透析这个现实。

但现实毕竟是现实，不接受也要忍受，所以对患者的教育就要从这时开始了。

2.急性肾功能衰竭（急肾衰） 对于急性肾功能衰竭患者，肯定要先做临时深静脉置管进行应急血液透析，然后根据具体情况来考虑动静脉内瘘手术时机。

急性肾功能衰竭是有可能恢复肾功能的，不过概率很小，除原发性肾病以外的其他原因引起的急性肾衰，如果不能判断对肾实质的损害程度，可以暂不考虑做动静脉内瘘。太早做瘘与过早做血液透析相似，一是早做了没有用，徒增痛苦；二是做好瘘，长时间不用，也会有闭合的风险。

二、找谁做

动静脉内瘘术对血管外科来说是个小手术，对于血管良好的患者，一位熟练的做瘘专家可以在半小时甚至十几分钟内完成手术。但其实这个小手术并不简单，对患者以后透析的痛苦程度有很大的影响。主要体现在开口大小、吻合的位置、接口的大小等方面。

如已无法挽回，不如早做准备。

人生不愿接受而必须接受的事情很多。

改变自己心态。

接受，

迎接该来的未知的生活状态。

准备，

以清晰的头脑来应对未知。

手术开口的位置、形状在某种程度上可以代表外科大夫的水准，有些手术开口已经完全有了个人风格，内行人一看就知道主刀医生是谁。

开口一般分为横向和纵向两种。吻合的位置，根据个人的血管情况，越靠近手腕越好。一是扎针的位置在小臂比较方便；二是如果这个瘘不能用了还可以向上做；三是流量足够的话，低位瘘要比高位瘘好，可保护血管、减小对心脏的不良影响。

接口一般都会采用动静脉侧侧吻合，动静脉血管接口的大小就会成为动静脉瘘成功与否、好与不好的关键。

接口太小，动脉到静脉里的血流就太小，动脉的压力、流量就会小，难以满足血液透析的要求，这个动静脉瘘的手术就是不成功的。接口太大也会有很多问题。一是静脉承受的压力太大，流量虽然没问题，但回血时压力较大，动脉端不好回血，止血压瘘时要更加用力、时间更长，跑血的概率也增大。二是静脉血管容易鼓起，尤其是老年人血管硬化，弹性比较差，更容易鼓起来。三是造成有瘘侧的手臂血液循环问题，本来动静脉瘘就会对血液循环造成影响，如果接口过大，影响就会更加严重，患者出现手肿，严重的整个手臂都会肿大。四是对心脏的影响也会更大。

那找谁来做呢？如果能找熟练、口碑好、当地有名的做瘘专家来做自然会更有保证。

三、什么时候用？

瘘做完了，不能马上使用，要养，要等它成熟。

一般经过三个阶段。

1.静养期。一般是做完手术1~2天。刚做完手术，血管接口、皮肤接口需要一定的时间来结合牢固，这时候先不要动，不要用力。

2.恢复期。手术后2~7天，可以恢复手部的活动。这时患者会感到手肿、接近伤口部位大拇指的地方发麻，可以开始简单动动手指，随后进行握拳、松开、握拳、松开等恢复性锻炼，以恢复血液循环，消除手肿。

3.锻炼期。术后7~10天，只握拳松开不行了，要借助于弹力球、橡胶圈、握力圈等器具，通过手指用力来增加瘘的血液量，以保证充足的流量。这个阶段要持续一个月左右，基本上就可以知道瘘的情况了。

现在对做瘘多久后可以使用，有不同的见解和实践。

20年前，大约2周左右就开始用新瘘了，有的人甚至更短。随着血液通路技术的发展，用新瘘的时间要求延长到3~6个月，以使瘘成熟得更好。

目前，临床根据具体情况而定，慢性肾衰患者依据身体情况的发展随时判断。如果在一个月后需要马上进行透析，瘘已经可以满足需要开始使用，那就不用再插管了。

如果患者急肾衰已经插管，也可不着急用瘘，等瘘更适合时再用。

◆扎瘘

血液透析用动静脉瘘的患者，到医院肯定要“挨扎”，血管比较好的，少点痛苦；血管不好的，肯定会被多扎两针，甚至形成心理阴影。

怎么请护士来扎针呢？

1.让技术好的护士换地方扎，让技术较差的护士看哪里好扎扎哪儿。

2.不要用麻醉药之类的东西，只有保持敏感的神经才知道是否扎上，否则受罪的是自己。

3.如果自己的血管比较难扎，宁愿最后上机，多挨针的概率会小很多。

4.要了解自己血管的特点，深浅、粗细，提醒不熟悉自己血管的护士。

5.护士扎针技术好的基本分两种风格，一种是稳、准、狠，一种是轻 、巧 、快 ，前者比较适合深的血管，后者比较适合浅的血管。

6.肥胖的人多挨针的机会较多。

7.如果扎上了，只是在针进皮肉时疼一下，针进血管就不疼了；如果没扎上，扎针的过程会一直疼；如果先是在血管内，最后扎穿了，最后疼。

8.如果针眼处有渗血的现象，是进针时力度、方向不恰当使针眼较大，一般的处理方法是揪几根纱布丝拧在一起，缠在针接近皮肤的地方。

9.如果针尖贴住血管壁，影响流量，在针下垫点棉球或往外拔一点针都可以解决。

10.瘘一般较好扎，但回血静脉较难扎，所以更要注意静脉进针的感受，避免跑针造成出血鼓包。

11.护士扎完针后，自己摸一下针尖所在的位置，是否在血管里，是否贴血管壁，如果位置不太好，可以前后左右上下调整一下针尖的位置。

12.粘胶布的时候要注意力度，用力过大时针尖就会上翘，贴住血管壁。

13.钝针在开始形成通道阶段，只能由一个人扎，力度、方向尽量保持一致。自己要仔细观察，以后可以自己扎针。

14.根据自己血管、血流量的情况来选择针的粗细，一般情况，250流量以下的朋友，可以选择较细的针，对血管的伤害小，针眼愈合也快。

15.人工血管扎针不同于普通血管，一是进针较少，只进针尖部位，要固定好；二是分清动静脉针的顺序；三是最好用小针，减少血管的创面。

◆压瘘

透析完，回血拔针，压迫止血。简单的动作，当你练习了数年数次，也可以找到很多门道。

1.护士拔针时，一定要看针眼的位置，针眼包括血管的针眼和皮肤的针眼。

2.正上方压下棉球、纱布、卫生纸叠的压棍等，不能斜压，斜压有可能只压住皮肤的针眼，而没压住血管的针眼，造成皮下出血。

3.新瘘使用的前几次，一定要专人先用手指压迫至少十分钟，不出血后，绑上绑带。

4.现在透析室都有厂家免费送的绑带，也可以根据具体情况自己制作。

5.可以用宽的透明胶带进行压瘘固定，如2.4cm的医用胶带，不需要在胳膊上缠一圈，但过敏的朋友就别用了。

6.压瘘的力度要看每个人的具体情况，根据瘘的压力程度、血压状况、凝血状况、血管皮肤愈合情况等来确定。

7.护士为了防止出血，一般会压得紧一些，自己可根据自身情况适当松一松。

8.回完血如果有条件可以休息十几分钟，一方面让血压平稳，另一方面可防止瘘没压好再出血。

9.可以通过摸瘘看压得松紧度，有正常带有杂音的“沙沙”流动就可以，如果出现动脉样搏动，就表示压得紧了；也可以用手指试试瘘的背面绑带的松紧，能容下一个手指为宜。

10.什么时候取下绑带，要看瘘的压力程度、血压状况、凝血状况、血管皮肤愈合情况等，一般是半小时到一小时。

11.要不要用创可贴，依然根据自身情况，用创可贴也要在松开绑带后尽快揭下。现在临床上有适用于透析针的专用创可贴，但价格较贵，可以根据情况选择使用。

12.钝针扣眼的患者，针眼要注意保护，但也要保持透气。

◆护瘘

动静脉瘘是血液透析患者的“生命线”，要小心保护。一个状态好的瘘及良好的血管通路，可以减少50%以上的痛苦。

临床上，很多人会经历第二个瘘，甚至第三个、第四个、第五个……那是十分痛苦的历程。

下面来研习修炼护瘘十八招吧。

第一招：保持血管弹性。给足血管细胞新陈代谢所需的营养，减少对血管的损害。

第二招：保持良好的血液状况。血红蛋白维持在100~120克/升，血小板、血脂、胆固醇等指标维持正常。

第三招：稳定血压。血压高会导致血管弹性变差，血管隆起；血压低会导致瘘闭合。

第四招：带瘘的手不能提重物，但日常生活中简单活动是可以的。

第五招：不能压着瘘，尤其是睡觉的时候，侧睡时更要注意。

第六招：带瘘侧手臂不能量血压、抽血、输液。如果不能保证自己神智清楚，可以写在手上或在胳膊上贴个条。

第七招：压瘘。做完透析回完血后，压的松紧、力度、时间要合适，以保证不出血的最小力度、最短时间为宜。

第八招：注意保暖。

第九招：防止感染，做完血透最好第二天再洗澡。

第十招：注意安全，避开磕碰，防止他人碰伤，禁止与人打架。

第十一招：经常注意瘘的响动和温度。

第十二招：做瘘的手臂最好不戴手表、饰物。

第十三招：尽量找熟悉自己血管的护士扎针，条件允许可以采用细针、钝针。

第十四招：护瘘宝物有多磺酸粘多糖乳膏、莫匹罗星软膏、鲜土豆片、热毛巾等。

第十五招：护腕。佩戴较松的护腕，可以防止他人触碰以及好奇的目光。

第十六招：经常稍微抬平胳膊。防止静脉回流不好以及血管隆起。

第十七招：血管彩超。定期做血管彩超，观察血管、血流状况。

第十八招：如果发现问题，第一时间与医生联系，尽快采取措施。

◆护瘘神器

1.鲜土豆片。

鲜土豆片是纯天然、物美价廉、取材方便的护瘘神器。主要作用就是消肿抗炎。

土豆片内的胆甾烷衍生物茄碱，可渗透入皮下组织和血管内，加速血液流通，有活血化瘀、消肿止痛的作用。

生活中有很多人用来敷脸，敷黑眼圈。对由于静脉输液渗液导致的肿胀以及肌肉、皮下等注射后的局部肿大，都有很好的消肿效果。

用法：新鲜土豆，切薄片，敷于血管附近，用绷带、保鲜膜等固定。土豆片变干后随时更换。

2.热毛巾。

纯天然、无毒害的方法，但要求人要勤快。

方法：说是热毛巾，其实是温毛巾，温水湿润过的毛巾，拧干，敷在打针的地方。

也可以用热毛巾机。

注意：一定要在透析的第二天使用，此时伤口恢复得差不多了，但如果针眼仍然在出血，就不要热敷了。

3.多磺酸粘多糖。

主要作用：抗血栓、抗炎、消血肿。

抗血栓。多磺酸粘多糖通过作用于血液凝固和纤维蛋白溶解系统而具有抗血栓的作用。

抗炎。通过抑制各种分解代谢的酶以及影响前列腺素和补体系统而具有抗炎作用。

消血肿。通过促进间叶细胞的合成以及恢复细胞间物质保持水分的能力，加速血肿的吸收。

用法：取出适量药膏，在打针及血管附近涂抹，尽量多按揉一会儿。

4.莫匹罗星软膏。

对于针眼部位的感染，可用莫匹罗星软膏来涂抹患处。

对于瘘、针眼部位的难治性感染、皮炎，用莫匹罗星软膏加曲安奈德益康唑乳膏混合涂抹，会有意想不到的效果。