◇血液透析

◆透析机

我们依靠透析机存活。在透析室有不少人会说，这个透析机不行，劲儿大，那个机器透的少，这个机器是新的，那个机器老了等等。

那么如何选择透析机呢？

一般来讲，我们见到的透析机分为血透机和血滤机两种。样子差别主要源于品牌，原来费森的机子较多，方头方脑的那种，现在贝朗的机子会更多一点，其他还有金宝、日机装等等。

透析机的发展体现在安全方面，与汽车的发展一样，越发展安全性就越高。前几年报道的在家透析的患者，用一个血泵、自配的透析液、复用的透析器，透析13年，那简直就是开一辆只有一台发动机、一个沙发、四个轮子、一个油门，但没有刹车的车上路行驶，其危险性之大超乎想象。

对于机器来说，如果调校正常、参数一致，使用起来差别不会很大。

判断一台透析机的好坏，主要是看它是否安全、准确。

安全指透析机的各种报警系统准确灵敏，现在主要报警指标为透析液、动脉压、静脉压、跨膜压、温度、空气、漏血等，当这些监测指标出现问题超过正常值区间时，会有报警提示甚至停机保护，这是十分重要的，也是透析机最基本最重要的功能。

准确指超滤量、电导度等参数，机器要定时进行调校，以保证其正常、准确运转。

可调参数、监测数据增加。随着科技不断地发展进步，透析机在很多可调整的参数上有了很大的进步，比如费森5008S可调整碳酸氢盐浓度，置换液置换量根据设定血液状况、身高、年龄等与血流量自动配比。还有一些监测数据，比如血液的钠、尿素等，可以作为评价透析效果的辅助指标。

透析机的维护。一般规模较大的透析室，都有固定的工程师对机器定期进行维修保养、调校各种参数；规模小的透析室也应该聘请专业人员，定期进行维护。

◆透析器

透析器是进行血液透析的重要部件之一。报道中在家透析13年的患者，用的唯一像样且不敢马虎的东西就是透析器，而且型号为费森F6，一支透析器复用十几次，可以把费用降得很低。

透析器可以按通量（超滤系数）、膜材质、膜面积、消毒方式、产地等进行分类。

通量（超滤系数）。通量是指透析器对水的清除能力，用超滤系数Kuf来表示。根据透析器的Kuf值把透析器分为低通量（Kuf≤10）、中通量（10<Kuf≤20）和高通量（Kuf>20）。低通量的透析器能很好地清除小分子毒素和水，但清除大、中分子毒素的能力很弱，只能用于普通血液透析。高通量的透析器，能够清除大、中分子毒素，可用于高通量血液透析、血液滤过、血液透析滤过。

膜材质。基本上分为铜仿膜、血仿膜、聚砜膜、复合膜，现在用聚砜膜的较多。不同材质膜对患者的影响较大，有些患者会对部分膜材质有过敏症状，或者出现血压高等其他不适症状。

膜面积。也就是我们常说的透析器大小。现在成人用的透析器基本上是1.3~2.0平方米的，患者根据自身具体情况选择。主要参考体重、年龄、心脏状况、血流量、透析充分程度等因素。

1.体重。60公斤可以作为标准体重使用1.6平方米的，不足60公斤者根据体重可以用1.5平方米、1.4平方米或1.3平方米的；超过60公斤，尤其是80公斤以上者要用1.8平方米或2.0平方米的透析器，以保证透析效果。

2.年龄。年龄较大尤其是八九十岁的老年人，膜面积宜小一些，年轻人可以稍大。

3.心脏状况。对于使用大的透析器出现心脏不适或血压不稳的患者，要适当调整。

4.血流量。血流量比较标准如250毫升/分钟的，可以用1.6平方米的，如果达到280毫升/分钟、300毫升/分钟就要用1.8平方米或更大的，才会使透析效果更好，血流量小的用大的透析器，类似小马拉大车。

5.透析充分程度。在血流量一定的情况下，大的透析器比小的透析器透析充分程度更高，所以当透析清除率不达标，也不能再提高血流量的时候，换大的透析器可能会有作用。

消毒方式。透析器采用的消毒方式主要有蒸汽消毒、射线消毒、环氧乙烷消毒等，平时可能直接说干、湿，就是透析器里是干的还是有水的，消毒方式会对生物相容性有影响。有的人会对某种消毒方式的透析器有初次使用综合征反应。

产地。产地是判断透析器较为直观的一方面，随着国内透析器生产工艺的提高和规范，质量也越来越有保证。

价格。相对于以上的几个方面，大家也许更关心价格，借以判断透析器的好坏，现在每个透析室采购耗材的方式不同，关系厂家也不一样，同样的产品价格也会不同。

总之，在我们可以选择的范围内，尽量选择适合自己的透析器，提高透析效果。

◆透析液

透析液是直接关系透析效果的，是根据个人具体情况进行个性化透析最基础的方面。

透析液分A液、B液，红桶盖、红管接头是A液，蓝桶盖、蓝管接头是B液，现在也有很多用B粉的。

透析液供液方式主要有集中供液、桶装液、集中供液+桶装液几种方式。

集中供液。是由工程师按照标准配比每天集中配制透析液，再通过管路输送到每台透析机。集中供液前期建设比较麻烦，要有一定的规范，还要定期消毒，而且建好后不易移动。优点是透析液的配比可以根据需求进行调整，密闭供液，成本相对较低；缺点是必须有专职工程师负责，当天配制使用，不能根据具体患者的个性化需求进行调整。

桶装液。桶装液由生产厂家按照标准生产并配送至透析室，新建透析室基本上都使用桶装液。优点是可以根据每个人的具体情况选用不同的透析液，透析室也不用配备专职的工程师配液。缺点是成本较高，要求厂家可靠安全且有良好的物流配送系统等。

集中供液+桶装液。集中供液可以在满足大部分患者需求的情况下，对有特殊需要的患者采用桶装液进行透析。优点是可以保证个性化透析要求，也可以保证不会因透析液配送不及时等原因影响患者透析， 缺点是需要有专职工程师、 可靠安全的生产厂家。

上面是供给透析液的几种形式，那透析液里到底有啥？

A液里主要钠、钾、钙、镁等，B液主要是碳酸氢盐。

A液主要通过透析来调整患者血液中电解质离子水平，使患者电解质水平相对正常。A液里的钙、 钾可以按高低不同进行配制，个性化透析主要是根据患者对钾、钙的具体需求选择不同的透析液。钙一般有1.25毫摩尔/升、1.5毫摩尔/升、1.75毫摩尔/升，钾一般有无钾、2.0毫摩尔/升、2.5毫摩尔/升、3.0毫摩尔/升、3.5毫摩尔/升、4.0毫摩尔/升等，可根据具体情况使用。

B液主要是碳酸氢盐，主要作用是调整体内的酸碱度。透析患者的身体处于酸中毒状态，纠正这种状态也是透析的基本目的之一，B液主要完成这项工作。碳酸氢根容易挥发，所以B液要求配比准确之外，更要求新鲜，集中供液的B液要求当天配制，桶装B液要求打开后当天使用。

◆抗凝剂

抗凝剂，也就是我们常说的肝素。抗凝剂为透析时血液体外循环提供了可靠的前提条件。

透析中肝素的使用分为无肝素、普通肝素、低分子肝素、低分子肝素+普通肝素、普通肝素+鱼精蛋白、其他抗凝剂等。

无肝素。即透析过程中不使用抗凝剂，一般是在有出血症状、手术前后使用。一般不使用肝素的普通透析只能坚持两小时左右，之后就会出现凝血现象，静脉压升高透析器凝血，无肝素透析使用适合的透析器，每半小时冲入100毫升盐水，患者凝血状况正常的情况下，能够坚持3.5~4小时，达到透析目的，冲入的盐水要在超滤总量中加上。

普通肝素。这是最常用、最普通的透析方式，很多透析室默认的就是普通肝素，包含在透析费用中，不另外收费。普通肝素作用集中、半衰期短，适用于大多数人，是首选抗凝剂。普通肝素要经过稀释后再用，稀释后的浓度有2毫克/毫升、5毫克/毫升等，分为首剂量和追加量。具体用量由大夫确定，基本先按每公斤体重1毫克计算，根据透析具体情况加减。肝素的使用原则是保证顺利完成透析的最小量。

低分子肝素。抗凝作用与普通肝素一样，但降低了出血风险、血小板减少等不良反应，半衰期长。适用于凝血正常或有出血倾向但没有出血症状的患者。透析前一次性给入。又有低分子肝素钙和低分子肝素钠两种，至于这两种的差别可以暂不考虑，选择适合自己剂量的就可以。如果使用所需的剂量小，那么用单支剂量大就会很浪费。

低分子肝素+普通肝素。是低分子肝素量不够的情况下，可以追加普通肝素。

普通肝素+鱼精蛋白。鱼精蛋白的作用是中和肝素的抗凝作用，防止肝素造成的出血。适用于有出血风险或轻微出血的患者，具体用法可以边给肝素边加鱼精蛋白或透析结束后一次性给入鱼精蛋白。

枸橼酸钠、阿加曲班。枸橼酸钠一般用作供输血用抗凝剂，枸橼酸根和血中钙离子结合，形成枸橼酸钙，使血中钙离子减少，凝血过程受到抑制。阿加曲班对凝血酶纤维蛋白合成、血小板聚集、血管收缩有较强的抑制作用。这类抗凝剂需在专业医师指导下使用。

关于肝素使用量，原则是不出现凝血、能够顺利透析的最小量。

◆透析时间

现在大部分地区的规律透析患者一般保持一周3次透析，每次透析4小时。每周透析时间12小时，这是基本的达标要求，可以基本满足充分透析的需要。

透析时间分为单次透析时间和总时间。

1.单次透析时间

目前，全国大部分普通透析单次基本上是4小时，是不是合适呢？要看具体情况而定，同时，还有客观情况，现在公立医院透析室尤其是三甲医院，多在超负荷运转，很难满足每个人长时间透析的具体要求。不过现在很多民间资本开始关注血液透析市场，很多民营透析室患者并不饱和，在个性化透析方面可以加大步伐，在透析时间上也可以根据患者的具体需要来确定。

怎么判断自己需要几小时透析呢？

① 看透析的充分性。在血流量一定、透析器不变的情况下，透析时间越长，透析充分性越高。我们要求肌酐及尿素氮清除率在65%~70%，延长透析时间可提高清除率。

② 看体重。对于体重较大的血液透析患者，血流量很难达到体重公斤数的4倍，比如90公斤体重患者，一般血流量也就300毫升/分钟，基本上都达不到360毫升/分钟的要求。所以延长透析时间可以提高透析效果。

③ 看超滤总量。在超滤总量一定的情况下，透析时间越长，单位时间超滤率越小， 脱水就会更加顺利。年轻人饮食摄入量较大，延长透析时间能更加充分地脱水，减少低血压、抽筋等症状的发生。

④ 看钾磷情况。延长透析时间对钾磷等离子的清除效果更好，如果钾磷情况不理想，可以适当延长透析时间。

低流量、长时间的透析比高流量、短时间的透析对患者的生存率更有益处。现在部分医院试验的8小时透析，在很多方面证明对患者的生存状况有很大改善。

2.总透析时间

总透析时间应该是越长越好，在单次透析时间一定的情况下，透析频次影响着总透析时间。

规律透析、不随意减少透析时间，是患者延长生命的最基本保证。随意不去透析、随意提前结束透析回血下机，都会一点点把自己逼到悬崖边上。

现在临床上以一周作为基本的时间单位来确定透析次数。不管一周两次、三次还是四次，间隔的天数总是长长短短，不能平均。比如常见的一周三次，总有一次要间隔两天，这间隔的两天内，患者在饮食上要更加严格控制才行。

想要间隔时间平均，比如隔一天透析一次是比较好的选择。

◆透析温度

透析温度包括室内温度、自身温度、透析液温度。

室内温度。一般的透析室都有空调、暖气等温度调节设备，相对比较容易调节。

自身温度。也就是自己的体温，每个人的体温不同，一个人在不同的年龄段、每天不同的时间体温也是有差别的。

透析液温度。透析机可以调整透析液的温度，进而保证在体外流动的血液温度，一般是在35~37℃，机器默认温度为36.5℃或37℃。

患者可根据自己的感觉调整透析液温度，不冷不热为宜，热了会烦躁躺不住，冷了浑身哆嗦也会出问题。

透析过程如果感觉到热了，开始冒汗，并且室温没有明显变化的话，一定要测量血压，这种情况一般是脱水过多、血压开始下降，要及时采取措施。

一般透析液不会超过37℃，因为超过37℃会有溶血危险。也有学者认为低温透析效果好，温度定在35.5℃或35℃，可以改善左心室收缩、舒张功能，具有心脏保护作用。具体效果因人而异。

总之， 透析温度应根据自身具体情况确定，保持不冷不热最好。

◆透析方式

现在常用的血液净化方式主要有血液透析（HD）、高通量血液透析（HFHD）、血液滤过（HF）、血液透析滤过（HDF）、血液透析+血液灌流（HD+HP）、连续性床旁血液滤过（CRRT）等几种，简单介绍一下这些方式的区别和特点。

血液透析（HD）。也就是平常说的普通血透，用的是普通的低通量透析器，大家或许认为这是最不好的方式，实际上这是最稳定、应用时间最长、范围最广的血液净化方式。这种方式满足了清除毒素的基本要求，可消除血液里的小分子毒素，最典型的如肌酐、尿素氮、尿酸等，而且清除水平与其他方式相当。无机磷也属于小分子，所以对无机磷的清除效果与其他方式也差不多。在脱水方面也能达到要求。缺点就是无法清除大、中分子毒素。

高通量血液透析（HFHD）。这种方式与普通透析一样，只是采用高通量透析器，除了具备清除小分子毒素的能力，还能清除一部分大、中分子毒素，大血流量时效果更好。但具体清除大、中分子的水平， 可能不会像厂家宣传的那么神奇。缺点是在清除大、中分子毒素方面还是不足。

一个简单的例子，鱼缸的水脏了，血液透析就是拿个细网子在里面来来回回地捞脏东西，而血液滤过是不停地抽出水再补充干净的水。

血液滤过（HF）。和血液透析完全不同的方式，通过滤除大量液体包括水和部分溶质，同时补充大量与血浆成分类似的电解质溶液也就是置换液，达到血液净化的目的。血液滤过的机器和普通透析的机器不同，是我们常说的双泵，一个泵是血泵，一个泵是置换液泵。优点是能够更好地清除大、中分子毒素，缺点是大量营养物质也会被清除出去。

血液透析滤过（HDF）。进行纯血液滤过的人并不多，血液透析滤过综合了血液透析和血液滤过的优点。有的人说“这个好啊，我每次都做这个，我有钱”，但其实就算是有钱每次都做血液透析滤过，也不一定就好，最大的问题就是导致营养流失过多，还有一个问题是置换液的品质是否达标。

血液透析+血液灌流（HD+HP）。灌流就是把血引入装有吸附剂的罐里，用吸附的方法清除某些毒素。灌流主要用于药物过量和毒物中毒。近年来，透析患者用抗生素发生脑病者经常出现，做几次灌流就可以有所减轻或缓解，还有就是在农药比较容易得到的地区，用灌流来救命，但对百草枯无效。

连续性床旁血液滤过（CRRT）。主要用于危重患者的抢救、治疗，时间长，一般需要8小时以上，连续清除体内水分、毒素等，价格较贵。

◆透析血流量

血流量是血液透析的另一重要参数，表示每分钟从体内输出到体外经透析器净化的血液量。比如血流量250毫升/分钟，就是说每分钟有250毫升血液参与净化，4个小时就有60升血液通过了透析器。

血流量越大，整个透析过程通过透析器的血液总量越大，毒素清除得越干净，电解质交换越充分。一般透析机最大的血流量可达到600毫升/分钟，但自己的血流量多少合适呢？根据每个人的具体情况来定。

① 体重，是最重要、最基础的条件，一般来说为体重公斤数的4倍。以体重60公斤的人举例，血流量是240毫升/分钟，4个小时总量是57.6升，一个人的血液总量约是体重的8%即4.8升，那么体内血液整体被循环了12次。一次透析全身血液被循环12次可以作为标准量。

② 年龄，是参考条件，年龄越大血流量应该越小。20~50岁年龄段患者应按4倍或略高10%计算，50岁以上者可以按4倍或略低10%计算。

③ 肌酐、尿素氮清除率，是量化参考，能达到65%~70%就算达标。做透前、透后化验，对比肌酐、尿素氮的清除水平，如果低于65%就要找找原因来提高；如果高于70%肯定是好，但过高时也可以适当降低血流量，以减轻对心脏、血管的影响。

④ 心脏功能。根据个人心脏功能情况来适当增减血流量。心脏功能较好的，可以稍大些，反之，就要稍微低一些。

⑤ 透析器的超滤系数、膜面积。原则上透析器的超滤系数、膜面积越大，血流量越大，才会有更好的透析效果。所以用高通、大滤器的时候，血流量可以稍大些。

⑥ 血管通路状况，是限制条件。按照身体条件需要更大的血流量，但如果动静脉瘘或静脉置管的流量达不到要求，那只能低一些，客观条件不能满足，只能量力而行。

⑦ 透析机的透析液流速。原则上血流量要和透析液的流量相配才能达到更好的效果。但目前仍有很多客观问题，一般透析室是先定好流量，一般是500毫升/分钟，不会根据每位患者的需要进行调整，除非使用费森5008这样可自动根据血流量来调整透析液流量的机器。

大血流量有什么坏处吗？当然有。

一方面，心脏是身体血液循环的发动机，当在体外又增加了一个动力，会改变血液动力条件，自然会对心脏产生影响。

另一方面，流量越大，对血管造成的压力越大，长期影响也会越大。

所以，应综合自身条件、客观条件等实际情况，来确定适合自己的血流量。透析是长久之计，风物长宜放眼量。

◆透析中进食

透析过程中，吃还是不吃？是个问题。

因为每次血液透析的时间比较长，4~5小时，无论上午还是下午，透析患者都可能有一顿饭在透析过程中解决。

而且透析过程中，血液流动、消化功能、新陈代谢都会加快，透析患者容易感到饥饿，也会使透析患者有更强烈的进食欲望。

从自身生理需求方面来讲，应该吃点东西。但是从透析安全和透析效果来说，透析过程中吃饭好还是不吃饭好呢？

其实，透析中还是不吃饭为好。

透析中吃饭有以下不良影响。

1.透后体重不准确。每次透析需要的脱水量应该等于透前的体重减去干体重再加上回水的200ml，但如果要进食饮水就要估计其重量再加上去，算出总量。因为透析过程中可能出现的如血压问题、温度问题、胃口问题等使进食不能按照预计进行，就会导致脱水过多的情况发生。另外，透析过程中吃的东西到下机时还在胃里，增加了干体重，如果有时吃、有时不吃，干体重就会产生误差。

2.透析过程中吃饭会导致血压不稳。透析导致体内环境迅速改变，血压不稳定，在持续变化当中。进食会加重血压不稳定的情况，尤其是心脏病、低血压、持续高血压的患者，有可能还会导致危险。

3.进食不当会导致肠胃不适影响透析效果。进食过量、过凉、油腻等情况会导致肠胃不适，出现呕吐或拉肚子等情况，处理起来很麻烦，有的人会因此而提前回血下机， 达不到预期的透析效果。

4.透析中吃进去的食物并不能在当次透析中排出废物。有的人认为透析中吃的食物会随着透析而将废物排出， 这是不可能的。因为除了水、 酒精等， 其他食物的消化吸收需要好几个小时的时间，当次透析不可能透出本次进食中的磷、钾等物质。

5.进食吞咽发生问题会导致危险。有很多患者伴有吞咽功能障碍，平躺进食时吞咽更加困难，吃东西被噎住也时常发生，有的甚至出现生命危险。

6.进食会增加蛋白质的透析丢失，使营养物质流失更多。

透析中进食有这么多不好，是不是每个人透析中都要不吃不喝呢？

这需要根据每个人的具体情况来定。

1.透前那顿饭一定吃好吃饱。透析前那顿饭很重要，一定要吃饱吃好，多吃优质蛋白及高热量食物，这样会在一定程度上补充透析丢失的蛋白质、热量，还能保持血压的稳定。

2.透析过程中可以少量喝水， 如果感到饥饿或者出汗、低血压，可以吃些糖，根据情况10~30克就可以，糖很快就能进入体内发挥作用。

3.如果必须要进食，一定要吃松软且易消化的清淡食物，把不适降至最低。

◆充分透析

一、水

水分为两种：一是体内的水，二是饮食中摄入的水。

① 体内的水。要求体内无多余存水，干体重合适。

② 摄入的水。基本要求每次透析间隔在体重的3%~5%。

二、毒素

小分子毒素:肌酐、尿素氮、尿酸。每次透析肌酐的清除率达65%以上，尿素氮清除率达70%以上。

大、中分子毒素：β2球蛋白不超过20毫克/升。

三、电解质水平

钾：透析前正常高限，透析后正常低限，透析前后都在正常范围内。

钠：正常范围。

钙：正常值低限到正常值中值。

磷：正常值或偏高，1.7毫摩尔/升以内。

镁：正常值内。

四、酸碱水平

二氧化碳结合力：透析前后都在正常范围内。

五、贫血改善

血红蛋白：110~130克/升。

六、营养状况

血总蛋白、白蛋白:都在正常范围。

血脂、胆固醇：正常范围。

七、肾性骨病状况

钙磷比较正常的水平。

甲状旁腺激素：150-300皮克/毫升。

碱性磷酸酶：正常。

八、自身感觉

自身感觉良好，精力较好，能够基本从事轻体力劳动，能够相对正常的生活。

九、心理状况

积极心态，能够以一种相对平和的心态面对疾病，能用相对正常的方式处理各种社会关系，能够以放控有度、中庸有爱的心态对待自己。