四 医病纠纷沉寂的原因

通过对明清时期医病纠纷的大体梳理，可以发现，尽管这一时期的医病关系趋于紧张，但医讼的发生却非常少见。显然，这与该时期医家的谨慎因应不无关系。但造成此种状况的原因又似乎并非仅仅如此。换言之，作为一种独特的历史现象，应该还有一些更为深层次的因素待我们探究。清代医家魏之琇在《续名医类案》中的一段评论，便值得特别注意。

黄帝曰：不能起死人而不杀生人。扁鹊述其言，是病已成，虽黄、扁不能使之生明矣。其有本无病、或小有病而误诊之，以至于不可救，则粗工之罪也。然而病者之妻子父母，转诿之命与数，而粗工哓哓自解，且以为吾尝尽心于是，而不谓其人之不克承也。天下如此其大，岁月如此其悠且久，粗工遍满宇宙如此其众。计其一日之中，方心毒手所斩刈戕贼者，各列其姓氏，各存其医案，盖较之谳狱决囚之册，或相什佰，或相千万，而不可底止。幸矣，其各相诋讳，闵默而不以告人，故其案如飘风阴火，随时灭没，而世莫知也。

按照魏之琇的观察与估计，在这样一个“粗工遍满宇宙”的时代，被“斩刈戕贼”的病人数不胜数。但是，大量的事例却如“飘风阴火，随时灭没”，并没有为世人所知觉。何以至此呢？魏氏在此提到了三个原因。一是病者家属笃信命运，即使亲人被医治而死，一般不但不会归咎于医者，反而“诿之命与数”。显然，这是个观念问题。二是医家精于自辩，往往推说病人病重，自己已尽人事，只是苦于无力回天。三是与当时缺乏相关的载体直接相关。

魏氏在这里所言及的观念问题，实际上已经触及古人对疾病与运命的看法。在中国古代，由于科学技术的不发达，疾病的成因一直笼罩着某种神秘的色彩。比如，在上古时期，鬼神致病论被普遍接受。因此，如有人患病，多是以巫术代为祈禳，医药诊疗则在其次。即便后来巫、医分途，人们在面对重大疾病的观念上，似乎也没有多大改观。迨至近世，概莫如是。比如，据余新忠教授的考察，清代江南人对瘟疫的认识中，“鬼神致疫”的观念无论在文人阶层、医家群体，还是在一般民众中都颇有影响。因此，一旦患有时疫，设醮祈禳是非常普遍且重要的一种因应途径。另如，台湾学者熊秉真通过对中国近世儿童健康问题的研究发现，若儿童生有疾患，无论是仕宦之家，还是平民百姓，祝祷与医祷是并行不悖的。可见，明清时期的人们依然认为自己的生命是被神秘莫测的命运所主宰。特别是在部分地区，这种观念格外突出。清代浙江名医王孟英曾有如下记载：

吴俗好鬼，自吾乡以及嘉、湖、苏、松、常、镇等处，凡家有病人，必先卜而后医，而卜者别有传授，信口胡言，辄云有鬼，令病家召巫祈祷，必用鸡数只，豕首数枚（一、二枚至五、六枚不等。若市罕此物，即牵活猪而截其头，惨不可言）。祷而未愈，则频卜频祷，故有病未去而家产已倾者，有人已死而殓葬无资者，不量贫富，举国若狂……病必亦卜亦祷，遂至蔓延不已。习俗相沿，即号为绅士者，亦复为之。

在疾病的治愈与否很大程度上仰仗命运的观念主导下，即使病人被医家治坏，只要迹象不是特别明显，一般不会将责任归在医家身上。对此，慵讷居士笔下那个不农不儒、家徒四壁，最终百般无计遂“爰记医方，悬牌疗疾，计得蝇头小利”的浙鄞徐姓人氏的遭际，最能体现这一点。一次偶然的机遇，徐姓人用白虎汤治愈了一位伤寒病者，“由是名声大震，延者有人”。自此，凡遇病者，徐即开白虎汤与之。“不及两月，医死者十余人，被人拷打数次，医道仍然不行”。慵讷居士对此的评论最耐人寻味，他说，“朱复活二十余年，是盖朱之命不应死也，天遣徐以医之。救一人而杀十余人，亦由天遣而杀之。从知生死存亡，皆归于命。有病者可不必医矣。医之者，但能医不死之病，而不能医不生之命也”。在这样一种“药医不死病”、医病不医命的观念影响下，我们很难见到病家去告医的案例，也便成了顺理成章之事。

其实，官府在裁断因医疗而引发的诉讼案时，也多少受到这种天命观的影响。如上文所举的万六案，县官所引用的扁鹊“非能生死人，有当生者，越人能使之生”的言论来作为判案的依据，就是明证。所以《大清律例》规定，只要医者对病人并无“故害之情”，律仅“收赎”赔银了事。官府的类似态度，也就在一定程度上对医讼起到了打压作用。更何况，中国古代社会将“无讼”视为儒家的理想境界与考查官吏政绩的主要标准，一般与民生关系甚切的案件，如田产、婚姻、继承等案件，尚多采取调处息争的手段来解决，像医讼这样的“细事”，官府采取息事宁人的态度，更在情理之中了。

在危难时刻自我多方开脱是明清时期医家所采取的一个主要手段，这在当时的医案、医话中屡见不鲜。这与上述所论此一时期医病关系的特征是分不开的。病家出于对医者的不信任，多方试医，不断换医，恰恰是这一手段得以存在的有利条件。医者的频繁往来，上下其手，即使病人被治坏，也很难将责任限定于某一医家身上。由此一来，医家见事不好，互相诿过，病家很难找出责任人。不过，这仅仅是看到了问题的一个方面。另一方面，因医病关系的疏离与紧张导致的病人的延医方式，一样值得我们注意。明清时期，病家如何延医，目前已有相关研究面世。台湾学者蒋竹山通过对明代官僚祁佳彪家族的医病关系史研究发现，与祁氏往来的四十名医者都与之有着直接或间接的朋友关系，这在江南地区的仕宦家族中应当具有一定的代表性。如果说，这一研究只限于社会上层群体，并不具有普遍性的话，那么，余新忠对普通百姓延医方式的研究，恰可弥补这一缺憾。通过对明清时期医籍与小说等文本的考察，余新忠推测，平民百姓在延请医家的方式上，一般不外乎延请平时熟识之医、亲友近邻代为荐医以及铃医自荐等三种形式。可见，在明清时期，由亲朋代荐医生，似乎是个普遍的现象。而我们知道，中国传统社会是一个注重人情伦理的熟人社会，由此一来，如若是朋友举荐的医家，即便治疗有误，病家可能也只有自叹命运不佳；或者是看在友朋的颜面上，多数也会忍而不发，至少不会与医家动起干戈。至于走方医，由于他们行踪不定，即使治疗有误，只要假以时日，很快便会兔脱逃逸，一走了之。

至于相关载体的缺乏，使大量关于治疗错误的事例湮没不彰，确实是非常重要的一个因素。在传统社会，医生诊疗病人之后，一般会将诊治对象的姓名、年龄、病症以及诊疗过程记录在案。但如果事事都采取实录、直书的态度，势必会有一定的风险。因为一旦治疗有误，只要检索医案就会一目了然。因此，官府在处理医讼案件时，便多索阅医案，以作为判案的准绳之一。也便由此，许多医家在医案的书写上，做尽了文章。有的甚至将医案写成天书，令人不明所以。更多的时候，医案反成了医家博取声名的手段之一。医家对医案的“精心”书写，自然会使很多关乎医病关系的资料被人为地“过滤”掉。更何况，只有部分名医的医案被刊刻付梓，为数众多的普通医家的医案，多半会随着医家的逝去而散佚。这也就是我们翻检大量的医案时经常会发现医家往往神乎其技、自我陶醉，却很少发现关乎医病纠纷的资料的原因所在。

此外，一些疾病由于具有很大的私密性，也会在一定程度上“抑制”部分纠纷的发生。对于这些特殊的疾病给医病纠纷所带来的影响，同样值得人们加以重视。比如，新兴疾病梅毒（又称杨梅疮、霉疮、棉花疮等）在这一时期广泛流行。17世纪中国一位著名的医家，在其所著的梅毒学力作《霉疮秘录》中记载：“迩来世风薄，人妄沉溺花柳者众，忽于避忌，一犯有毒之妓，淫火交炽，真元弱者，毒气乘虚而袭。初不知觉，或传于妻妾，或传于姣童。上世鲜有方书可正，故有传染不已之意”。由于“是症人多隐晦”，部分患者罹此疾患后，大多心存顾虑，讳疾忌医。为了不让人知，多去一些“隐医”处就诊。如“一梨园染棉花疮，恐亲友知觉，求医速痊，误服隐药而愈。数月之后，遍身流注而作痛，身体振掉不能自持，甚至着床不起”。即使病者已然知道上当受骗，碍于病症难以启齿，也只得作罢。从《霉疮秘录》来看，类似事例并不少见。

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明清时期，伴随着医病关系的紧张，病家对医者的不信任感日益强烈。病家依靠场所之便，在诊疗过程中往往具有很大的主动性。在诊病之始，病家可以多方试医，一旦对疗效不满，就会随时随意换掉医生。对此，医家不得不认真做出反应。大体来看，一般医家往往顺应病家心意，以求免责。而对于以治病救人为职志的名医而言，如何在意见分歧时，既顾及病家的态度又实现自己的诊疗目的，显然并非易事。医家的谨慎因应自然对医病纠纷的发生起到消解作用，但病家在择医、换医过程中不可避免地带有很大的盲目性，实际上对病人的健康并无多大好处。徐大椿认为，即使病人误药而死，其责任亦半归天命，“半在病家”, “医者不过依违顺命以成其死，并非造谋之人”，进而提出了“医者误人无罪论”。徐氏此语虽为愤激之词，但于此亦可见这一时期医病关系紧张程度之一斑。

即使纠纷，一般也常常发生在刚刚开业的医家或者庸医身上。从医讼的发生来看，多在医家诊疗后即出现变故的情形下引发。至于纠纷的处理，囿于资料有限，我们认为多数似在民间，以医者被折辱或以经济、物质赔偿的形式得以解决。并且，从为数甚夥的资料来看，民间在应对医病纠纷这一问题上，是有着暴力化的传统的。这一点，不仅会影响民国时期医病关系的处理，甚至一直延续到了当下。至于少数进入官府的诉讼案，我们看到官府所表现出来的往往是打压甚至息事宁人的态度。直到晚清，时人在论及庸医杀人时，还常常慨叹“杀人者抵死，独任此辈逋”。这种状况到民国初期国家积极推行医事改革后才发生根本性的变化。对此，我将在第二章进行具体论述。不过，值得指出的是，与官府在医讼处理上的息事宁人迥然有异的是，在处理因假借符咒行医而起的诉讼案件中，官府摆出的却是另外一副严厉打击的面孔。由此也可看出，在传统社会，官府所看重的是统治秩序的稳固与社会基础的安定。至于病人个人的生命权利与身体健康，却是被严重忽视的。

至于明清社会医讼非常罕见的原因，我认为，既与该时期医病关系的特征相关，也与古人的天命观念密不可分。在一个命运天定的时代，人们对于疾病的发生与诊疗，仍然充满着某种神秘、畏惧的色彩，从而为“医病不医命”等观念的滋生与传播，提供了温床。只要不是明显发生变故，即使病家对医生不信任，也很难找到真凭实据保障自身的权益。更何况，类似的案例由于缺乏必要的载体，并不能为人所周知，也就形成不了一种公共的话语空间与舆论压力。兼之，中国传统封闭的乡土空间与熟人社会，又会在很大程度上使一些非常事件在一个很小的范围内即得以消解。因此，在明清时期，医讼在当时无论如何也不会引起社会各个阶层的关注，并进而成为一个公共话题。不过，明清时期并不专业的大量医者的存在，却引发了社会各个阶层对医业的指摘与抨击。对医疗从业人员的管理与规训，已逐渐成为时人的共识。

总之，尽管医讼在传统社会非常少见，但医病双方的关系却已十分紧张。作为传统因素，这种医病关系的诸多特征还将延伸至近现代，从而为民国时期更为复杂的医病关系带来深刻的影响。与此同时，那些对医讼起着制约性作用的传统社会文化因素，在近现代社会的转型中也将一一发生改变，进而对现实中的医病关系产生程度不同的影响。