【社会政策与社会福利】

上海市老年人长期照护服务体系探索

胡如意

摘要 人口老龄化已经成为中国人口的发展趋势，由此引出老年人长期照顾的重大议题。本文在文献回顾和观察比较的基础上，比较深入地分析了上海“居家安老”模式的实践、特点和存在的主要问题，并由此提出完善和发展上海老年人长期照护体系的建议。

关键词 居家安老 老年人照护模式 长期照护服务体系

一 研究背景和具体研究问题

1．研究背景

根据上海市老龄科学研究中心发布的调查数据，截至2016年12月底，上海60岁及以上老年人口457.79万人，占总人口的31.6%; 65岁及以上老年人口299.03万人，占总人口的20.6%; 70岁及以上老年人口188.62万人，占总人口的13.0%; 80岁及以上高龄老年人口79.66万人，占60岁及以上老年人口的17.4%，占总人口的5.5%; 100岁及以上老年人口1959人，其中男性515人，女性1444人。如果从年龄组的角度来进一步分析，则可以更加清楚地看到上海老年人口的构成情况（详见图1）。

随着经济的发展、医疗水平的提高以及营养条件的改善，上海人口预期寿命有了较大的变化，2016年上海市人口预期寿命为83.18岁（见图2），其中男性80.83岁，女性85.61岁。伴随老龄化和家庭核心化的趋势，“纯老家庭”老年人和老年人独居的现象势必越来越普遍。同样根据上海市老龄科学研究中心的调查数据，2016年末上海市“纯老家庭”老年人数为116.03万人，其中80岁及以上“纯老家庭”老年人数为31.11万人；独居老年人数为28.33万人（2015年为26.39万人，2014年为24.63万人），其中孤老人数为3.08万人。

面对扑面而来的银发浪潮，老年人照护将是一个非常突出的现实问题，那么，已有的社会或社区照护服务体系是否已经能够妥善地应对？上海市老龄科学研究中心的调查结果指出形势并不乐观（见表1）。

上述老年服务设施数量相对于庞大的有需要的老年人口数量而言，量小力微，无疑，缺乏社区有力和有效支持的居家养老和家庭照护，越来越受到严峻的挑战。

2．研究的具体问题

正因为老龄化的不断加剧，无论是社区照护还是家庭照护均易陷入困境和深陷瓶颈，而综观长期照护服务发展比较成熟的国家及地区，在照护服务体系构建上都力求建立一个整合而非割裂的服务系统，统筹社会中的资源，强调各部门的配合，以使资源和服务不至于浪费，发挥最高的效率。为了更好地勾勒以“居家为基础、社区为依托、机构为支撑”的养老服务格局，有必要梳理海外长期照护服务体系的组成和运作情况，并从中汲取经验以及延展、探讨和建立具有上海特点的长期照护服务模式或政策措施。为此，本文运用文献研究和以往参与或开展的老年人服务项目的相关资料，将着重探讨以下三个问题。

第一，海外长期照护服务体系由哪些部分构成？其中又有哪些可以汲取的宝贵经验？

第二，上海长期照护服务已经开展了哪些实践？从中又形成了怎样的特点？

第三，上海长期照护服务仍然存在哪些主要问题？从长期照护服务体系建设的角度考虑，还需要进一步进行怎样的完善？

3．长期照护的基本内涵

世界卫生组织（WHO）于2000年发布的《建立老年人长期照顾政策的国际共识》对长期照护有这样的界定：长期照护是由非正式照护提供者（家庭、朋友和/或邻居）和/或专业（卫生、社会和其他）人员开展的活动系统，以确保缺乏完全自理能力的人能根据个人的优先选择保持最高可能的生活质量，并享有最大可能的独立、自主、参与、自我充实和人的尊严。照护需要的时间和类型通常是不确定的，需要针对人体做出有计划的反应。需要长期照护的老年人还应获得其他服务，如在得到经济、社会和法律支持的同时获得紧急医疗服务和精神卫生保健服务。

二 国内外老年人长期照护模式

1．国外有关老年人长期照护服务体系研究

由于各国在经济发展水平、人口构成情况、社会福利服务等多个方面存在差异，各国在探索与建构本国老年人长期照顾服务体系时也会有所侧重，使之适应本国国情，由此产生不同类别的老年人长期照顾服务体系。为此，本文通过文献资料梳理，简要介绍美国、英国和日本三国的老年人长期照顾服务体系及其实践经验。

（1）美国的市场长期照顾保险模式

作为经济发展水平较高的发达国家，美国并未建立专门的老年人长期照顾制度，而是通过引导民众购买长期护理保险以及实施医疗救助项目等方式来实现长期照顾目标（高翠等，2013）。具体而言，美国的老年人长期照顾体系是一种市场长期照顾保险模式，也是一种救助式制度模式（施巍巍，2012）。一方面，美国政府通过不断完善相关政策法规，积极推动医疗保障体系改革，引导有经济能力的民众购买商业长期护理保险。民众根据自愿原则，自主选择满足其需求的保险产品，保险公司为参保人提供与其保险费相对应的多元保险服务。另一方面，政府实施针对低收入家庭的医疗救助项目，这是一种补缺式的保障服务，政府通过在年龄、残障情况、资产收入等方面设置限定条件，筛选出符合救助条件的人员，并依靠国家公共财政为其提供保障服务，老年人是其提供长期照顾服务的主要受益人。此外，政府还启动社区生活辅助服务计划（CLASS）等项目，进一步扩大长期照顾的服务范围，丰富长期照顾服务体系。

（2）英国的以税收为筹资来源的长期照顾制度模式

英国进入老龄化社会的时间较早，其在应对老龄化带来的各种社会问题的过程中，积累了较为丰富的实践经验，相关理论研究成果也较为充足。

英国的老年人长期照顾制度是一种以税收为筹资来源的照顾制度模式，它由政府主办，并依靠国家医疗服务体系，同时政府负责其资金筹措与照顾服务的开展。其特点是自上而下管理，高度中央计划，高度中央集权。此外，为满足不同时期社会对老年人长期照顾的差异性需求，英国先后进行了社区照顾、以居家养老为主的长期照顾等实践服务，并不断丰富和完善与之对应的各项政策法规，服务范围涉及健康、医疗和社会服务等多个领域。但同时，其高福利特征也给政府的财政带来了巨大负担，其体系中的人力资源配置方面有待进一步改善。

（3）日本的长期照顾服务的社会保险模式

日本在世界人口老龄化程度排名中居于首位，是世界老龄化程度最高的国家（王莉莉，2011）。同时，由于生育率下降以及家庭照顾功能弱化，在日本，老年人长期照顾的需求日益明显。为此，日本政府建立了长期护理保险制度，它是一种当高龄者出现卧病在床或痴呆症状时，由社会保险提供长期照顾服务的制度。与美国长期护理保险不同，日本的长期护理保险体系是一项独立的社会化的长期护理保险，其受众为40岁及以上的日本国民，并进一步按照年龄划分为第一号被保险人（65岁及以上老年人）和第二号被保险人（40～65岁），其参保金额由政府、雇主以及个人共同承担。此外，日本的长期护理保险体系是一项普惠型的制度，日本政府力求所有国民共享此项政策，但它也具有强制性的特点，即所有年满40岁的日本公民都被要求必须加入长期护理保险，并缴纳一定的保险费。日本的长期护理保险体系对参保额度、护理评定以及服务方案制定等均有详细的规定，从而保证了长期照顾的有效性与公平性，但也会造成政府的财务风险加大、统筹管理缺乏等问题。

2．国内有关长期照护服务体系的研究

随着我国人口老龄化现象日趋严重，老年人长期照护问题成为一个亟待解决的社会问题。但是，由于我国比西方发达国家较晚进入老龄化社会，发展老年人长期照护事业的时间也相对较短，缺乏行之有效的经验积累。虽然近年来学术界加大了对老年人长期照护议题的研究力度，但相关文献资料与研究成果尚不丰富，其中，汤维娟等人的研究较为引人注目。

汤维娟等人在研究中提出了“连续性照护”的概念，即指随着时间的推移和地点的变化，病人接受到的连续的医疗护理。随着社会的发展和服务体制的变化，连续性照护也顺应形势逐渐发展，护理、家庭医学、慢性病管理、精神健康等多学科人员都在进行相关探讨。而照护范围也从个人层面上升到机构层面，其机构层面不仅要求机构内部组织的相互合作，而且要求进行机构间的组织、协调和联系。而对于慢性病病人来说，他们需要经常在医院、社区和家庭间往复，接受不同层次、不同专业人员的照护（汤维娟等，2011）。

然而，完整的照护体系不仅包括医疗照护，还包括生活照护和社会支持，为此，裴晓梅、房莉杰提出了“整合性的长期照护体系”这一概念，其概念包含的主要内容详见图3。

整合性的长期照护体系就是要将各种长期照护服务项目有机地结合起来，统一协调，使它们不至于因为具体服务项目、专业、提供者的不同导致的分割而影响老年人的实际使用。整合性的长期照护体系的核心在于使服务更具连续性。该体系具有四个特点：整体化保健标准、整体性管理、整体性信息、整体性资源配置（裴晓梅、房莉杰，2010）。

三 中国香港和台湾老年人长期照护服务体系的内容与特点

（一）中国香港、台湾老年人长期照护服务体系的实践模式

中国香港和台湾地区的人口老龄化同样面临严峻的挑战，因此，在老年人养老和照顾方面经过较长时期的摸索，已经积累了一定的成功经验。

1．香港老年人长期照护服务体系的政策和措施

香港早在1973年《社会福利白皮书》中就提出老人服务应该采用社区照顾的原则，为此政府为社区里居住的老人发展出一系列服务和支援措施，其中包括家务助理服务、老人日间护理、社康护理服务以及惠及所有老年人的长者安居服务，它们之间相互承接，成为老人福利服务和照顾服务体系的主要环节。香港自2000年11月起实行安老服务统一评估机制，以国际认可的“长者健康及家居护理评估”工具为标准，通过对老人身体状况、自理能力、行为及认知能力、情绪稳定状况、家庭状况等各方面进行评估，然后决定老年人应该接受何种类型的服务，确定老人对机构照顾和社区照顾的护理需求，如家务助理服务就是为一些因体弱、患病及乏人照顾而引致日常生活起居需要协助的老人或家庭而设。这些服务收费很低，只维持在成本水平，究其原因，主要是香港采取政府资助非政府组织服务机构开办福利服务的模式。2001年香港推行“改善家居及社区照顾服务”，这种服务聚焦于为长者提供非住院及全面的护理服务。在这种新服务模式下，长者获得一套根据个人需要而设的护理计划，内容包括家居照顾及24小时紧急支援，老人还可以按需要获得日间照顾服务和院舍暂托服务。这种服务提供给轻度弱老者初步护理服务，防止老年人衰弱速度的加快，延缓老年人对院舍照顾的需求，体现了长期护理的理念。此外，香港的长者日间护理服务，主要针对日间家中乏人照顾且身体状况较为衰弱的老人。这些老人每天由中心派车接送，提供膳食，在中心进行日常生活护理、康复活动以及社交活动。这种服务形式缓解了老人家庭的日间照顾压力，也减少了老人对院舍照顾的需求，在居家照顾和院舍照顾之间起到了承接作用，使老人能够得到持续无间断的照顾。

2．台湾老年人长期照护服务体系的构想与实践

台湾地区长期照护的发展大致经历了家庭完全责任、服务机构全面立案、多元实践方案蓬勃发展以及长期护理保险规划四个阶段（孙正成，2013）。经过多年发展，台湾地区长期照护服务体系建设越来越关注“全人”、“全民”和整合性的、连续性的过程。所谓全人照护，指不仅要在生病后提供以病人为中心的医疗照护，也要在其生病前提供正确、有效的预防方法。在“全人健康照护体系”中，“全人”包括生理、心理、社会及心灵层面；“全民”指每一个人都可以得到基本保健医疗，包括预防保健、疾病诊治、长期照护及安宁照护，旨在提供以个人为中心、以家庭为单位、以社区为范畴的整合性、协调性、持续性的预防保健及医疗照护，形成良好互动的医疗关系，进而达到落实执行“全人健康照护”理念的目标。

从2008年起，我国台湾地区开始实践“长期照护十年计划”，并希望在此基础上探索长期照护保险制度的建立。2009年，台湾开始建设老年人“完整的照护体系”（见图4）。

在上述照护体系中，老年人的照护体系是以人为中心，涵盖不同情况的老年人需求（健康、慢性病、长期失能、急性病、出院需照护等不同身心健康状况），提供包括健康管理、预防保健、休闲养生、失能照护、家庭支持、疾病治疗、复健、照护等服务内容，依托不同部门之间相互合作、协调和联系的整合性、协调性、持续性的照护体系。

台湾地区通过不断推出相关政策，完善相关法规，进一步建立和健全老年人长期照护服务体系，目前，相关体系内容主要由四个方面构成。第一是法律法规体系。台湾地区现行的有关老年人长期照护的法律体系较为细化，且相对完整，其内容涉及医疗卫生、精神健康、护理服务等多个领域，这为实现老年人长期护理目标提供了制度规范和法律保障。第二是服务提供机构和管理机构体系。在台湾，老年人长期护理服务的提供者分属于不同的政府机构，因此相关的管理机构也不尽相同，而在长期照护体系中加强对服务提供与管理机构的体系建设，可以保证各部门权责分明，规范机构管理。第三是护理服务内容体系。这一部分主要涉及服务对象界定、服务提供方式选择与服务项目类别划分等相关内容。第四是人员的培训和教育体系。其内容主要围绕护理人员的相关培训和教育展开，对于加强老年人长期照护专业人才队伍建设与发展具有促进意义。

（二）香港和台湾老年人长期照护服务体系的主要特点

研究发现，中国台湾、香港地区老年人长期照护服务及其体系均有以下几个方面的鲜明特点。

1．老年人长期照护体系的社会服务性质

长期照护体系是社会服务体系，而非医疗服务体系。其目的不是以老人疾病治疗为主，而是以老人的生活、身体功能照护为主。

2．医疗机构与老年人长期照护机构的转介机制

老年人长期照护和医疗的区别在于服务项目而不在于服务地点，这需要医疗机构与老年长期照护机构实现对接，老年人照护服务使用者应及时转出医疗机构进入长期照护机构、社区及家中。此外，医疗保险与老年人长期照护支出还需要实现对接，一些照护机构（甚至家庭照护过程）中发生的医疗费用，也应该得到医疗卫生预算资助或医疗保险报销。

3．长期照护体系的焦点指向“护养结合”

长期照护体系关注的是罹患慢性病的老年群体，更注重“护养结合”。老年服务机构在专业上通常是以注册护士为核心骨干或中坚力量的。国外的老年服务机构常常聘用注册护士为专业核心，从而组织起一个包括护士、护理士（介护士）、营养师、康复师、社会工作师在内的专业团队，以解决“护养结合”的问题。

4．长期照护体系的分级、分类管理和服务配置

长期照护体系关注政策对象的瞄准机制和分级、分类的补贴机制，其瞄准机制为：第一关注的是老人失智失能定性及程度；第二关注的才是收入水平。其分级、分类补贴机制是一种滚动式、连续式且已经成为政策执行的评估标准。机构服务的老人包括如下几类：生活依赖性强、家人无法给予其充分照护；病情严重、无法在家中居住；家庭照护与社区长期照护资源不足以让其在家中安全生活，如需呼吸照护的患病者、经常跌倒或游走的失智患者。对于失能失智等级较低的老人，建议送去社区日间中心或提供居家上门服务；对于轻微失能的老人，建议参加社区活动中心组织的康复活动。

四 上海“居家安老”服务模式的实践

如上所述，截至2016年12月底上海60岁及以上老年人口达457.79万人，已占总人口的31.6%。如此严峻的老龄化状态与趋势，势必引起政府与社会的高度关注。

（一）上海支持“居家安老”服务模式的社会政策

基于“社会政策制定—社会服务项目确立—社会服务项目输送”这样一个从政策制定到政策实施的逻辑过程，上海市政府和主管部门在较长时间内致力于相关政策的制定，2014～2016年上海市出台的关于老年人照顾的政策文件及主要内容详见表2。

仔细阅读上述文件及其他有关政策规定，不难发现，现有法律、政策和项目已经较为完整地搭建起上海老年人照护体系的框架，已有的非正式照护实践及探索，在一定程度上也涉及多层面的服务内容。总体而言，目前上海的老年人长期照护服务体系框架虽未形成体系，但从内容上看已具雏形。

（二）上海开展“居家安老”模式的服务项目

在上述及相关政策的指导和引领下，上海许多面向老年人的照护服务蓬勃发展起来，其中比较有影响的服务项目有以下两项。

1．失能老人家庭照料者培训及喘息服务项目试点

根据《上海市民政局关于开展“老年宜居社区”市级配送项目试点工作的通知》（沪民老工发〔2014〕 26号）、《上海市民政局关于开展“老年宜居社区”市级配送项目试点工作的补充通知》（沪民老工发〔2014〕36号）、《关于继续开展“老年宜居社区”市级配送项目试点工作的通知》（沪民老工发〔2015〕 11号）要求，自2014年起上海市民政局（老龄办）在全市试点推广市级配送失能老人家庭照料者培训、喘息服务项目，委托上海市老龄事业发展中心具体指导和监督。

2015年度失能老人家庭照料者培训项目预拨经费4164765元，在13个区县开展试点，共43个街镇参与其中，计划培训学员8600人；喘息服务项目预拨经费784000元，在12个区开展喘息服务项目试点，每个区统筹5张照护床位以供使用。在实践中，有关部门不断总结经验，通过编写《失能老人家庭照料必读》统一教材、增加实践教学比例、降低喘息服务的服务对象准入门槛和养老机构的资质条件等方式，进一步深化失能老人家庭照料者培训及喘息服务。

2. “老伙伴”计划项目

“老伙伴”计划以结对互助的方式，以家庭为单位，以社区成员之间的情感为纽带，由低龄老年志愿者向80岁及以上高龄独居老人提供家庭互助服务，开展预防失能、健康科普、精神慰藉等家庭关爱和生活辅助服务，预防或降低风险的发生，促进高龄老年人的生活质量和社会交往。在这个过程中，社会工作作为重要的服务输送的手段与途径起到了很大的作用并取得了一定成效，它包括三个方面。第一，降低支付成本。“老伙伴”计划关注的服务对象从最初的10万名老人扩展到后来的15万名老人，这群老人愿意继续留在家中而非进入养老院养老。志愿者上门时会提供技术性指导，比如怎样安全防范、怎样自我保健等，提高了服务对象的自我健康管理效能，使服务对象保持良好的身心状态。此外，“社工+义工”效应也带给了志愿者很大的效能感。第二，体现支持功能。“老伙伴”计划的服务对象是80岁及以上高龄独居且缺乏家庭照护的老人，项目基于邻里互助，提供了心理支持、行动支援、决策支持和整体关怀等原本应该由家庭承担的照护。第三，建立可持续服务观。“老伙伴”计划成为长期项目之后，原先偶发式、凭个人意愿进行的志愿服务逐渐成为可持续的、具有计划的服务。而专业社会工作服务机构参与的个案管理项目，系统整合了老人的全方位信息和服务信息，做到了预估—服务—评估的科学过程的实施。同时，个案管理通过不断循环的过程，用一条线将原本散落的横向资源和纵向资源串联了起来。该服务项目倡导“自组织”的理念，发动老年人不是被护理、被照护而是通过相互的扶持来分享信息，通过进入社区当中实现互助，达成一定的自我管理、自我提升的目标。从积极老龄化的意义上来说，就是把作为志愿者的老人的自我效能感与被服务老人的安全感连接在一起。

（三）上海“居家安老”模式的特点和问题

经过探索和实践，上海“居家安老”模式已经形成如下一些特点：第一，虽然未形成体系，但现有法律、政策和项目已经较为完整地搭建起上海老年人照护体系的框架；第二，借助老年宜居社区建设试点的工作安排，推进“居家安老”模式的完善；第三，推行“老年综合津贴制度”，将原有的单项补贴统筹整理为全市统一的老年综合补贴；第四，推动“社区综合为老服务体系”建设，尝试构建一站式综合服务、一体化的资源统筹、一门式的受理评估、一网覆盖的信息管理的服务格局。

但是，毋庸置疑，上海“居家安老”模式仍然存在不少问题，主要表现为以下四点。

第一，尚未建立将全程管理纳入照护服务的意识。在养老服务先进地区，通常会有专门的管理系统根据需求评估的结果、社区及家庭已有的照护资源，设计照护方案并进行全程跟进。比较常用的服务模式叫作“个案管理”，由老年社会工作者建立照护管理工作团队，对社区中的老年人进行评估、照护规划、追踪监控、回访以及对照护规划收效进行再评估，以期达到过程管理、跨专业合作、资源整合、公平分配资源的福利目标。

第二，尚未构建起完整的老年人照护体系，因此也没有建立完整和可持续的长期照护体系和“居家安老”照护体系。

第三，目前法律、政策和服务项目中所覆盖的服务对象，普遍分类过粗，难免会忽略未纳入服务范围的老年人群。其中，比较显著的包括一些“中间层”的老年人，比如在家中养老的慢性病患者、要进入医院治疗的家属照护缺失者、要从医院回归家庭/社区的半康复者等。

第四，政府并未在具体行动策略中明确家庭和社区照护的导向，因此，在需求评估、服务资源分配、服务设施援建、服务人才队伍建设、服务资金拨付等方面采取具体措施，并未能够大力鼓励和支持老年人留在原居养老。

五 完善和发展上海老年人长期照护体系的思考

（一）亟须构建完整的长期照护服务体系

中国老龄化将在2035年前后达到峰值，这个时间正好是20世纪80年代出生的独生子女一代全面进入家庭照护的时期，这些独生子女的父母陆续进入80岁高龄阶段，家庭照护者的负担可能达到难以承受的程度，需要制度化的支持政策，从而一方面减轻家庭照护者的负担，另一方面有利于维持劳动力正常供给，减轻少子化情况下的家庭照护负担。因此，在照顾压力大幅度降临之前，必须尝试搭建完整的长期照护体系，这个体系的构建至少应该充分考虑以下两个维度（见图5）。

上述模型分别从“社会-医疗”维度和“正式-非正式”维度建构了广义的“长期照护体系”，它所包含的内容有社会照护服务、医疗照护服务、社会照护服务和医疗照护服务的混合区域、家庭照护服务。按照服务类型区分，可分为正式照护与非正式照护。值得注意的是，上述几类服务相互独立，但又会在某个场域（如家庭、社区、机构、医院等）同时存在。

如果放到“完整的照护体系”中，广义的“居家安老”模式还包括老年人自我照护。在图6的“以社区为基础的老年人长期照护体系”模型中，老年人、家庭照护和居家照护是“居家安老”模式的重要载体，需要周边各类服务支撑（见图6）。

（二）推进可持续“居家安老”模式的形成和发展

当前要推进“居家安老”模式的可持续发展，必须考虑抓紧、抓实以下几项关键性工作。

1．试点长期护理保险制度

2015年，上海开始了高龄老人长期护理保险制度的试点。2016年7月，人力资源和社会保障部办公厅发布《关于开展长期护理保险制度试点的指导意见》，将上海作为长期护理保险的全国15个试点地区之一。文件要求：“探索建立以社会互助共济方式筹集资金，为长期失能人员的基本生活照料和与基本生活密切相关的医疗护理提供资金或服务保障的社会保险制度。”因此，在上海进一步试点长期护理保险制度的过程中，需要进行全面的顶层设计。

（1）保障范围应纳入基本生活照料服务项目

长期护理保险的对象是长期处于失能状态的参保人群，尤其是重度失能人员，但仍应考虑服务对象的基本生活照料项目，因此由居家护理员提供的照料服务应该被纳入保障范围。另外，当服务对象因故无法使用专业护理服务时，还需要支持服务对象的家庭照护者提供相应服务。因此，需要考虑对于失能照护者的能力建设、喘息服务，适当的时机还需要考虑照护者的照护津贴。

（2）完善老年照护统一需求评估，建立照护个案管理模式，提高长期照护资金的使用效率

完善老年照护统一需求评估，拓宽可申请评估对象的范围，评估内容和评估员队伍需要增加社会资源视角，评估结果应考虑增加失能等级之外的“需支持”（类似日本介护保险中“介护预防”）的内容。引入照护个案管理技术，设计照护方案、跟进照护过程、建立资源库、评价照护效果、反馈方案设计，保证老年人进入长期照护体系仍能享受家庭照护的内容，而在家庭照护系统中仍能获得长期照护和医疗服务的支持。注意长期护理保险关注的政策对象首先是老人失智失能定性及程度，其次才是收入水平。

（3）厘清“老年大福利”建设的方向

老年人长期护理保险只是整体大福利建设中的一个环节，真正完善服务框架，还需要考虑老年人长期照护制度（重点非护理而是照护，比护理保险覆盖更多人群）、老年人照护体系（服务涵盖所有老年人群，健康、慢性病、长期失能、急性病、出院需照护等）。从推进策略上来说，从服务计划，到服务制度，到服务保险，再到相关法律。

（4）加强老年社会工作者等养老服务行业人才培养

长期护理保险在运行过程中，也需要大量非医护类人才承担服务工作。其中，居家护理人员提供一线的生活照料服务，老年社会工作者提供统一需求评估、个案管理、照护方案设计、跨专业团队合作、资源整合等支持性工作，还包括危机管理、心理慰藉、社区营造、志愿者动员等实务工作。

2．推进社区综合为老服务体系建设

长期护理保险的对象是长期处于失能状态的参保人群，尤其是重度失能人员，作为地区中社区照护的枢纽组织，社区综合为老服务体系应该覆盖更多在社区和家庭接受照料的老年群体，并成为支持“居家安老”模式、完成不同照护模式之间转介、完善长期照护服务体系的基石。

（1）从顶层梳理为老服务项目

2016年9月，上海市老龄办发布了《市老龄办关于〈本市推行“养老服务包”工作实施方案〉的通知》（沪老龄办〔2016〕 17号），旨在“面向各年龄段、各类经济状况和身体状况的老年人，通过对辖区内各类养老服务设施和项目以及其他为老服务资源，进行分类梳理、整合链接，形成体系完整、内容清晰的服务清单和服务指引，让老年人可知、可选、可用、可及，做到 ‘一包在手、养老无忧’”。

（2）嵌入“居家安老”模式的内容

在社区综合为老服务体系建设中，迫切需要嵌入“居家安老”模式和服务内容，包括场地规划、服务菜单设置、人员队伍匹配、喘息照护服务机制建立（如设置喘息照护床位、家庭照护支持场地、家庭照护资源库，探索喘息照护的财政补贴和收费阶梯制度，实现先财政承担费用、再财政与个人共同承担费用，等等）、家庭照护志愿者支持制度等，支持“居家安老”。

（3）畅通支持“居家安老”的转介机制

明确各类为老服务机构的功能定位，便于机构在硬件、工作人员、辅助设施等方面进行规范设置和管理，便于老年人的分类服务和合理转介。为使老年服务机构资源高效、公平使用，亟待建立机构转介制度，设立转介标准。关键是要明确不同服务形式（机构照护、居家/社区照护、家庭照护）和类型（医疗护理、生活照料、社会支持）之间的转介机制。

（4）重点关注“居家安老”的重点人群与难点人群

重点人群主要是指失能老年人，迫切需要探索维持自理、延缓评估等级递增、最大限度保留家庭照护比例的有效项目，尝试设立第一次中风人群出院康复项目。

难点人群是指家庭照护的职能缺失人群。其中一类是失独老年人，需要增强邻里精神慰藉、提供居家养老紧急援助服务、在长期照护制度和医疗服务领域开辟绿色通道。另一类是受虐待和被忽视的老年人，需要加强《上海市老年人权益保障条例》中法律层面的约束，设立中途保护机构、开辟庇护服务，推进社区层面的家庭调解工作。还有一类是失智老年人，需要进行合理的需求评估等级认定，并给予相应的服务补贴，筹建失智症专项的服务设施（独立机构或照护专区）和服务内容，增加对于社会大众的理念倡导、疾病预防和筛查、家属照料支持。

3．创设医养项目及医养转介项目

我国“医”和“养”分属不同的部门，目前民政部门与卫生部门仍处于磨合阶段。因此，两者需要做好医、养协调之事，才能达到整体上医养结合，操作上医、护、养分离的共治之道。从制度上梳理还需要假以时日，但可以从一些试点项目着手推进。比如联合“医”发起“医院-社区”联动计划，关注出院的老人更好地对接到社区照护体系中。比如“第一次中风后出院老人社区回归计划”，通过医务社工与社区社会工作者对接，设立个案管理计划，整合医疗、社区和家庭资源，保证老人能够在家庭及社区中得到良好的康复，避免第二次中风的发生。这类先导计划对于病后回归社区和家庭的老人提供了精准的干预，减少可能出现的高额治疗花销，同时也降低了医保费用的高投入。

参考文献

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