第八节 急性胰腺炎

急性胰腺炎（Acute pancreatitis）是由于胰液外溢入胰腺间质及周围组织所引起的急性炎性反应，与细菌病毒感染、药物、胆道疾病、胰分泌管阻塞以及某些全身性疾病或暴饮暴食、腹部外伤等因素有关。儿童以病毒（如腮腺炎病毒）、细菌感染或药物诱发多见。根据病理学分为充血水肿型和出血坏死型两类，根据临床表现分为轻型和重型。儿童以充血水肿型、轻型多见。

诊断要点

一、临床表现

1．症状 起病急，主要表现为发热、腹胀、腹痛，一般为突发性剧痛，然后呈持续性剧痛，可有阵发性加剧，疼痛部位常位于上腹中部，可向左腰部放射，伴恶心、呕吐，呕吐物为食物和胆汁，呕吐后腹痛不能缓解。部分患儿伴有消化道出血、腹泻，有发热。

2．体征 查体全腹压痛，上腹部明显，伴肌紧张和反跳痛，肠蠕动减弱或消失，移动性浊音可阳性，由于胰腺周围出血进入皮下组织，可使脐周皮肤出现蓝色淤斑（cullen征），或两腹肋部出现蓝-绿-棕色淤斑（grey turner征），伴多器官功能损害的可有相应体征。

二、辅助检查

1．血常规示 白细胞计数可升高，以中性粒细胞升高为主，甚至出现核左移。

2．血、尿或腹水中淀粉酶和（或）血清脂肪酶高于正常2倍以上。极少部分病人淀粉酶可正常，腹水中淀粉酶高于血淀粉酶考虑为出血坏死型的可能性大。

3．腹部B超 部分患儿可见胰腺肿大，胰周有积液。

4．腹部CT示 急性水肿型胰腺炎呈胰腺弥漫性肿大，边缘模糊，胰腺积液或肾周筋膜增厚；急性出血性坏死性胰腺炎呈弥漫性肿大，边缘周围积液，胰腺内有坏死或液化，或形成脓肿。

三、鉴别诊断 应与急性出血性坏死性小肠炎、急性阑尾炎、急性胆囊炎、肠扭转、消化性溃疡并穿孔等相鉴别。

治疗原则

一、禁食 一经明确诊断应立即禁食，并持续胃肠减压，当腹痛缓解后，可逐渐给予流质饮食。

二、维持水电解质平衡，预防及治疗休克。脱水严重或出现休克的患儿，应首先恢复血容量，可输2∶1等张含钠液、血浆或全血等，按10～20ml/kg，于30～60min内输入，8～10h内纠正其累计损失量。应用多巴胺、多巴酚丁胺、654-2等血管活性药物维持正常循环血量及心功能。有尿后补钾，并注意热量、维生素供给，同时要防治低钙血症、高糖血症等。

三、抑制胰腺分泌的治疗

1．抗胆碱能药物 654-2，每次0.1～0.2mg/kg，口服，每日3次，或每次0.2～1mg/kg，肌注或静滴；阿托品每次0.01～0.03mg/kg，肌注或皮下注射，同时可止痛，减少胃酸和胰液分泌。

2．H2受体拮抗物 包括西咪替丁、雷尼替丁、奥美拉唑等，可减少胃酸分泌，间接抑制胰腺分泌，同时防止应激性胃黏膜病变的发生。

3．生长激素抑制剂 奥曲肽0.1mg，皮下注射，每日1～3次，生长抑素（思他宁），先以250μg加入0.9%氯化钠5ml内，缓慢推注（5min以上），然后将3mg（减量250μg）加入5%葡萄糖内，以0.05～0.06μg/kg ·min的速度缓慢静滴，维持12h以上，治疗急性出血坏死型胰腺炎效果较好。

四、防治感染 急性胰腺炎多数由胆道疾病引起，故一般应用抗生素。选抗生素时，既要考虑细菌的药物敏感性，又要考虑该药对胰腺有较好的渗透性。一般选用阿莫西林、第三代头孢菌素类、甲硝唑、庆大霉素或喹诺酮类。

五、支持治疗 禁食的患儿需给予静脉营养。

六、急性胰腺炎（胆源性）的内镜治疗早期内镜下ERCP及十二指肠乳头切开术加ENBD治疗重症急性胆源性胰腺炎的价值较明确。

七、手术治疗的适应证 内科治疗48h以上，症状及体征进一步恶化，出现并发症者；胆源性急性胰腺炎处于急性状态，需要外科手术解除梗阻者；疑有出血性坏死性胰腺炎，经短时间治疗不缓解；胰腺假性囊肿形成，尤其较巨大者，病情缓解后，可行引流术；不能排除其他外科急腹症者。