第三节 乳腺疾病的症状
乳腺发生某种病变后，一般均会产生某种症状和不适。正是由于这些症状和不适引起了患者的注意后方才会去医院检查治疗。而临床医师也是根据患者的症状先作出初步判断后，再有目的作进一步的检查，以明确诊断。所以本节主要是对乳腺疾病的常见症状进行简单的分析并归纳他们的临床意义，以期在对乳腺疾病诊断过程中起到一定的帮助和指导作用。但由于许多乳腺疾病的症状均十分相似，难以凭临床症状从根本上将其区分，所以仅能作一个大概的归类，在此基础上再作进一步检查。
1．疼痛：乳腺局部疼痛是乳腺病最常见的症状之一。各种乳腺疾病的疼痛性质是有所区别的。如乳腺局部剧烈疼痛的疾病有：急性乳腺炎、乳腺脓肿、乳头皲裂等。这类疾病大多发生在哺乳期，局部有红肿、皮温增高等特点；若乳腺疼痛表现为隐痛、钝痛或胀痛且疼痛随月经呈周期性变化，并伴有乳腺内结节状肿物或腺体增厚者，多为乳腺增生性疾病如乳痛症、乳腺腺瘤、乳腺囊性增生症等；如疼痛伴有乳头溢液（浆液性或血性）应考虑导管内乳头状瘤或乳腺导管扩张症；乳腺良性肿瘤一般无疼痛，但有时乳腺纤维瘤在月经期亦有轻微胀痛。而乳腺癌一般无疼痛。
2．肿块：乳腺内肿块亦是多数乳腺疾病的最常见症状。可以说绝大多数患者均是以乳腺内发现肿块而就诊的。其中乳腺纤维瘤、乳腺癌、积乳囊肿等几十种疾病最初的唯一症状就是患者在无意之中发现乳腺内肿块。而有些乳腺疾病，如乳腺增生、导管扩张、乳腺炎症患者在述乳腺肿块的同时，可能会有其他一些症状的存在。所以对以乳腺肿块就诊的患者，要注意患者发生肿块的部位、发生的时间、生长快慢、有无疼痛与月经的关系以及有无感染、外伤等。另要询问肿块与妊娠和哺乳有无关系等。例如：青年女性患者无意中发现乳腺内肿块，月经来潮前有胀痛者应考虑为乳腺纤维瘤；如患者正在哺乳期，出现乳腺肿块伴轻微疼痛，可考虑为乳汁淤积形成的囊肿，要及时处理，以免合并感染而形成急性乳腺炎；中老年乳腺内发现无痛性肿块，生长迅速，应怀疑为乳癌。而临床上最常见的疾病是乳腺增生性疾病，患者常述乳腺疼痛的同时，发现乳腺内有肿块，但检查时并无孤立性肿块存在，往往是患者将增厚的腺体误认为肿块。
3．乳腺的皮肤变化：大多数乳腺病的皮肤无特殊变化。如果皮肤出现橘皮样改变、酒窝征则多提示乳腺癌。哺乳期乳腺皮肤红肿疼痛，为急性乳腺炎或乳腺脓肿形成；非哺乳期浆细胞性乳腺炎，反复发作可行成经久不愈的窦道，但应与乳腺结核区别；如果乳腺皮肤较大范围的充血、潮红、同时伴有腋淋巴结肿大，形如急性乳腺炎而消炎治疗又无效果者，应考虑炎性乳腺癌的可能。
4．乳头内陷：乳头内陷或乳头朝向改变，除先天发育异常及炎性疾病外，其余大多数为乳癌的表现。
5．乳头溢液：除泌乳期外，乳头一般无分泌物。若在泌乳期外出现乳头溢出分泌物，则称为乳头溢液。乳头溢液可分生理性和病理性乳头溢液。
（1）生理性乳头溢液。由于生理因素变化或药物等因素引起的，一般不需要特殊治疗或停用相关药物后即能停止如：①40岁前后的妇女，由于内分泌变化，可以出现双侧乳乳腺少量溢液。②妊娠期分泌少量乳汁。③口服某些药物如氯丙嗪及其他吩噻嗪药物、抗癫痫药、三环抗抑制药、利舍平、雌激素的避孕药、甲基多巴、合成的促甲状腺素释放激素（TRH）、吗啡及催眠药、抗多巴胺药物、酚噻嗪、异烟肼、维拉帕米、赛庚啶、西咪替丁、甲氧氯普胺、多潘立酮等。可能是由于阻断了下丘脑多巴胺受体，泌乳素抑制因子（PIF）减少，从而促进了泌乳素（PRL）的分泌。④哺乳断奶后少部分女性仍有数年分泌少许乳汁。⑤不明原因的单侧或双侧乳头溢液。
（2）病理性乳头溢夜。①内分泌系统疾病。引起乳头溢液的内分泌疾病主要有：a．丘脑病变，下丘脑分泌一种PIF，对脑垂体分泌的PRL有抑制作用，当丘脑病变时，泌乳素抑制因子分泌减少，使脑垂体产生泌乳素的功能被释放，泌乳素分泌增加，诱发泌乳；b．垂体肿瘤或颅咽管瘤，发生脑垂体肿瘤时，其分泌PRL的功能不再受丘脑PIF的制约，或颅咽管瘤压迫第三脑室，切断了PIF对PRL的抑制作用，分泌大量的PRL，诱发泌乳；c．原发性甲状腺功能低下，甲头腺素分泌减少，解除了对下丘脑及垂体抑制作用，使丘脑和垂体分泌的促甲状腺素释放素（RHP）和促甲状腺素（TSH）增加，从而刺激PRL分泌增加，诱发泌乳；d．特发性闭经-溢乳综合征（A-G综合征），麻醉、创伤、精神抑郁、假孕等精神因素通过大脑皮层作用于下丘脑垂体系统，也会导致PRL分泌增加，促卵泡生成素降低，诱发闭经和泌乳；e．脑部松果体瘤也可引起PRL分泌增加，诱发泌乳。②乳管内占位性病变。其乳头溢液常为单乳单孔，大多为血性、金黄或水样。a．乳管内乳突状瘤；b．乳管扩张症；c．乳管炎；d．乳腺囊性增生症；e．乳管内癌。
（3）溢液性质分类。
乳样液：溢液颜色似去脂乳汁。溢乳的内分泌原因是由于末器官乳腺对非正常的内分泌信号做出的正常反应，所有内分泌性溢乳都与血PRL直接或间接升高有关。PRL是一种多肽蛋白，由垂体后叶lactotroph细胞产生。常见于闭经-溢乳综合征、垂体前叶功能亢进综合征、口服避孕药后或垂体微腺瘤（小于1厘米），导致PRL释放过多引发溢乳。垂体微腺瘤如果不经治疗，只有部分微腺瘤会保持稳定或缩小。生理性因素也会导致PRL升高，如生理和感情压力、饮食（如高蛋白饮食）、过多的刺激乳房、锻炼、月经周期的卵泡后期和黄体期、怀孕和产后期有关。
乳汁样溢液的患者中，在排除了PRL升高和药物作用后，80%以上乳管内视镜下仅表现为乳管扩张，主要原因是乳腺腺病和囊性增生症。常为双侧多管溢液，主动性流出。
断奶后溢乳会持续一年左右，在这段时期应考虑为退奶不全。其他疾病也会引起溢乳，如慢性肾功能低下、甲状腺机能减退、下丘脑损伤、产生生长激素的垂体损伤、胸廓切开术病史、胸部肿瘤、肾上腺样瘤、支气管肿瘤等。
粉刺样溢液：多由乳腺导管扩张症引起，患者多有先天性乳头凹陷，乳头有脂质粉刺样带有臭味的分泌物溢出。此种溢液黏稠，多种颜色混杂，自动外溢，通常也是双侧多管，患者常伴有灼热、肿胀、瘙痒，还可见于更年期或中青年性腺功能低下者。
水样溢液：溢液稀薄如水样，多由导管内乳头状瘤、乳腺囊性增生症及乳腺癌等疾病引起。
脓性液：溢液似脓汁，常见于产生急性乳腺炎、乳腺脓肿。
浆液性液：呈浅黄色，大部分病例为乳头下部的导管内乳头状瘤引起，亦可见于乳腺囊性增生症、乳腺导管扩张及乳腺癌。
血性液或浆液血性液：血性液呈红色或暗红色；浆液血性呈粉红色。血性溢液以导管内乳头状瘤较为多见，也可由导管内癌或浸润性导管癌引起，其中导管内癌占10%。而导管内癌患者中有50%表现为血性溢液。因此，乳头溢液病因学诊断直接关系到以乳头溢液为首发症状的导管内癌的诊断。
6．乳头湿疹：乳头及乳晕在哺乳期可因乳汁或其他刺激发生湿疹，表现为瘙痒或糜烂，停止哺乳或适当治疗后，可很快痊愈。但若乳头及乳晕范围的湿疹样改变经久不愈，且呈现广泛皮肤剥脱、糜烂、创面片状肉芽组织形成或乳头退缩，平塌者应考虑派杰氏病。乳头回缩、固定常为乳腺癌的表现。但部分先天性发育不良的乳头可以深陷，不过大部分可以用手牵出，无固定现象。乳腺慢性炎症及乳管扩张症亦可引起乳头回缩。
7．腋窝淋巴结肿大：如有乳腺肿块并腋窝淋巴结肿大者，应考虑乳癌。但乳腺的急性化脓性炎症，亦可引起腋淋巴结肿大。同时应排除上肢、臂、胸壁等处的炎症性疾病。如果同侧腋淋巴结肿大并有锁骨上淋巴结肿大，则表示乳癌已向远处转移，已属晚期。一侧乳腺癌向对侧腋下淋巴结转移的发生率为4%~6%，多发生在乳癌的晚期。同侧的乳腺癌淋巴结转移主要是同侧腋窝或胸骨旁。