第四节 乳腺疾病的临床检查

乳腺疾病的临床检查，对乳腺疾病的正确诊断有着至关重要的作用。特别是对乳腺癌的早期发现和早期诊断，更是无可替代的。有时一个有经验的临床医师所作的乳腺检查结果，甚至比影像学检查的结果更具有参考价值。临床早期乳腺癌大约有1/3是通过临床检查而发现的。所以，在乳腺疾病临床体检时，不但要全面、仔细，而且要求检查方法熟练，正确。

乳腺临床检查包括乳腺的视诊、触诊以及区域淋巴结检查。

一、视诊

乳腺的视诊要在明亮的光线下，在充分暴露双乳的情况下进行。

1．外形：首先检查双侧乳腺的外形、大小及位置是否对称。当两侧乳腺不对称时，应明确是否发育异常或其他原因。一般来说，妇女两侧乳腺并非发育完全一致，大多数左侧大于右侧。而乳腺局部隆起一般是乳腺内肿瘤所致。发育欠佳的小乳腺易患乳腺肿瘤。

2．皮肤：检查皮肤有无红肿、静脉曲张和溃破等。急性乳腺炎及炎性乳腺癌表现乳腺皮肤红肿。肿瘤表面皮肤静脉曲张，常见于增长迅速的肿瘤，如青春期纤维瘤或叶状囊肉瘤等。

3．乳头：观察两侧乳头大小、高度是否一致、有无回缩、糜烂、脱屑等。两侧乳头同时凹陷多为发育异常。单侧乳头回缩或指向改变，要排除乳腺癌。乳头表面皮肤糜烂及脱屑，应排除乳头湿疹样癌（派杰病）。

4．乳晕：观察乳晕是否有扩大、乳晕区是否有色素过多沉着、乳晕区有无湿疹样改变、糜烂或溃疡等。

二、触诊

（一）乳腺触诊的一般注意事项

1．乳腺的触诊一般采取坐、站立或仰卧位检查，特别是肥大的乳腺应仰卧位检查。

2．首先自健侧开始，然后检查患侧乳腺。触诊时用除大拇指外其余四指指腹轻揉触摸乳房表面，切忌粗暴重按，因重按有时会迫使恶性肿瘤扩散。

3．检查时要用指腹将乳腺轻按于胸壁，并在胸壁表面进行回旋触诊，切忌抓捏，以免将腺体抓起，造成错误感觉。

4．对于下垂的大乳腺，可一手托起作为衬垫，另一只手触诊。

5．要按乳腺分区有顺序的和全面的触诊，不要遗漏。一般按内上象限→内下象限→外下象限→外上象限→乳晕乳头区→腋窝的顺序进行。

6．检查腋窝时不仅要检查有无淋巴结肿大，同时要注意有无副乳存在。并注意检查副乳的大小、硬度、有无肿块等。乳腺尾叶常伸入腋窝，检查时要注意尾叶有无病变，不可遗漏。

（二）乳头的触诊

检查乳头时，应注意检查乳头的活动度，乳头是否与肿物粘连。检查时可轻轻牵拉双侧乳头，两侧对比。检查乳头有无溢液，可自乳腺周围向乳晕部轻轻挤压，如有溢液应查明溢液管口的部位，是单管还是多管（数目）以及溢液的性质（浆液性、血清样、血性、棕色液或全血），并对溢液涂片送细胞学检查。乳腺导管内乳头状瘤多表现乳头某一个乳管开口处溢液，挤压乳腺某一固定区域有溢液，而挤压其他区域乳头不溢液。乳腺导管扩张常为多个导管病变，故环形向乳头方向挤压时，可见多个乳管开口处有溢液。中年以上女性如出现一侧乳房单孔溢血性液应作乳腺纤维导管镜检查，以排除乳管内肿瘤。

（三）乳腺内肿块的检查

乳腺内的肿块检查，对于初学者或经验不足的医师，往往不是一件容易的事。特别是肥大的乳腺加之肿块较小时就更加困难。除前面说到的检查要领外，还要注意防止将正常的乳腺当做肿块。正常的腺体有一定的厚度，较韧，有时触诊也有一定结节感，但是呈全乳均匀分布。乳腺增生所致的腺体增厚与正常乳腺的区别：增生的乳腺多是表现在乳房的局部或大部，呈片状或团块状，有明显的结节感，腺体略比正常乳腺要肥厚，一般不会呈全乳分布。这种对增生腺体触诊的感觉，不是一日之功所能体会出来的，要在经常触诊过程中反复比较和体会才能有所认识。乳腺内肿瘤则多为局限性，圆形、椭圆形或不规则形，大小不一。特点是有可测量的边界。当确定乳腺内有肿块无误后，还需要注意对肿块作如下检查。

1．肿块的部位：首先应确定肿块位于乳腺的什么部位。其部位的描述应按乳腺解剖分区详细记录（见第一章第二节）。

据统计，乳腺癌肿块60%发生在乳腺外上象限；12%发生在乳晕下；12%发生在内上象限；10%发生在外下象限；其余6%发生在内下象限。乳腺纤维腺瘤绝大多数发生在外上、外下象限区；乳腺腺瘤也多发生外上象限区。

2．肿块的大小、数目：肿块大小要以实际测量的为准，不应该用比喻来形容肿块的大小，如花生米大小或核桃大小等。并以厘米为单位记录。如肿块为2厘米×1厘米×1厘米，分别表示直径、横径和厚度。乳腺肿块的大小一般来说不能表明疾病轻重程度。但如果是乳腺癌，其肿块的大小，对其预后有较重要的意义。大多数患者以及大部分疾病仅表现为一侧乳腺内单个肿块，而发生一侧乳腺内多个肿块或者双侧乳腺内均有肿块者较少见。下列疾病可能会出现多个肿块：有些纤维腺瘤可在一侧或双侧乳腺内同时发生2个以上的肿块；乳腺腺瘤可在单侧或双侧乳腺内同时发生数个直径在1厘米以内的肿块。据乳腺癌多中心起源学说（多灶性），单侧多原发性乳腺癌，在同一侧乳腺内可能有两处以上独立癌肿。但若肿块较小，临床触诊较困难，往往仅能触及其中一个主癌肿块，而其他较小的癌肿灶部分在乳腺钼靶X线摄像被发现，大多数需在显微镜下才能发现。临床上双侧乳腺同时患癌者是比较少见的。

3．形态和边界：乳腺肿块的形态大多为圆形或椭圆形，其次为结节状、分叶状、盘状或不规则状。良性肿瘤大多数为圆形和椭圆形；盘状或结节状可能是乳腺增生；恶性肿瘤的形状不定，但大多是不规则状。肿瘤的边界是否清楚，则对判断肿块属良性或恶性有相当重要的意义。良性肿瘤大多边界锐利、表面光滑、与周围腺体或结缔组织不粘连；恶性肿瘤由于生长快，向周围组织呈浸润性发展，故其边界往往很难触到，其肿块常常与腺体、皮肤或胸大肌相连一起，且表面凹凸不平，形态难以描述。有时恶性肿瘤的早期因向周围浸润轻，则可表现为较清楚的边界，但随着时间的推移，肿块即逐渐固定，边界变得不清，这也是恶性肿瘤与良性肿瘤区别的特点之一。良性肿瘤无论病程多长，均不会发生与周围粘连。乳腺增生或乳腺腺瘤，肿块可能呈结节状或不规则外形，与周围组织边界不清，故容易误诊为乳腺癌。

4．硬度和活动度：肿块的硬度常以高、中、低三度表示。相当于前额的硬度者为高硬度；相当鼻尖硬度为中硬度；相当嘴唇硬度为低硬度。良性乳腺肿块的硬度一般为中硬，而恶性者多为高硬度。但其中髓样癌、乳头状癌则较软，相当于中等硬度。而乳腺囊肿类肿块则为低硬度，具有囊性感。乳腺良性肿瘤的活动度较大，如乳腺纤维瘤有时可推移相当距离。而恶性肿瘤由于与周围组织粘连，故移动度小甚至不移动，有时可使整个乳腺固定（正常乳腺在胸壁上有一定移动度）。如何检查才能发现肿块与皮肤及胸大肌有无粘连：①两手高举过头，拉紧胸壁皮肤，观察双侧乳腺是否在同一高度，位置偏高一侧的乳腺内可能有病变；若皮肤出现凹陷如橘皮状改变，则表示该部位皮肤与深部肿块或病灶有粘连。②双手叉腰，用力使胸大肌收缩，如果某侧乳腺内肿块与胸大肌粘连，则该侧胸大肌活动减少或消失。

（四）乳腺区域淋巴结的检查

1．与乳腺相关的淋巴结：有腋下淋巴结群、锁骨上淋巴结群及胸骨旁内乳淋巴结群。特别是腋下淋巴结群，不仅是许多乳腺疾病最主要的淋巴转移途径，而且位置表浅容易触诊，是临床体检不可遗漏的部位。乳腺疾病中乳腺炎症性疾病和乳腺癌均可引起上述区域淋巴结肿大。炎症所致者先可有乳腺明显炎症改变，肿大之淋巴结较柔软，可移动，有压痛，可随乳腺炎症的好转而消失；乳腺癌转移所致的淋巴结肿大，多发生在乳腺出现无痛性肿块之后或出现肿块的同时出现淋巴结肿大且质硬，无压痛，早期可移动，中晚期淋巴结固定相互粘连成块，在切除乳癌肿块后，肿大之淋巴结若不施以治疗，不会自行消失。

2．腋窝淋巴结的检查方法：取坐位或立位，检查左侧腋窝时，医师用左手持患者左臂，以使胸大肌处于松弛状态，然后用右手触诊；右侧相反。检查时先从胸壁外侧开始，依次由腋顶、腋中央、胸内侧壁的顺序全面触诊。触诊时拇指外展，余4指并拢，用指腹加以适当力度，在腋窝表面皮肤上反复滑动，以便感觉有无肿大之淋巴结。正常淋巴结不容易被触及。要记录增大淋巴结数目、部位、大小、软硬度、有无压痛、活动度等。肥胖病人腋下淋巴结触诊较困难。检查腋窝淋巴结时，易把注意力仅集中在乳腺病变侧腋窝，而遗漏了对侧，故要特别注意。

3．锁骨上下淋巴结检查方法：该处淋巴结位置较深，触诊较困难，只有在淋巴结肿大到一定体积时方可在皮下触及。触诊时沿锁骨上，下窝由内侧端向外侧端依次触摸。倘若已有锁骨上淋巴结肿大，一般也仅能触到锁骨较外侧，即胸锁乳突肌下端外侧缘的浅部淋巴结。若发现锁骨上淋巴结转移，说明癌肿已属晚期，此时再作乳腺根治术已无意义。

4．内乳淋巴结检查方法：内乳淋巴结位于胸骨旁1~6肋间隙的深面，即或是肿大，一般也不能发现。但有极少数患者淋巴结肿大到一定程度时，肿块向体表突出，使胸骨旁突起，好似串珠状，此时不难发现，但仅是偶尔能见到。内乳淋巴结肿大说明癌肿已属晚期。且可能已借内乳淋巴管向对侧乳腺转移。