第一节 乳腺非特异性炎症
乳腺非特异性炎症系指由化脓性细菌侵入乳腺而引起的急、慢性炎症疾病如急性乳腺炎、乳腺脓肿、乳头炎等。
一、急性乳腺炎
急性乳腺炎最常见于哺乳期妇女。故又称之为产褥期乳腺炎。绝大多数为金黄色葡萄球菌所引起，有典型的全身和局部炎症临床表现。
（一）发病概况
急性乳腺炎占乳腺感染性疾病的3/4，绝大多数发生在哺乳期。
（二）病因及病理
1．病因：主要是因各种原因致哺乳期妇女机体抵抗力下降，给病原菌的入侵、生长和繁殖创造了有利条件。
病原菌感染的途径如下。
（1）乳汁淤积，这是最为常见的原因。造成乳汁淤积主要有以下几个方面的原因。①乳头异常：最常见者为乳头内陷，婴儿不能有效吸吮，致乳腺乳汁不能完全排出。②乳汁过多：产妇乳汁过多，每次哺乳婴儿饱食后仍有较多的乳汁，而又未能及时排空。③输乳管或乳腺导管因某些原因阻塞，致乳汁积滞在乳腺内。
（2）细菌经乳头乳晕小伤口侵入。在哺乳前乳头准备不足，婴儿在吸吮时对乳头或乳晕造成小的擦伤或皲裂，病原菌由此伤口进入乳腺淋巴管达乳腺小叶或间质引起急性乳腺炎。另一种情况为婴儿口腔细菌从乳头侵入导管达乳腺小叶。这种情况多见于有含着母亲乳头入睡不良习惯的婴幼儿。
2．病理：①肉眼可见乳腺肿大或局部红肿、硬块。②镜下所见：主要特点为病变组织中有大量嗜中性白细胞浸润，伴有小血管增生扩张。急性炎症期有时可见到小的脓腔形成，大部分表现为几个相邻小叶同时受累。乳汁淤积的早期未被化脓菌感染前由于乳汁的刺激，导管壁及其周围可能仅表现为单纯性炎症（卡他性炎症），若不尽快疏通乳管，绝大多数会因化脓菌入侵而成为典型的急性乳腺炎的病理改变。
（三）临床表现
哺乳期，特别是初产妇最易发生。常以乳腺胀痛，触及硬块而就诊。此时多仅为乳汁淤积，无明显的炎症表现。若此时设法疏通有关阻塞输乳导管，则不会再发展为炎症。若在出现包块24~48小时后未能疏通导管，绝大多数会伴发化脓性细菌感染而出现急性炎症的临床表现。如寒战、高热、脉搏加快、白细胞计数升高等全身表现；乳腺局部表现为肿块增大、皮肤表面潮红、皮温升高、压痛、肿块边界不清、质硬无波动。腋下淋巴结肿大、有压痛、但光滑不粘连。
（四）诊断
1．本病90%发生在初产后2~4周。
2．乳腺一般先出现肿块，质硬有压痛无波动，继之出现局部红、肿、热、痛等炎症改变；全身表现为高热，白细胞计数升高。少数在出现肿块的同时即有典型炎症改变。
3．B型超声波检查：肿块边缘皮肤增厚、边界不清、回声增强。内部回声增强分布不匀。此阶段为急性炎症期，若继续发展，一般在6~7天后即形成脓肿。
急性乳腺炎凭典型的局部和全身临床表现，诊断不难。
（五）鉴别诊断
与炎性乳腺癌鉴别。炎性乳腺癌其全身及局部的临床表现与急性乳腺炎十分相似，主要区别点在于：①炎性乳癌的皮肤改变范围较广，可达乳腺的1/2或2/3以上，皮肤颜色为暗红色，表面水肿明显且为压陷性；而急性乳腺炎皮肤为鲜红色，皮肤水肿不甚明显，压之有韧性感。②炎性乳癌所出现的体温升高以及白细胞升高没有乳腺炎显著。③炎性乳癌转移处淋巴结质硬，与周围粘连不活动；乳腺炎肿大之淋巴结光滑活动、质软。
（六）治疗
急性乳腺炎症期的治疗是比较关键的阶段。因为此阶段若治疗及时，方法恰当，炎症可以吸收而治愈。否则超过5~6天，则必然形成脓肿。
1．疏通阻塞的乳腺管：在初发病已有乳腺肿块而无炎症时最为重要。即或是炎症初期（2~4日内）同样也需要设法疏通阻塞的导管。因为任何药物治疗，若在严重的乳汁淤积情况下，是很难控制其炎症的发展。其方法如下。①热敷加排乳：用热水毛巾外敷，每2~4小时1次。热敷后用吸奶器将淤积的乳汁吸出，也可让婴儿或亲人用嘴吸吮。②热敷加按摩：热敷后，用手掌根部将肿块适当用力按压在胸壁上，顺时针方向和逆时针方向反复按揉，迫使阻塞的导管疏通，直到肿块变软消失为止。虽然在按揉时可能有些疼痛，但与形成脓肿后切开排脓所受的痛苦相比，实在是微不足道的。经按揉消散肿块后，每隔2~4小时需重复按揉1次。因病变的导管尚未完全恢复正常排乳，几小时后可能再次发生淤积。此种按揉方法对急性乳腺炎的早期治疗效果是非常好的。③局部用硫酸镁热敷：用25%硫酸镁加热后外敷局部肿块，2~4小时1次，对消肿有效。但仍要及时按摩和排空乳汁。
2．局部封闭疗法：用青霉素100万单位加入等渗盐水20毫升或庆大霉素8万单位加入20毫升生理盐水中，注入肿块周围，4~6小时可重复注射1次。
3．全身治疗：①在肿块未出现急性炎症前，可给适当的抗生素口服或肌肉注射，以预防感染的发生。如肌注青霉素80万单位，每8~12小时1次，共3天。或口服抗生素药片。②若已出现急性炎症改变，则需要选择有效、足量的抗生素静脉滴注。如青霉素（或新青Ⅱ）、氨苄西林、先锋霉素类以及甲硝唑等。经局部及全身治疗，急性乳腺炎大多在此期可治愈。若未能控制，则必将形成乳腺脓肿。
4．中医中药治疗：详见本书第十一章。
二、乳腺脓肿
本节所讨论的乳腺脓肿均为化脓性细菌所引起。不包括结核、浆细胞乳腺炎、导管周围性乳腺炎等所形成的脓肿样改变。急性乳腺炎期如治疗及时，方法适当，完全可以使其炎症消散和吸收。其中仅有1/4略多一些的患者发展成乳腺脓肿。虽然二者属同一病理改变的不同阶段，但在临床上乳腺脓肿是在急性乳腺炎之后，也就是因急性乳腺炎未能控制而继续恶化的结果。急性乳腺炎的治疗是以保守治疗为主，但到乳腺脓肿形成后，保守治疗已无意义，必须手术治疗。故二者在临床上还是有较大的差别。
（一）发病概况
乳腺脓肿的形成约占急性乳腺炎患者的1/4，绝大部分是急性乳腺炎发展而来。
（二）病因及病理
1．病因：①急性乳腺炎若任其发展或经治疗后未能控制病情者，均可形成乳腺脓肿。②有些非哺乳期疾病如外伤性感染、积乳囊肿感染、皮脂腺囊肿合并感染。
2．病理：①肉眼可见乳腺脓肿肿块处皮肤潮红，切面可见脓腔，内有乳白色脓汁。脓腔可呈多房性，中间有纤维隔膜。②镜下所见：脓腔壁由增生的纤维结缔组织构成含丰富的毛细血管，并有大量的炎性细胞。脓液和脓腔周围组织中亦有大量的白细胞浸润。
（三）临床表现
1．当急性乳腺炎在5日内未能控制，局部红肿范围可能会再扩大，疼痛加重，但脓肿形成后疼痛可略减轻。较表浅的脓肿可触及波动，有时可见皮肤透亮。
2．高热持续不退，白细胞可升高达2.0×109/升以上，中性粒细胞达90%以上。
3．若脓肿较深者，乳腺表面红肿并不显著，但压痛明显，肿块质硬，无明显波动。全身仍为典型的急性化脓性感染表现。
（四）诊断
1．急性乳腺炎达5~7天。
2．有典型的局部和全身炎症改变，触之肿块有波动感。
3．对于深部脓肿或表现不典型的患者可作以下辅助检查。
（1）B超：肿块边缘增厚，边界不十分清楚，内部有不均质的无回声区及光点或光团。
（2）穿刺：用7号针头的注射器从肿块中心刺入，边刺边回抽，如发现脓液即可确诊。如一个方向未抽到脓液，应调换方向再穿刺。
（五）鉴别诊断
与导管扩张症鉴别：乳腺导管扩张症形成的脓肿位于乳晕下或乳晕旁，脓肿较小，切开后经久不愈或愈后反复发作，其病史多先有乳晕下肿块以及乳头溢液。而乳腺脓肿则多发生在哺乳期，有急性炎症期，可位于乳腺的任何部位，脓肿一般较大，二者不难区别。
（六）治疗
1．脓肿一旦形成后即行切开排脓。由于乳腺脓肿多为相邻的几个乳腺小叶同时受累，甚至波及整个乳腺的2/3，而每个小叶间有纤维结缔组织相隔。故手术时应用止血钳或手指伸入切口内将间隔完全打通以利引流。有时需作2~3个切口方能引流通畅。脓肿切排引流通畅是关键。切排后，隔日或每日换引流一次。临床上常遇到一些患者，脓肿范围甚大，侵犯乳腺可达1/2或2/3，切开后一次引流脓汁达1000毫升以上。
2．全身中毒症状重者，术后可用3~5天有效抗生素。
3．漏奶的处理：哺乳期妇女在脓肿的切排过程中难免损伤其部分输乳管，但由于炎症等原因，刚切排后并未见有乳汁从切口内流出。但在5~7天后，其炎症逐渐消退，原闭塞的乳腺管逐渐通畅，伤口内即有乳汁流出，影响伤口愈合。其处理的方法如下。
（1）可待其自行闭合，但所需时间长，有时可达1~2个月伤口不能愈合。
（2）若患者愿意退奶，可采用下列方法：①停止哺乳。②己烯雌酚注射液2~4毫克，肌肉注射1日1次，连用5~7天，大部分可回奶（但此时不应再给婴儿哺乳）。③麦芽120克，微火炒黄，加水600毫升煎至150毫升，分3次1日服完，连续服至断奶为止（其他中医回奶方法详见本书第十一章第八节）。④溴隐停口服，效果较好，但有一些副作用。一般在前述回奶方法无效时使用。其用法详见药物说明书。现将笔者使用的方法介绍如下：第一天2.5毫克/次，服2次；第二天5毫克/次，服2次；第三天至第七天5毫克/次，1日2次；从第八天开始，每日减2.5毫克（在第七天的基础上）,1日2次，直到完全没有乳汁为止。笔者曾用此法对其他退奶效果欠佳的患者退奶，均在1周左右达到退奶目的。溴隐停的作用机制是抑制泌乳素的分泌。一旦停药一段时间后，泌乳功能可恢复。若患者想恢复哺乳，此时只要加强营养，用催乳中成药，并给以吸吮等刺激，也可恢复泌乳。
三、乳头炎
乳头炎是初产妇常见的疾病，有些学者将其称之为乳头皲裂。主要是乳头受婴儿吸吮的机械刺激或局部损伤使乳头皲裂。皲裂的乳头常疼痛剧烈，而且极易合并细菌感染。当细菌经由皲裂处皮肤侵入乳头，引起乳头红肿者称为乳头炎。倘若细菌由此途径侵入乳腺可引起急性乳腺炎。所以产妇一旦发生乳头皲裂要及时认真处置。
（一）发病概况
多见于初产妇，是临床上常见的乳腺急性感染性疾病。
（二）病因及病理
1．病因：①有生理性乳头缺陷者，如乳头平坦、凹陷、过小等，婴儿在吸吮时困难而强力吸吮，致乳头皮肤破裂。②有些初产妇乳头皮肤特别娇嫩，在婴儿唾液的浸渍以及吸吮下以致乳头皮肤破裂。
2．病理：乳头皮肤可见小的皲裂伤口，有黄色分泌物流出，乳头组织有明显的水肿和嗜中性白细胞浸润。
（三）临床表现与诊断
1．本病多见于初产妇，一侧或双侧乳头刀割样或针刺样疼痛，哺乳时更是疼痛难忍。
2．检查：见乳头表皮小的裂口或表皮破裂处有黄色分泌物。分泌物干燥后形成痂皮。当发生感染后即可见乳头红肿。
（四）治疗
1．如为单侧乳头炎或皲裂，可停止该侧哺乳。双侧者先停止较重的一侧或双侧同时停止哺乳。可将奶汁挤出后喂养，待裂口或炎症愈合后再恢复哺乳。
2．局部用抗生素软膏或者揉酸软膏外涂。也可用食用油或蛋黄油（将蛋黄置于平锅中用小火慢慢熬煎即可出油）涂抹于乳头上，1日3次。
3．用黄柏水清洗乳头：黄柏（中药）100克加水500毫升，慢火煎至300毫升，去渣后再将黄柏水烧开留作备用。清洗时用干净棉花或软布，清洗完毕后再擦前述油膏。
4．避免吃刺激性食物。
四、急性乳腺炎和乳头炎的预防
1．妊娠前期积极治疗乳头内陷、乳腺增生等疾病，减少哺乳期乳汁潴留的机会，从而减少乳腺炎发生的机会。
2．妊娠中后期，每日用温开水清洗乳头并轻轻搓揉乳头，使其乳头娇嫩的皮肤尽早适应产后婴儿吸吮，减少乳头皲裂或破损，减少细菌入侵途径从而达到预防的目的。
3．每次给婴儿哺乳后，一定要将乳房内剩余的乳汁排空，最好使整个乳房变得均匀揉软，睡觉前热敷乳房10~20分钟并按揉乳房1次，以免夜间哺乳间隔时间较长而致乳房内局限性乳汁淤积而引发乳腺炎。
4．如果乳房内已形成肿块，疼痛但无发热，此时可能仅为乳汁淤积，应该积极热敷、按摩、挤或用吸奶器等方法将淤积的乳汁排出即可。若出现肿块扩大、发红、发热、疼痛加重并体温升高，应该已是急性乳腺炎，要及时到医院由医生指导治疗。
5．为了避免急性乳腺炎行成乳腺脓肿而开刀切排，早期（发病后24~36小时）疏通淤积乳汁并使用有效抗生素是关键。
五、患者所关心与临床应注意的问题
1．哺乳期患乳腺炎的妇女，最关心的是此时能否给自己的宝贝哺乳？我们的意见是患乳腺炎，即或是行成脓肿一般也不影响母乳喂养。而且有肿块侧的乳腺还应多让小孩吸吮，以利疏通阻塞的乳管。如有下列情况可暂时停止哺乳：①高烧在39℃以上，待体温下降后再哺乳。②乳头严重皲裂后并发乳头炎者，应停止该侧乳头哺乳1周左右，待愈合后再哺乳。③使用的消炎药中若有哺乳期妇女禁用或慎用警告说明的不能哺乳。④脓肿切排后如继续哺乳，伤口愈合会很慢，可考虑先退奶待切口愈合后再发奶。
2．乳腺深部或后间隙脓肿，乳腺表面红肿、波动并不明显，但疼痛、发烧等长时间不退，此时要作B超或穿刺明确诊断。
3．经常有患者不太愿意做乳房脓肿切排而要求穿刺抽脓或保守治疗，原因大多一是怕痛，二是怕遗留伤口。此时要向患者解释：①脓肿巨大或深部脓肿切排均是全麻，故不会有疼痛。②由于乳房内有许多纤维间隔，有时脓肿跨越多个纤维间隔，穿刺因仅能抽其中一个间隔内的脓液而不能全部抽吸干净且由于针头较细，脓液黏稠而无法抽出等而至脓肿迁延数月不愈。所以最佳的办法是手术切开将脓腔全部打通、清除坏死组织、放引流和换药，方能使脓肿尽快愈合。③大部分脓肿切排后的切口愈合后不遗留瘢痕。