第四节 三焦辨证法

三焦辨证，为温病派之辨证方法。源出叶天士、吴鞠通，实际乃六经辨证法之发展。三焦分上、中、下，表示病变由上而下，与脏腑中之三焦，意义不同。

一 上焦病

上焦，指手太阴肺与手厥阴心包络两经脏。肺司气而主皮毛，心包主血而通神明。温邪首先犯肺，症见头痛，微恶风寒，身热自汗，口渴或不渴，咳嗽，脉浮滑数。如逆传心包，则见烦躁，口渴神昏，谵语，夜寐不安，舌色绛赤。凡温邪由肺传胃为顺传，即由上焦传入中焦；若由肺传心包，则是由气传血，称作逆传。

二 中焦病

中焦，指足阳明胃与足太阴脾两经脏。阳明主燥，太阴主湿。上焦温邪传入阳明，即见壮热，多汗，日晡更甚，面目俱赤，呼吸气粗，大便闭结，小溲短赤，口干引饮，舌苔黄糙，或黑有芒刺。若传入太阴，即见身热不甚，午后较重，头胀，身重，胸闷不饥，泛恶欲呕，小便不利，大便不爽或溏泄，舌苔白腻或微黄。如热甚或湿热熏蒸，即皮肤出现斑疹或白，并狂妄谵语，或神识如蒙（似明似昧）。

三 下焦病

下焦，指足少阴肾与足厥阴肝两经脏。肾主阴，肝主血。病至下焦，必津枯液涸，甚至伤血耗阴。肾病为昼日较静，夜间烦躁，口干，不欲多食，咽喉痛，或生疮不能言语，心烦下利，溲短色赤。肝证为厥热交替，心中疼热，懊恼烦闷，时作干呕，或头痛吐沫，嘈杂不能食。在上则口干糜烂，在下则泄利后重，或风动痉厥、囊缩、腹痛、耳聋等。

三焦与六经对比：

三焦自上而下，六经从表达里，恰是一纵一横。如将二者联结一起，则其纵横之交点，在三焦为中焦，在六经则为阳明太阴，原是一处。寒邪化热后之阳明证与温病根本相同，仅温病太阴证属于湿热，伤寒太阴证则属寒湿，病邪有所不同耳。六经中之太阳病，不能离开上焦肺，六经中之少阴、厥阴，亦即下焦之肝肾，故六经与三焦，两种辨证法，经常结合使用。

三焦辨证法与卫气营血：

温病家常谓：“卫之后方言气，营之后方言血”，意谓卫分最浅，气分次之，深入为营，最深为血，可知三焦指发病部位，卫气营血，指病变浅深。

外感初袭，首及卫分，发热（或午后较高），微恶风寒，无汗或汗不畅，头痛，身痛，鼻塞，声音重浊，咳嗽，饮食乏味，口干或不干，舌苔薄白，脉浮，此由表邪外束腠理，开合不利，皮毛受邪，内合于肺所致，为恶寒期，即是表证。凡上焦病皆属之。

邪入气分（一般表邪已净，形寒怕风消失），里热渐盛，症见壮熟，不恶寒，反恶热。汗出，气粗，口渴，咳嗽加剧，脉滑数或洪大，舌苔由白转黄。如热邪传入胸膈之上，即兼胸中烦闷，懊呕吐等症；传入肠胃，即有腹胀满且痛，大便秘结，或自利灼肛，谵语潮热，溲涩色黄或赤，脉数实，苔黄厚干燥等，通称里证，为化热期，亦即中焦阳明证。

邪入营分，或在上焦（逆传心包，症见烦躁，神昏谵语），或在中焦，必有烦躁不宁，夜不得寐，懊烦悗，舌质红绛（最为要诊），脉细数，唇燥口干，饮水不多，似睡非睡，壮热神昏，谵语喃喃，小便涩少热痛，甚则溲赤如血，热势持续不退，日晡则甚，或斑疹隐隐等，此为入营期。

邪入血分，舌质必深绛少液，甚则色紫干晦，脉细数或弦数，外则斑点透露，内则吐衄便血，大便色黑易解，小便自利，昼静夜躁，谵语发狂，或有痉挛抽搐昏厥等。此伤阴期，证属下焦，病为最重。

温病家用药，依此严分诊域，所谓“邪在卫汗之，到气方可清气，入营犹可透热转气，入血乃恐耗血动血，直须清血散血”。亦即恶寒期当疏散表邪，化热期当清热透邪，入营期当清热凉血，伤阴期当滋阴潜阳。

三焦传变，有顺有逆，有循有越，有直中，有合病、并病，皆与伤寒六经相似。