第九单元　理化因素所致疾病患者的护理

一、急性有机磷农药中毒患者的护理

（一）病因和发病机制（熟练掌握）

有机磷杀虫药对人的毒性主要是抑制胆碱酯酶，造成乙酰胆碱在体内大量积聚，从而产生中枢神经系统和胆碱能神经兴奋，再由过度兴奋转入抑制。

（二）临床表现（熟练掌握）

（1）毒蕈碱样症状：出现最早，主要由于副交感神经末梢兴奋所致，表现为脏器平滑肌兴奋及腺体、汗腺分泌增加。临床上可出现多汗、流泪、流涎、恶心、呕吐、腹泻、腹痛、尿频、心跳减慢和瞳孔缩小，严重时有呼吸困难、发绀、肺水肿。

（2）烟碱样症状：主要由于横纹肌和交感神经节功能异常所致。骨骼肌兴奋，出现肌纤维震颤，常开始于眼睑、颜面、舌、四肢的小肌群，逐渐发展为肌肉跳动、牙关紧闭，甚至全身肌肉强直性痉挛。严重者可转为抑制，出现肌肉无力、瘫痪，最后可因呼吸肌麻痹而死亡。交感神经节兴奋，其节后交感神经末梢释放儿茶酚胺，使血管收缩，引起血压增高、心跳加快和心律失常。

（3）中枢神经系统症状：中枢神经系统受乙酰胆碱刺激后有头痛、头昏、言语不清、烦躁不安、谵妄、抽搐和昏迷，也可出现中枢性呼吸衰竭。

（4）少数病例在急性中毒症状缓解后和迟发性脑病发生前，约在急性中毒后24～96h突然发生死亡，称“中间型综合征”。发病机制与胆碱酯酶受到长期抑制，影响神经-肌肉接头处突触后的功能有关。

（三）辅助检查（掌握）

测定全血胆碱酯酶活力是诊断有机磷杀虫药中毒的特异性实验指标，对中毒程度轻重，疗效判断和预后估计均极为重要。

（四）治疗要点（掌握）

1.迅速清除毒物：口服中毒者要反复洗胃，可用清水、2%碳酸氢钠（敌百虫禁用）或1∶5000高锰酸钾溶液（对硫磷忌用）进行洗胃，直至洗清无大蒜味为止，然后再给硫酸钠导泻。皮肤、黏膜吸收中毒者应立即脱离现场，脱去污染衣服，用肥皂水反复清洗污染皮肤、头发和指甲缝隙部位，禁用热水或乙醇擦洗，以防皮肤血管扩张促进毒物吸收。眼部污染可用2%碳酸氢钠溶液、生理盐水或清水连续冲洗。

2.解毒药物

（1）胆碱酯酶复能药：常用碘解磷定、氯磷定、双复磷等。胆碱酯酶复能药对解除烟碱样毒性作用较明显，但对各种有机磷杀虫药中毒的疗效并不完全相同。碘解磷定和氯磷定对内吸磷、对硫磷、甲拌磷、甲胺磷等中毒疗效好，对敌百虫、敌敌畏等中毒疗效差。双复磷对敌敌畏及敌百虫中毒效果较好。胆碱酯酶复能药对已老化的磷酰化胆碱酯酶无复能作用，因此须及早给药，一般认为中毒48h后给复能剂疗效不佳。

（2）抗胆碱药：阿托品能拮抗乙酰胆碱对副交感神经和中枢神经系统毒蕈碱受体的作用，对毒蕈碱样症状和呼吸中枢抑制有效，但对烟碱样症状和胆碱酯酶活力的恢复无作用。阿托品用量应超过常规剂量。原则是早期、足量、反复使用，迅速达到阿托品化，并给予维持量。

阿托品化的标准是：①瞳孔明显著扩大；②口干、皮肤干燥；③颜面潮红；④心率加快；⑤肺部湿啰音消失。如出现瞳孔扩大、神志模糊、狂躁不安、抽搐、昏迷和尿潴留等，提示阿托品中毒，应停用观察。

（五）护理措施

1.病情观察：应定时检查和记录生命体征、尿量和意识状态，发现以下情况及时做好配合抢救的工作。

（1）若患者出现胸闷、严重呼吸困难、咳粉红色泡沫痰、两肺湿啰音、意识模糊或烦躁，提示发生急性肺水肿。

（2）若患者呼吸节律出现不规则，频率与深度也发生改变，应警惕呼吸衰竭。

（3）若患者意识障碍伴有头痛、剧烈呕吐、抽搐时，应考虑是否发生急性脑水肿。

（4）若患者神志清醒后又出现心慌、胸闷、乏力、气短、食欲缺乏、唾液明显增多等表现，应警惕为中间综合征的先兆。了解全血胆碱酯酶化验结果，及动脉血氧分压变化，记出入量及重病记录。

2.吸氧：给予高流量吸氧4～5L/min。

3.保持呼吸道通畅：昏迷者头偏向一侧，注意随时清除呕吐物及痰液，并备好气管切开包、呼吸机等。

二、急性一氧化碳中毒患者的护理

（一）病因和发病机制（熟练掌握）

CO中毒主要引起组织缺氧。一氧化碳吸入人体后，与血红蛋白结合形成稳定的碳氧血红蛋白（COHb）。故CO一经吸入，即与氧争夺血红蛋白，使大部分血红蛋白变成碳氧血红蛋白，不但使血红蛋白丧失携带氧的能力和作用，同时还能阻碍氧合血红蛋白的解离，进一步加重组织缺氧。

（二）临床表现（掌握）

（1）轻度中毒：血液中COHb浓度高于10%～20%。患者有剧烈的头痛、头晕、心悸、口唇黏膜呈樱桃红色、四肢无力、恶心、呕吐、嗜睡、意识模糊、视物不清、感觉迟钝、谵妄、幻觉、抽搐等。脱离中毒环境吸入新鲜空气或氧疗，症状很快消失。

（2）中度中毒：血液中COHb浓度高于30%～40%。患者出现呼吸困难、意识丧失、昏迷，对疼痛刺激可有反应，瞳孔对光反射和角膜反射迟钝，腱反射减弱，呼吸、血压和脉搏可有改变。经吸氧治疗可以恢复正常且无明显并发症。

（3）重度中毒：血液中COHb浓度高于50%。深昏迷，各种反射消失。病死率高，幸存者多有不同程度的后遗症。

（4）急性CO中毒迟发脑病（神经精神后发症）：急性中毒患者在意识障碍恢复后，经过约2～60天的“假愈期”，可出现下列临床表现之一。

① 精神意识障碍：呈现痴呆木僵、谵妄状态或去大脑皮层状态。

② 锥体外系神经障碍：由于基底神经节和苍白球损害出现震颤麻痹综合征。

③ 锥体系神经损害：如偏瘫、病理反射阳性或小便失禁等。

④ 大脑皮质局灶性功能障碍：如失语、失明、不能站立及继发性癫痫。

⑤ 周围神经炎：皮肤感觉障碍或缺失、皮肤色素减退、水肿及球后视神经炎和脑神经麻痹。

（三）辅助检查（了解）

（1）血液COHb测定：监测血中COHb浓度（＞10%，严重时＞50%），不仅明确诊断，而且有助于分型和估计预后。

（2）脑电图检查：可见弥漫性低波幅慢波，与缺氧性脑病进展相平行。

（3）头部CT检查：脑水肿时可见脑部有病理性密度减低区。

（四）治疗要点（了解）

（1）迅速将患者转移到空气新鲜的地方，卧床休息，保暖，保持呼吸道通畅。

（2）纠正缺氧：高压氧舱治疗能增加血液中溶解氧，提高动脉血氧分压，使毛细血管内的氧容易向细胞内弥散，迅速纠正组织缺氧。

（3）防治脑水肿：最常用的是20%的甘露醇，静脉快速滴注，也可注射呋塞米脱水。

（4）促进脑细胞代谢。

（五）护理措施（熟练掌握）

1.病情观察：观察患者有无头痛、喷射性呕吐等脑水肿征象。

2.吸氧：吸高浓度（＞60%）高流量氧（8～10L/min），最好用高压氧舱治疗。

3.恢复期护理：患者清醒后仍要休息两周，可加强肢体锻炼，以促进肢体功能恢复。

三、中暑患者的护理（熟练掌握）

（一）病因和发病机制

1.病因：对高温环境的适应能力不佳是致病的主要原因。环境温度过高、人体产热增加、散热障碍、汗腺功能障碍为促使中暑的原因。

2.发病机制：中暑损伤主要是体温过高对细胞的直接毒性作用，引起广泛性器官功能障碍。

（二）临床表现

1.热痉挛：在高温环境下进行剧烈运动，大量出汗后口渴而饮水过多，盐分补充不足，使血液中钠、氯浓度降低而引起肌肉痉挛。出现肌肉痉挛，常在活动停止后发生，主要累及骨骼肌，持续约3min后缓解。以腓肠肌痉挛最为多见，体温多正常。

2.热衰竭：为最常见的一种。多由于大量出汗导致失水、失钠，血容量不足而引起周围循环衰竭。表现为疲乏、无力、眩晕、恶心、呕吐、头痛，可有明显脱水征、肌痉挛，体温基本正常。

3.日射病：由于烈日曝晒或强烈热辐射作用于头部，引起脑组织充血、水肿，出现剧烈头痛、头晕、眼花、耳鸣、呕吐、烦躁不安，严重时可发生昏迷、惊厥。头部温度高，而体温多不升高。

4.热射病：是一种致命性急症，以高热（＞40℃）、无汗、意识障碍“三联征”为典型表现。分为劳力型（由高温环境下产热过多引起）和非劳力型（由高温环境下体温调节功能障碍引起散热减少引起）。

（三）治疗要点

1.热衰竭：纠正血容量不足，静脉补充生理盐水及葡萄糖液、氯化钾。

2.热痉挛：给予含盐饮料，若痉挛性肌肉疼痛反复发作，可静脉滴注生理盐水

3.日射病：头部用冰袋或冷水湿敷。

4.热射病：迅速采取各种降温措施。

（1）物理降温：用冰袋或乙醇擦浴；头部戴冰帽，颈、腋下、腹股沟等处放置冰袋。肛温降至38℃时应暂停降温。

（2）药物降温：可与物理降温并用，降温效果会更佳。常用药物为氯丙嗪。

5.对症治疗：抽搐时可肌内注射地西泮或用10%水合氯醛10～20ml保留灌肠。脱水、酸中毒者应补液纠正酸中毒。中暑高热伴休克时最适宜的降温措施是动脉快速推注4℃ 5%葡萄糖盐水。

（四）护理措施

热衰竭者15～30min测血压一次；使用药物降温时，每15min测肛温1次。

【考点强化】　答案

1.有机磷农药中毒后出现毒蕈碱样症状的原因是

A.交感神经兴奋

B.乙酰胆碱积聚

C.锥体束受损

D.脊髓前角炎

E.农药直接作用

2.患者呼吸气味中有大蒜味，应考虑

A.尿毒症

B.酮症酸中毒

C.有机磷农药中毒

D.肺癌

E.支气管感染

3. 口服有机磷农药中毒洗胃后保留胃管的原因是

A.防洗胃不彻底

B.使患者得到休息

C.以便灌注流质

D.抽取十二指肠液

E.以便喂泻药

4.急性有机磷中毒患者病情危重时给予高流量吸氧的浓度是

A. 3～4L/min

B. 4～5L/min

C. 5～6L/min

D. 6～7L/min

E. 7～8L/min

5.有机磷中毒患者迟发性神经损害的主要临床表现是

A.下肢瘫痪

B.去大脑皮质状态

C.下肢感觉异常

D.癫痫

E.周围神经病变

6.一氧化碳中毒的主要机制是

A. CO破坏红细胞膜

B. CO与血红蛋白结合形成不能携带氧气的COHb

C. CO破坏血红蛋白结构

D. CO引起血液凝固性发生改变

E. CO对脑细胞造成不可逆损伤

7.一氧化碳中毒最好的氧疗措施是

A.氧气湿化瓶内加酒精

B.低流量持续吸氧

C.高流量间歇吸氧

D.入高压氧舱

E.静脉注射双氧水

8. CO中毒时，常最先受损的脏器是

A.脑

B.肝

C.肺

D.肾

E.胃

9. CO中度中毒的典型体征是

A.四肢乏力

B.意识模糊

C.口唇樱桃红色

D.血压下降

E.呼吸、循环衰竭

10.中暑发生的原因中不包括

A.环境温度超过35℃

B.湿度大于60%

C.通风不良

D.强辐射热

E.大量出汗

11.热痉挛患者需要补充的是

A.脂肪

B.水

C.蛋白

D.盐

E.糖

12.热射病物理降温时应暂停降温的肛温是

A. 36℃

B. 36.5℃

C. 37℃

D. 37.5℃

E. 38℃

13.热痉挛中，最常见的是

A.腓肠肌

B.臀大肌

C.肱三头肌

D.三角肌

E.腹肌

14.热衰竭发生的原因主要是

A.汗量显著增加，导致血容量不足而心力衰竭

B.产热过多，散热不足

C.高温出汗过多，导致水、盐丢失及外周血管扩张所致血容量不足，引起周围循环衰竭

D.长时间照射头部而引起脑组织损害、充血、水肿所致

E.高温出汗过多，导致失钠、失水，大量饮水而未补充盐分导致低钠、低氯

15.某人误服有机磷农药约100ml，不久出现昏迷，双瞳孔缩小，呼吸困难，满肺湿啰音，原因是

A.动眼神经兴奋

B.迷走神经持久兴奋

C.急性气管炎

D.急性胃炎

E.急性肺炎

16.患者男，38岁。因长时间在高温环境中工作，出现胸闷、口渴、面色苍白、出冷汗，体温37.5℃，血压86/50mmHg，护理措施错误的是

A.患者移到阴凉处

B.患者取平卧位

C.建立静脉通路

D.头及四肢冰敷

E.口服清凉饮料

17.患者男性，45岁，炎热夏天，在外连续工作6h，出现头痛、头晕、口渴、皮肤苍白、出冷汗，体温37.2℃，脉搏110次/分，血压90/50mmhg，最可能的诊断是

A.热衰竭

B.轻度中暑

C.热痉挛

D.日射病

E.热射病

18.患者女性，50岁，在室外温度35℃的果园里修剪果树5h，出现头痛、头晕、眼花、耳鸣、呕吐、烦躁不安等症状，体温不高，考虑为

A.热衰竭

B.热痉挛

C.日射病

D.热射病

E.中暑

（19～22题共用病例）

患者男性，45岁，炎热夏天，在外连续工作，近日出现全身乏力，多汗，体温升高，有时可达40℃以上，并出现皮肤无汗、干热、谵妄、抽搐，脉搏加快，血压下降，呼吸浅速等表现，考虑可能是热射病。

19.热射病的“三联征”是指

A.高热、无汗、意识障碍

B.高热、烦躁、嗜睡

C.高热、灼热、无汗

D.高热、乏力、眩晕

E.干热、多汗、心动过速

20.该患者最适宜的降温措施是

A.冰帽

B.冬眠合剂

C.冰盐水灌肠

D.静脉滴注4℃等渗盐水

E.动脉快速推注4℃ 5%葡萄糖盐水

21.首要治疗措施是

A.降温

B.吸氧

C.抗休克

D.治疗脑水肿

E.纠正水.电解质紊乱

22.患者的病室应保持室温在

A. 18～20℃

B. 20～22℃

C. 22～24℃

D. 20～25℃

E. 18～22℃

（23～25题共用病例）

患者男性，49岁，在生产有机磷农药工作中违反操作规定，出现有机磷中毒症状，头晕、头痛、乏力、支气管分泌物增多、呼吸困难，逐渐出现烦躁不安、谵妄、抽搐及昏迷。

23.有机磷农药中毒诊断的主要指标是

A.典型症状

B.呕吐物

C.瞳孔缩小

D.意识障碍

E.全血胆碱酯酶测定

24.有机磷农药对人体的毒性主要是

A.引起急性肾衰竭

B.使血液凝固发生障碍

C.抑制中枢神经系统

D.抑制乙酰胆碱酯酶活力

E.增加乙酰胆碱的产生

25.有机磷农药中毒最常见的抗胆碱药阿托品，其作用是

A.缓解肌肉震颤

B.缓解肌肉抽搐

C.促使昏迷患者苏醒

D.使瞳孔缩小

E.抑制腺体分泌

（26～31题共用病例）

患者女性，48岁，家中生煤火取暖，晨起被人发现，急打120，患者当时昏迷、抽搐、呼吸浅而快、面色苍白、全身大汗、大小便失禁、血压下降，入院后急查COHb浓度为60%。

26.该患者最可能的诊断是

A. CO中毒

B.有机磷中毒

C.安定中毒

D.酒精中毒

E.中暑

27.目前患者中毒程度为

A.轻度中毒

B.中度中毒

C.重度中毒

D.迟发性脑病

E.慢性中毒

28.救护车内首要处理措施为

A.高流量吸氧，8～10L/min

B.静脉输液

C.物理降温

D.测量生命体征

E.保暖

29.到达医院进一步抢救首先应

A.地塞米松静脉注射

B.高压氧舱治疗

C.甘露醇静脉注射

D.补充高能量液

E.护脑药物的应用

30.经高压氧舱治疗患者神志清醒，全身症状好转，可能的后遗症是

A.肾功能损害

B.肝功能损害

C.记忆力减退

D.迟发性脑病

E.肺功能损害

31.假若有并发症发生.护士应尽可能地严密观察

A. 3天

B. 5天

C. 2周

D. 1周

E. 4周

32.患者男，60岁。烈日下从事田间劳动约1小时后，感觉口渴、头晕、胸闷、恶心、四肢无力，紧急送往医院治疗。查体：体温37.8℃，脉搏100次/分，未发现其他异常，休息约半小时后症状消失。该患者出现上述症状，应首先考虑的原因是

A.过度劳累

B.睡眠不足

C.高温环境

D.身体虚弱

E.饮食过饱

33.患者女，60岁。诊断为有机磷农药中毒，已经给予洗胃等处理，遵医嘱给予阿托品药物治疗。当患者出现下列哪种情况时应通知医师给予停药

A.颜面潮红

B.皮肤干燥、口干

C.体温37.2℃

D.心率110次/分

E.烦躁不安、抽搐