第八单元 风湿性疾病患者的护理
一、系统性红斑狼疮
（一）病因和发病机制（了解）
1.病因：本病病因未明，可能与遗传、性激素、环境因素（日光照射）、感染、食物、药物等有关。
2.发病机制：具有遗传素质者，在各种致病因子的作用下，促发了异常的免疫应答，从而持续产生大量的免疫复合物和致病性自身抗体，引起组织损伤。
（二）临床表现（掌握）
1.全身症状：活动期患者可出现发热，疲倦、乏力、体重减轻等亦常见。
2.皮肤与黏膜：蝶形红斑是系统性红斑狼疮（SLE）最具特征性的皮肤改变，表现为鼻梁和双颧颊部呈蝶形分布的红斑。
3.骨关节和肌肉：有关节痛，最常见于指、腕、膝等关节，常见表现为对称的多关节痛，呈间歇性。
4.狼疮性肾炎：以慢性肾炎和肾病综合征较常见。患者可出现大量蛋白尿、血尿、各种管型尿、氮质血症、水肿和高血压等，晚期发生尿毒症，是SLE死亡的常见原因。
5.心血管表现：以心包炎最常见。
6.狼疮性肺炎：表现为发热、干咳、胸痛及呼吸困难。
7.神经系统：脑损害最为多见。
8.消化系统：有食欲不振、腹痛、呕吐、腹泻、腹水等。
9.血液系统：有慢性贫血、白细胞减少或淋巴细胞绝对数减少。
（三）辅助检查（掌握）
1.一般检查：血沉增快。
2.免疫学检查：抗Sm抗体是SLE的标志抗体。抗dsDNA抗体对确诊SLE和判断狼疮的活动性参考价值大，对SLE的诊断特异性较高。
3.免疫病理学检查：有肾穿刺活组织检查和皮肤狼疮带试验。
（四）治疗要点（掌握）
SLE患者宜早期诊断，早期治疗。
1.非甾体类抗炎药：主要用于有发热、关节肌肉疼痛、关节炎、浆膜炎等，常用药物有阿司匹林、吲哚美辛、布洛芬、萘普生等。
2.抗疟药：氯喹具有抗光敏和控制SLE皮疹的作用，主要治疗盘状红斑狼疮。
3.肾上腺糖皮质激素：是目前治疗重症自身免疫疾病的首选药物。用于急性暴发性狼疮、脏器受损、急性溶血性贫血、血小板减少性紫癜等。
4.免疫抑制剂：加用免疫抑制剂有利于更好地控制SLE活动，减少SLE暴发以及减少激素的剂量。狼疮性肾炎采用激素联合环磷酰胺（CTX）治疗，可显著减少肾衰竭的发生率。
5.其他：雷公藤对狼疮性肾炎有一定疗效。
（五）护理措施（熟练掌握）
1.饮食护理：高糖、高蛋白和高维生素饮食，少食多餐，宜进软食，忌食芹菜、无花果、蘑菇、烟熏食物及辛辣等刺激性食物。
2.口腔护理：注意保持口腔清洁及黏膜完整，坚持晨起、睡前、餐后用漱口液漱口；有细菌感染者，用1∶5000呋喃西林液漱口，有真菌感染者用1%～4%碳酸氢钠液或用2.5%制霉菌素甘油涂敷患处。有口腔溃疡者在漱口后用中药冰硼散或锡类散涂敷溃疡部。
3.皮肤护理：防止刺激皮肤，避免在烈日下活动和日光浴，必要时遮阳，忌用碱性肥皂，避免化妆品及化学药品；保持皮肤的清洁卫生。
4.药物护理：激素类药物勿擅自停药或减量；非甾体类抗炎药宜饭后服，伴肾炎者禁用；使用免疫抑制剂时应定期查血象、肝功能；长期应用氯喹可引起视网膜退行性变，应定期检查眼底；雷公藤对性腺具有毒性作用，女性可发生停经、男性则出现精子减少。
5.密切观察病情：注意生命体征、意识、瞳孔的变化，注意观察受累关节、肌肉的部位及疼痛的性质和程度。注意观察易感部位如口腔、皮肤和黏膜情况。
6.休息：急性活动期应卧床休息，缓解期可适当活动。
7.预防感染。
二、类风湿关节炎
（一）病因和发病机制（了解）
1.病因：发病与环境、感染、遗传、性激素和神经精神因素有关。
（1）感染因素：某些细菌、支原体、病毒、原虫等感染与类风湿关节炎（RA）关系密切。
（2）遗传因素：本病的发病有家族聚集趋向，RA是一个多基因的疾病。
（3）激素：雌激素促进RA的发生，而孕激素则可能减轻病情或防止发生。
2.发病机制：RA是一种自身免疫性疾病。某些因素引起机体产生类风湿因子（RF），RF和免疫球蛋白形成的免疫复合物是造成关节和关节外病变的重要因素。
3.病理：滑膜炎是类风湿关节炎最基本病理改变。
（二）临床表现（掌握）
1.关节表现：典型表现为对称性多关节炎，主要侵犯小关节，以腕关节、近端指间关节、掌指关节及跖趾关节最常见。
（1）晨僵：晨僵是RA突出的临床表现，是观察本病活动的一个重要指标。
（2）关节痛：是最早的关节症状，呈对称性、持续性。
（3）肿胀：凡受累的关节均可肿胀，多呈对称性。
（4）畸形：多见于较晚期患者。
（5）功能障碍。
2.关节外表现
（1）类风湿结节：大多见于病程晚期，结节常发生在关节隆突部以及经常受压部位；结节约0.2～3cm大小，呈圆形或卵圆形，触之有坚韧感，按之无压痛。
（2）类风湿血管炎：多影响中小血管，多见于甲床梗死、指端坏死、小腿溃疡或末端知觉神经病变。
（3）干燥综合征：口干、眼干和肾小管中毒。
（4）小细胞低色素性贫血：系病变本身或服用非甾体类抗炎药引起胃肠道长期少量出血所致。
3.诊断标准：美国风湿病学会1987年对本病的分类标准如下：①晨僵每天持续最少1h，病程至少6周；②有3个或3个以上的关节肿，至少6周；③腕、掌指、近端指关节肿，至少6周；④对称性关节肿，至少6周；⑤有皮下结节；⑥手X线摄片改变（至少有骨质疏松和关节间隙的狭窄）；⑦类风湿因子阳性（滴度＞1∶20）。符合其中4项或4项以上者可诊断为RA。
（三）辅助检查（掌握）
1.血液检查：有轻至中度贫血。活动期患者血小板增高，可有血沉增快。
2.免疫学检查：活动期患者血清补体均升高，C反应蛋白增高，RF阳性。RF阳性对诊断本病的特异性较差。
3.关节X线检查：本项检查对本病的诊断、关节病变的分期、监测病变的演变均很重要，其中以手指及腕关节的X线片最有价值。X线片中可以见到关节周围软组织的肿胀阴影，关节端的骨质疏松（Ⅰ期）；关节间隙因软骨的破坏而变得狭窄（Ⅱ期）；关节面出现虫蚀样破坏性改变（Ⅲ～Ⅳ期）；晚期可出现关节半脱位和关节破坏后的纤维性和骨性强直（Ⅴ期）。
4.类风湿结节活检：其典型的病理改变有助于本病的诊断。
（四）治疗要点（掌握）
1.治疗措施：一般治疗、药物治疗、外科手术治疗，其中以药物治疗最为重要。
2.抗风湿药：包括非甾体抗炎药（常用药物有阿司匹林、吲哚美辛、布洛芬等）、慢作用抗风湿药（常用药物有甲氨蝶呤、雷公藤、青霉胺、环磷酰胺等）、肾上腺糖皮质激素（常用药物有泼尼松）等。
3.手术治疗：包括关节置换和滑膜切除手术，前者适用于晚期有畸形并失去功能的关节，滑膜切除术可以使病情在一定程度上缓解
（五）护理措施（熟练掌握）
1.休息与体位：活动期发热或关节肿胀明显时应卧床休息。限制受累关节活动，保持关节功能位。但不宜绝对卧床。病情缓解时指导患者进行功能锻炼。
2.病情观察：了解关节疼痛的部位、性质、关节肿胀和活动受限的程度、有无畸形、晨僵的程度。注意关节外症状。注意观察患者的心理状况。
3.晨僵护理：鼓励患者早晨起床后行温水浴，或用热水浸泡僵硬的关节，而后活动关节。夜间睡眠戴弹力手套保暖，可减轻晨僵程度。
4.预防关节失用：在症状基本控制后，鼓励患者及早下床活动，避免长时间不活动。护士应指导患者锻炼，肢体锻炼由被动向主动渐进，活动强度应以患者能承受为限。也可配合理疗、按摩。
5.药物护理：指导患者按照治疗计划定时、定量服药，不可随意加、减药量，或者停药。用药期间应观察药物疗效和不良反应。使用金制剂和青霉胺时应观察有无皮疹、蛋白尿、血尿，并定期做血尿常规检查。
【考点强化】 答案
1.系统性红斑狼疮最常见的皮肤损害发生在
A.颈部
B.胸部
C.腹部
D.暴露部位
E.腿部
2.系统性红斑狼疮发病因素不包括
A.长期应用糖皮质激素
B.日光刺激
C.雌激素影响
D.与遗传基因有关
E.服用了氯丙嗪、甲基多巴等药物
3.与系统性红斑狼疮的发病可能有关的激素是
A.甲状腺素
B.性激素
C.生长激素
D.肾素
E.血管紧张素
4.下列哪项不是系统性红斑狼疮的特点
A.有多系统、多器官损害
B.病情缓解和急性发作交替
C.是一种遗传性疾病
D.内脏损害者预后差
E.常出现多种自身抗体
5.治疗系统性红斑狼疮常用的药物不包括
A.糖皮质激素
B.免疫抑制药
C.非甾体类抗炎药
D.镇痛药
E.丙种球蛋白
6.系统性红斑狼疮的最常见的死亡原因是
A.心包炎
B.心肌炎
C.消化道出血
D.肾衰竭
E.颅内压增高
7.下列防治类风湿关节炎的要点中错误的是
A.长期持续坚持使用肾上腺糖皮质激素
B.缓解晨僵和疼痛等关节症状
C.使用阿司匹林等非甾体类抗炎药
D.适当选用免疫抑制药
E.注意锻炼关节功能
8.下列类风湿关节炎急性期护理措施不妥的是
A.给予抗炎镇痛药
B.注意活动四肢
C.关节功能位
D.按摩
E.听音乐放松心情
9.类风湿关节炎阳性发生率最高的实验检查是
A.血沉增快
B.类风湿因子阳性
C.抗核抗体阳性
D. C3补体显著升高
E.抗Sm抗体阳性
10.类风湿关节炎最常侵犯的关节是
A.双手掌指关节近端
B.双手掌指关节远端
C.双腿膝关节
D.双腿踝关节
E.双手腕关节
11.下列不属于系统性红斑狼疮的诱发因素的是
A.感染
B.药物
C.雌激素
D.阳光照射
E.缺乏营养
12.为防止诱发疾病，系统性狼疮病人应避免
A.寒冷
B.精神刺激
C.过度疲劳
D.阳光照射
E.缺乏营养
13.下列不是类风湿关节炎的双手表现的是
A.爪形手
B.掌指关节梭状畸形
C.双手向尺侧偏斜
D.晨僵
E.骨质疏松
14.下列急性期类风湿关节炎病人的护理措施错误的是
A.遵医嘱使用抗炎镇痛药
B.绝对卧床休息
C.热水浴以减轻疼痛
D.保护关节于功能位
E.必要时使用夹板固定关节
15.患者女，26岁，类风湿关节炎病史10年，目前病情缓解，对其重要的护理措施是
A.病变关节理疗
B.保持关节功能位
C.规范使用强的松
D.患肢功能锻炼
E.高热量高蛋白饮食
16.类风湿关节炎引起的自身免疫反应的因子是
A.自身抗体IgM
B.外源性抗体
C.自身抗体IgA
D.胶原蛋白
E.Ⅱ型胶原抗体
17.下列哪项不是类风湿关节炎X线检查可有的表现
A.关节附近骨质疏松
B.虫蚀样改变
C.长骨端泡沫状改变
D.关节间隙变窄
E.关节半脱位
18.患者女性，36岁。因风湿性关节炎引起关节疼痛，在服用阿司匹林时，护士嘱其饭后服用的目的是
A.减少对消化道的刺激
B.提高药物的疗效
C.降低药物的毒性
D.减少对肝脏的损害
E.避免尿少时析出结晶
19.患者女性，32岁。患系统性红斑狼疮2年，有发热和关节肿痛，面部发现紫红色斑块并有少量蛋白尿发生。请问下列哪项护理措施不恰当
A.清水洗脸
B.避免使用肾脏损害药物
C.房间内挂厚窗帘遮光
D.经常检查口腔和皮肤病损情况
E.多食芹菜、香菜类绿叶蔬菜
20.周女士，头晕乏力半年，手足关节痛3年余，查体双手指间肌肉萎缩，手指向尺侧偏，X线显示关节腔变窄，关节半脱位，抗“O”300U，血沉380mm/h，此患者最可能的诊断是
A.退行性骨关节病
B.类风湿关节炎
C.先天性关节畸形
D.风湿性关节炎
E.系统性红斑狼疮
21.患者女性，22岁。面部蝶形红斑显著，诊断为系统性红斑狼疮。护理措施错误的是
A.避免烈日下活动
B.外出时戴宽边帽
C.局部用清水冲洗
D.脱屑用碱性肥皂清洗
E.勿用刺激性化妆品
22.某病人双手掌指关节肿胀疼痛3年，晨起有黏着感，活动后渐缓，查血类风湿因子（+），诊断为类风湿关节炎，为保持关节功能应注意
A.长期卧床休息
B.进食高热量、高蛋白饮食
C.小夹板固定
D.长期服抗生素防感染
E.坚持进行关节功能锻炼
23.患者女性，57岁。类风湿关节炎病史13年。该病人的可能致病因素不包括
A.日光照射史
B.精神状态
C.家族史
D.细菌或病毒感染史
E.环境因素
24.患者女，21岁。发热、多处关节炎、面部有蝶形红斑，诊断为系统性红斑狼疮。特异性高的检查结果是
A.红细胞花环形成
B.类风湿因子（+）
C.抗核抗体（+）
D.抗Sm抗体（+）
E.血沉快
25.在为预防类风湿关节炎患者发生晨僵而采取的措施中，不正确的是
A.鼓励多卧床休息
B.睡眠时使用弹力手套保暖
C.晨起后用温水泡僵硬的关节15分钟
D.遵医嘱服用抗炎药
E.避免关节长时间不活动
26.患者女，24岁。患系统性红斑狼疮入院，面部蝶形红斑明显。对该患者进行健康指导时，错误的是
A.用清水洗脸
B.不用碱性肥皂
C.禁忌日光浴
D.可适当使用化妆品
E.坚持用消毒液漱口
（27～28题共用病例）
患者女性，78岁。患类风湿关节炎多年，现仍有反复发作的关节疼痛。目前双手有尺侧偏向性畸形，握物困难，活动受限，严重影响日常做饭洗漱等生活能力。
27.该患者缓解期间，指导病人活动的目的是
A.防止疾病复发
B.保持关节功能位
C.防止关节畸形
D.减少晨僵发生
E.避免关节废用
28.下列哪种措施对此病人不合适
A.卧床休息，减少活动
B.服用镇痛药
C.每天晨起用热水泡手15min
D.进行日常必要的生活训练
E.动员社会给予帮助
（29～30题共用备选答案）
A.肿胀疼痛的关节多伴关节腔积液或滑膜肥厚
B.常累及单侧第一跖趾关节，疼痛剧烈固定
C.受累关节多为小关节，疼痛常伴有晨僵
D.侵犯大、小关节，呈多发对称性分布，较少引起畸形
E.以骶髂关节等处受累为主，不对称性持续疼痛
29.类风湿关节炎的疾病特点是
30.系统性红斑狼疮的疾病特点是
（31～32题共用备选答案）
A.阿司匹林
B.环磷酰胺
C.肾上腺皮质激素
D.青霉素
E.泼尼松
31.系统性红斑狼疮的首选药是
32.类风湿关节炎的首选药是