第四节　蝴蝶效应定律

一、概述

20世纪70年代，美国一个名叫洛伦兹的气象学家在解释空气系统理论时说，亚马逊雨林一只蝴蝶翅膀偶尔振动，也许两周后就会引起美国得克萨斯州的一场龙卷风。蝴蝶效应是说，初始条件十分微小的变化经过不断放大，对其未来状态会造成极其巨大的差别。有些小事可以糊涂，有些小事如经系统放大，则对一个组织、一个国家来说是很重要的，就不能糊涂。

蝴蝶效应定律是指：微小的起因加之相应因素的相互作用，极易产成巨大的和复杂的现象，也就是说一个微小的事件容易连锁造成极大的事故。在安全管理工作中企业应注重细节管理，建立健全动态跟踪与考核管理体系，在领导重视、全员参与的基础上真正务实地做到防微杜渐，将事故消除在萌芽状态之中，将危险源控制在能量受控状态；安全工作无小事，有时一次人身伤亡事故的发生，在进行原因分析时，往往是由于一时的疏漏而造成的，企业应树立安全工作无小事，安全管理应该小题大做的管理理念，从抓细节入手进而以点带面来提升企业的整体安全管理水平。

在现实生活中，蝴蝶效应告诉我们一些看似极微小的事情，却有可能造成整件事情的分崩离析。就像我们下棋、做生意一样，往往“一着不慎，满盘皆输”和“差之毫厘，失之千里”。读读这个在西方流传的一首民谣，会让我们更形象地了解到蝴蝶效应在生活中无形的影响力：

丢失一个钉子，坏了一只蹄铁；

坏了一只蹄铁，折了一匹战马；

折了一匹战马，伤了一位骑士；

伤了一位骑士，输了一场战斗；

输了一场战斗，亡了一个帝国。

不要觉得这首民谣显得有些夸张，就像“千里之堤，溃于蚁穴”一样，微小的事情确实能够造成这样的后果。马蹄铁上一个钉子是否会丢失，本是初始条件的十分微小的变化，但其“长期”效应却是一个帝国存与亡的根本差别。可见，初始条件的十分微小的变化经过不断放大，对其未来状态会造成极其巨大的差别。

二、典型案例

亨利·福特，是美国福特（Ford）汽车公司的创始人。他大学毕业去汽车公司应聘，一同应聘的其他几个人学历都比他高，但是唯独他被录用了。因为他在走进董事长办公室时，把地上的一张废纸扔进了垃圾篓。

福特的这个不经意的动作，使他迅速开始了自己的辉煌之路，也使得福特汽车闻名全世界。其实这些看似偶然的事情，实则必然。著名心理学家、哲学家威廉·詹姆士说过：“播下一个行动，你将收获一种习惯；播下一种习惯，你将收获一种性格；播下一种性格，你将收获一种命运”。

总而言之，被科学家用来形象地说明混沌理论的“蝴蝶效应”，的确存在于我们人生历程中的各个角落：一次大胆的尝试，一个灿烂的微笑，一个习惯性的动作，一种积极的态度和真诚的服务，都可以触发生命中意想不到的起点，它能带来的远远不止于一点点喜悦和表面上的报酬。

蝴蝶效应告诉我们：防微杜渐，不能忽视小的漏洞和差错，以免造成大祸。

三、安全启示

看似荒谬和极端的理论，却说明事物发展对初始条件具有极敏感的依赖性，初始条件的极小偏差，将会引起结果的极大差异。因此，安全生产要从防微杜渐开始，“防”在细微之处，“杜”在行动之中。我们应该从注重细节做起，从源头消除偏差，防止造成“失之毫厘，谬以千里”的后果，把不安全因素消除于萌芽之中。

这就是蝴蝶效应给安全生产的启示，它告诉我们细节的重要性。

四、制度、管理和安全

1.企业要做到安全生产，主要靠制度和管理

（1）安全制度是最重要的 有了制度才有参照，才有执行的依据，否则，一切无从谈起。“没有规矩，不成方圆”，根据工作中较易出现的违规行为，制订出相应的制约制度十分必要，而且越细越好。

（2）现场安全管理是重要一环 制度形成了，关键在执行。有道是“赢在执行”，有了好的制度，执行不好，制度就成了一纸空文。要把制度执行下去，就要靠现场安全管理。这两点，毋庸质疑。然而，有了完善的安全制度和执行到位的现场安全管理，就能使员工不违规操作了吗?

让我们先来聆听一下一位现场安全管理者的声音：处罚从轻从宽，起不到应有的警示作用；从重从严，将会激起人的逆反心理，还可能因此生发出其他问题。

再来看看一位网友的感言：“一次在甲板上干活，天气很闷很热，有点让人喘不过气来。真想把头发都剃光了，别说戴着安全帽了。干了一会，心想：把安全帽脱了吧，总不会那么巧就碰着头了吧，总不会那么巧被安全管理员抓到了吧。一边为自己找脱安全帽的理由，一边就把安全帽给脱了。不一会工夫我就把没戴安全帽这事给忘了，当我猛一抬头，后脑勺重重地碰在了舱口围上，疼得我在甲板上直打滚，碰处立马就起了个大血包。当时我就是想不通，怎么就那么巧呢？这样的小概率事件真的就发生在我身上了啊!”

上述两种情况，其实十分普遍。即使在安全制度与安全管理工作都很到位的情况下，也会出现。两段感言，让我们看到，光靠制度和管理，还不能从根本上解决问题。

2.蝴蝶效应的另一种启示

完善的安全制度，是约束和指导员工行为的准则；现场安全管理，是使安全制度贯彻执行的保障。而蝴蝶效应则告诉了我们，每一个细节的疏忽都有可能引发极大的不良后果。启发了每一位员工，要自觉遵守制度，自觉地注意每一个细节，自觉地约束自己的行为。只有自觉和认同，才能从源头上消除安全隐患。所以，除了完善的安全制度和到位的现场安全管理，还需要去营造一种员工认同的氛围。只有营造了这种氛围，才能提高员工的安全意识。

这就需要我们利用各种平台、各种方式，不断开展各类安全知识的宣传、教育、培训和其他活动，丰富企业安全文化的内容。这些看似边缘性的各种安全文化工作，很可能会像亚马逊蝴蝶扇动的翅膀一样，产生良性连锁反应，使员工逐渐培养出良好的安全行为习惯和安全意识，营造出一种认同与自觉的良好氛围；反之，也许因为我们忽略了这些工作，蝴蝶扇动的翅膀可能会造成员工认识上的偏颇，形成员工安全意识淡薄、对安全制度和安全管理有抵触心理、对安全行为心存侥幸等不良氛围。

这也许是“蝴蝶效应”对安全管理的另一种启示：制度、管理、文化三者应该齐头并进。