五、临床心理学本土化的理论

临床心理学本土化相关的理论建构非常重要。因为相关认识要借助理论才能达到新的历史和逻辑的高度。中医学的相关理论（心身、心理学）中不只是什么“七情”“五志”，什么“五脏生五志”“五志伤五脏”等那么简单、那么干巴巴的。其实中医学（或曰中国传统文化）的相关理论认识非常丰富。

（一）心理结构

中医学认为，心神是有内在特殊结构的，它实际上是遵循内在有着完整结构的整体观来认识人的心理问题。众所周知：就心神（心理）而言，中医学简称“神”，论述丰富。如就《灵枢·本神》自问自答的“心神”构成而言：“何谓德气生精、神、魂、魄、心、意、志、思、智、虑？”“两精相搏谓之神；随神往来者谓之魂；并精而出入者谓之魄；所以任物者谓之心；心有所忆谓之意；意之所存谓之志；因志而存变谓之思；因思而远慕谓之虑；因虑而处物谓之智……”，这些，就够丰富了。

且仅以简图3-1示其意：

其中，“神”是统摄性而高度概括的，又分阴阳；阴神为魄，阳神为魂；进一步演化出或统摄着一系列具体的心理活动及过程（还可以区分出“元神”“识神”“欲神”等，详细见后文）。情志也同样丰富，光是情志分类，就有十余种之多。睡眠也被认为是心神作用的结果。再考虑到中医学还有“精气神”学说、“性情欲”学说、疏泄-相火说等，一个完整的中医学精神心理“格式塔”结构，清晰可见。而且，据我们分析，这“格式塔”结构，远优于德国心理学格式塔学派。

在此基础上，中医学又强调“形神相俱”“形神合一”。用今天的话说：“心身相关”“心身缠绕”。其表现是以五脏为中心（五脏尤以“心”为中央），五脏各分别链接五官、五体、四肢筋膜百骸等，并由经络广为络属，从而形成一个躯体的格式塔结构。这一结构又与前述的心神结构互相关联，强调不同组织构造（脏器）与功能活动（心神）之间错综的联系及互动效应。尽管这些认识大多是推测而成的，一时难以还原方法解构其细节，但它更多地体现不同事物间的缠绕特征，也启示人们汲汲于关注探索诸如脑-肠轴、肺生血等超结构联系之事实。

鉴此，笔者新近提出了“心身缠绕论”（见《医学与哲学》2017.7）。

（二）心身关系

如果说心身各自成为整体，这点中西方还是有些共识的，但在心身相互关联方面，差别巨大：西医学几乎不涉及此类联系。即便是关系最密切的心身医学（psychosomatic medicine）、行为医学（behavioral medicine）、精神医学（psychiatry）等主要分科，也常是语焉不详的，各管各自一片小天地。这不能不说是一大缺憾。而中医学传统认识中，两者合为一体，你中有我，我中有你，甚至难分你我（形神/心身）的。《黄帝内经》开卷第一篇（《上古天真论》）第一段就定了基调：“上古之人，其知道者……，故能形与神俱，而尽终其天年，度百岁乃去”。这又可从以下几方面进行分析：

1．相互关联的错综多重性

这方面论述过于复杂，只能简单归纳：中医学认为，形神之间既有总体性联系，如五脏中的心肝脾与“神”关系最密切，血养神，情志乱气机等；又有特异性的对应关系，如五脏生五志（肝为怒志）、五志伤五脏（怒伤肝），五脏分管不同官窍（肺开窍于鼻，司嗅觉），诸如此类。而且，这类相互关联涉及几乎所有躯体器官及精神心理层面，此处因繁杂而不赘述。

2．形神的先后天/主次关系

如果不探究心身起源及内在深层关系，只是平面地讨论形神/心身互动现象，那是不可能彻底的。在心身起源上，至今人们众说纷纭，笔者归纳过海内外十余种假说（详细见《中医心理学临床研究》），不得不认为萌发于金朝（刘河间）、成熟于明清的“区分先后天而论”，是颇有见地的。如清初名医绮石曰：“以先天生成之体论，则精生气，气生神；以后天运用之主宰论，则神役气，气役精”。换成白话，以发生学而言，精（包含大脑等脏器形体组织）产生气（功能活动），气（功能活动）伴生神（精神心理）；但神一旦产生后，又可驾驭功能（神役气），并进一步控制躯体脏腑（气役精）。它既肯定了发生学上的物质第一性，又点出其产生后的决定性意义，比庸俗的哲学套话“精神变物质”“物质变精神”精辟得多。比较分析表明：这观点与20世纪80年代因裂脑人研究而获诺贝尔生理学或医学奖的斯佩里（W.R.Sperry）的观念如出一辙。斯佩里的结论是，意识为大脑皮质下各级整体活动所突现的新特征，并非是简单的神经-物理-化学诸事件的总和；但它一旦突现后，对其下各级层系均有决定性作用。说绮石此见是斯氏之说的滥觞，并不为过。

3.“心”整合形神机能（见图3-2）

《素问·灵兰秘典论》强调“心者，君主之官也，神明出焉。”《灵枢·邪客》说“心者，五脏六腑之大主也，精神之所舍也。”用现代话来表述：“心”整合着形神两大功能，使之更有序，更协调。如进一步考虑后世有血肉之心、神明之心的区别；后者就指脑，问题就更明确了。

4．心身共轭的现象学研究

笔者对心身问题尤其关注。30余年间做了几次较大样本的流行学研究，以实证方法揭示了心身之间的错综瓜葛。

1）体质-气质研究的初步结论

20世纪八九十年代，笔者醉心于体质-气质关系研究，且一改常态（参照古医籍和主观认定定条目），而是遵循科学方法论原则，率先引进模糊聚类、神经网络等数理方法；强调从事实出发，以足够的客观资料为依据，借几经修订而成的CCQ （中国人体质问卷）和DPQ（与疾病相关的气质，个性问卷）为工具，利用概率和条件概论公式等，求出相关系数，进行模糊聚类；根据模糊聚类结论，再参照医理与专家经验，最后确定结果。例如，就体质言，可清晰地寻绎出三大主型和若干亚型：①强壮型；②虚弱型；③失调型。其中每一主型下都有一系列亚型，失调型的亚型最多，与中医学临床描述颇多相似。

凭借同样的方法（只是问卷不同）使可清晰地聚类出与疾病相关的气质/性格因素，常见的有：①内外向；②时间紧迫感（急/慢性子）; ③敌意与竞争（两者呈极高正相关，无须强行区分）; ④抑郁；⑤忍让；⑥情绪不稳定；⑦焦虑等。

而且，不同气质/性格间存在有趣的关联性：如外向与急性子，外向与敌意竞争之间，两两存在着显著正相关性；抑郁者多内向；性子之急慢，与抑郁与否无关；抑郁者常充满敌意……非常丰富。而聚类研究最重要的意义在于揭示体质与气质/性格之间紧密的关联性。《心身医学》（2000年）中披露了相关研究的部分结论：例如，外向与强壮质之间呈现出极显著正相关，但却与所有的虚弱质和偏颇失调质呈显著负相关。提示：体质强壮是外向的生理基础；体质变弱、变差（失调、偏颇）均会使人活泼、热情、好动、主动交往等性格特点趋于弱化。

急性子与所有体质类型都有一定的相关性。但正相关值最高的是与强壮质。似可说，强壮体质者更多地表现出时间紧迫感。

精血不足与时间紧迫感也有较显著正相关。精血不足者似乎主要属于肝肾阴分不足，易于急躁易怒，这可凭借中医学理论做出解释。

敌意与竞争只与强壮体质者呈高度正相关，表明身体状态是精神心理活动的资本。只有体质壮实、精力充沛者，才会雄心勃勃，有强烈的竞争意识，并对周围许多现象保持警觉。

抑郁与所有的虚弱、失调等病理性体质类型均呈高度正相关；唯独与强壮质呈负相关。提示抑郁与体质状态密切相关。强壮者少抑郁，虚弱失调者多抑郁。

忍让与虚弱质、偏热质、偏湿、淤滞质等均负相关；与偏寒及精血不足也有负相关趋势。唯独与强壮质没有这类关系。似可解释为：失调、虚弱体质者不太善于忍让。忍让，也需基于一定的体质基础。

情绪不稳定与焦虑和所有的失调、虚弱质者均呈极其显著的正相关；唯独与强壮质者呈负相关。提示体质偏弱或失调时，极易出现情绪不稳和焦虑等，其中，尤其以虚弱质者更常见。相反，体质强壮者则很少出现情绪不稳定及焦虑等。

这是20世纪八九十年代在上海市教委等支持的科研项目中得出的结论。可见，聚类的结论颇有启迪意义：体质与气质/性格密切关联；一般情况下，身体状态（体质）是基础；良好体质才会有稳定而良好的气质/性格/情绪等。

2）亚健康研究中得出的结论

2006年，在国家科技部“十一五”重点支撑项目《亚健康状态的测量及诊断标准研究》中，我们整合对社会-心理-躯体等要素的分析：将躯体领域常见的状态或症状分成疲劳、消化、睡眠、机能失调、免疫力、过敏、衰老、疼痛、便秘九类；心理领域常见倾向简约为抑郁、焦虑两类；社会领域分成社会支持、社会压力、社会适应、自信心和满足感（“性”因可靠性问题而被删除）等四大方面；通过1.5万例亚健康人群的调查，运用结构方程模型等分析评估，最终显示：心理-躯体之间存在明确的“共轭现象”——心理因素影响躯体领域的路径系数为0.79，非常高；躯体对心理的影响为0.14，弱得多。而社会因素对躯体生理的影响，常并非直接作用，需要通过心理“中介”，而后间接地作用于躯体。社会因素对躯体的间接作用效应为两个路径系数乘积，（0.68×0.79=0.54）；其影响也是比较强烈和明显的。

简单地说，借助流行学方法和结构方程模型等，发现心身间相互存在着密切的互动关系；且可借数理方式，清晰显示其作用方向及强弱等（见图3-3）。

众所周知，牛背上的架子称“轭”，呈“︵”型，一侧轭失灵，必定影响另一侧，这叫“共轭”。学界常用“共轭”来泛指内在有着某种密切关联性，时刻互动的相关事物。基此，我们提出了“心身共轭现象”。

（三）心身关系的“极性”特征

接触临床者都认可“心身共轭”现象的存在。深究之，这种时刻存在着的互动关系，呈现明显的“极性”特征。所谓“极性”，是借用化学名词，也可称“手性”（左旋/右旋），指这类心身互动关系因其作用方向的不等，结果差异很大（就像磁铁两端或相吸或相斥的“极性”；也像一些化合物尽管分子式相同，但手性不同，呈现左右旋之异，但却可以分别是良药或剧毒一样）。心身间的互动，可以是相互良性的促进；也可以是不断加剧的负性循环——中医学有经典术语表述这种负性互动：“因郁致病”“因病致郁”。

笔者在肿瘤临床中深切感受这种“极性”互动截然不同的恶果：太多的成功康复者，医药措施是其成功的保障之一，自我逐步形成积极良性的心身互动则是确保其更好康复的内在机制，姑且称为“心身左旋”吧！而同样太多的康复失利者则是纠缠于身心某环节而自我消极地循环——“病”与“郁”之间不断呈现劣性的放大效应（类似于“心身右旋”），终致沉沦不救，令人扼腕！

又如，不仅癌症，医学关注的所有领域——从健康/亚健康到病态，以及心身互动关系密切的常见病（冠心病、高血压、糖尿病、消化性溃疡等），都应遵循努力促进服务对象“心身左旋”的价值观；并在方法学上可取“拿来主义”态度，选用各种成熟的疗法/手段，包括创造新方法/措施，只要其结果有利于形成积极的“心身左旋”关系。包括亚健康领域。几年前，对国家重大科研项目“治未病及亚健康”研究中所调查1.5万多例研究对象，进一步分析发现从健康到亚健康和从亚健康转向病态，存在着“撬动因子”；“撬动因子”中危险系数最高的，就是“个体对自我的满意度”。这是一个社会学概念。但如果学会调整认识，优化价值观，学会更快乐点，也许可避免很多病证侵袭。紧随其后的危险“撬动因子”分别是“持续疲劳”和“失眠”等，也都是常见而潜在的威胁因素，都需要纠正。

强调心身关系的“极性”效应，其意义在于提示和强调：救治疾病，维护健康，要从心身两个环节切入。这就是中医说的“治未病”“上工守神论”。有些老中医看病，也许先在心理上起暗示作用；患者信服他们，心理上先导入良性循环，良性的心理暗示有什么不好呢！为了健康，有什么不对呢？

基于中医上述认识，我们把心身医学重新定义为：“承认且注重心身互动关系（包括健康、疾病及整个生命过程），并试图借助各种方法手段，促使形成积极的心身互动关系，以利于守住健康，防范疾病或促使康复，或促进生存质量改善”。这虽只是功能上、目标上的定义，但因其融合了中医心理学本土化智慧，其防治疾病的指导性更突出了。如果在世界范围内交流，也许就多了中国特色。

（四）中医学对“本能”的理性认识

“本能（instinct）”是心理学的重要命题。西方学界，无论是弗洛伊德的动力学派，还是马斯洛的人本主义，或马尔库塞的“爱欲论”，都重视人本能问题，认为“本能”是生命活动的内在动力。本能指生来就的倾向，既缘于人本身的动物属性，同时也是一类心理活动和行为反应；又与人的社会属性有着千丝万缕联系；且受制于个体生存的社会环境及文明规范。本能与理性，欲求与现实，动机与行为之间的冲突，构成了多种精神心理障碍、心身病症和临床心理问题的深层根源。因此，认识人的各种活动，无法绕过“本能”问题。

弗洛伊德认为本能主要属于潜意识范畴。中国传统文化虽没有明确的潜意识概念，但宋代学者对梦的探讨中提出了类似的“神蛰”“神藏”等概念，出现了诸如“形闭”“无接”“缘旧”“志隐”等一些内涵远超“潜意识”的内容。同时，医界受宋代程朱理学启发，确立以“肝主疏泄”为主体的“本能说”，出现了诸如人欲、欲神、相火、疏泄等相关概念，形成了条达、舒畅、升发、相火、君火、道心、人心、闭藏、郁滞等一系列具体概念；建构了中国独特的本能理论。

1.“相火”——抑之不得的人之自然本能

早期的医家并不注意“疏泄”一词，也没有把它视为主要的生理病理概念。然而到南宋时，由儒医、有着扎实理学根底的朱丹溪，对人本能的两重性及其与健康和疾病关系做了深刻阐述。他提出的“人欲说”，讨论了情欲等本能问题，指出“人之情欲无涯”“夫温柔之盛于体，声音之盛于耳，颜色之盛于目，馨香之盛于鼻，谁是铁汉，心不为之动也”。这些情欲，这种与食、色、性等有关的冲动，正是人的本能。早在先秦时期，《孟子》中即有“食、色，性也”的记载。《荀子·性恶》中亦大谈这一问题。朱丹溪则把它视为一种抑之不得的、与人的自然质性相关的内在冲动。并认为正是依赖这种“动”，人才得以生存和充满活力，种系也赖其以延续（“人有此生，亦恒于动”）。他借用《黄帝内经》的“相火”，来表征这种冲动。强调：“人非此火（相火），不能有生”。

2．从“相火”到“疏泄”，对健康的双重意义

朱丹溪看来，作为一种源于人之动物自然质性的本能——相火（或曰“情欲冲动”）有着明显的两重性：一方面，它是生命个体种系延续的内在动力；另一方面，这种本能欲求，常易妄动，频繁而发，“相火易起，……妄动矣。”过于频繁、强烈的欲求冲动可损形折寿，故曰：“相火，元气之贼”。与此同时，朱丹溪把相火与肝联系起来（究其缘由，都是从“肝主升主动，喜外达，恶抑遏”这一认识出发的，而各种欲求冲动亦有主动的、由内而外等特点，故将两者相互联系起来），指出：“肝肾之阴，悉具相火”。而在同一篇中，朱丹溪又把“肝”“相火”与“疏泄”捆绑在一起，提出：“主闭藏者，肾也；司疏泄者，肝也。二脏皆有相火，而其系上属于心。心，君火也，为物所感则易动。心动则相火亦动，动则精自走，相火翕然而起，虽不交会，亦暗流而疏泄矣”。这段话确立了著名的肝主疏泄理论，形成了中国的“本能说”。其中，所谓“其系上属于心”，心感物易动的“心”或“心动”，实际上涉及后一节将要讨论的“识神”概念。因此，朱子之说中，包含有元神、识神、欲神等概念。“相火”即“欲神”，“相火”亦即“疏泄”；它受控于“心”的认识与思维，亦即“识神”。

3．疏泄之本意：人本能性的欲求与冲动

何以用“疏泄”一词？字面上看，“疏”讲疏通，“泄”为发泄，都是由内而外的过程，类似于人类社会生活中由内心发动而指向外界的种种欲望与追求。细究朱氏上述之说：肝主疏泄，肾主闭藏，两者都与性功能有关，朱氏认为两者“皆有相火”；相火（欲神）常因心被外物所诱而引动（此处“为物所感则易动”的“心”，亦即后面说的“识神”萌动），就是说常通过识神而引发。这种冲动原本潜藏于内，深蛰于下焦之肝肾……，但却每每指向于外。此说与弗洛伊德有些近似。但此处的疏泄，虽已与肝及本能性的欲求冲动联系起来，却仍与近代习惯上意会的含义还有一些距离，它只能简单地指性活动中的精液流泄，充其量是内在本能（相火）潜动后的一种外在表现，或曰其可见的结果。

我们再来分析后世对这理论的理解和它的实际所指：

通行的中医学基础理论教材中常把“肝主疏泄”看作有以下诸多功能：①促进脾胃运化，确保食欲良好，消化功能正常；②促使胆汁分泌排泄正常，这又有助于脾胃运化；③维持男女正常的性功能，以及男子的射精，女子的行经、排卵等；④参与调畅血与津液在体内的运行过程，使之循行有序；⑤维持人的精神情感状态，使之舒畅、稳定、和顺；中医学理论称其为“调畅情志”; ⑥调畅气机。

而中医学所说的“气机”，非常类似于自主神经功能系统。故气机调畅，可使全身内脏功能协调，各项生理过程和顺，既不卑弱，又不亢奋。

总之，肝疏泄正常，则个体在生理、心理诸多方面皆可和谐、稳定。否则，常陷入心身异常的病理状态。鉴于此，透过层层纱幔，并结合古代贤哲对人之本性的认识和心身医学的有关进展，可以说“疏泄”就是古代医家用来指代人的本能性的欲求与冲动的委婉之词；“肝主疏泄”就是说“肝”主管着这类欲求冲动。

（五）中医学对深层心理的认识

中医学认为“神”本身十分错综，存在多层次关系。明朝以后，中医学家受启于传统文化，加深了对深层心神问题的探索，提出了很有启迪意义的见解。今天，在此仅做简单介绍。

1．元神、欲神与识神说

宋明以后，道、佛两教、部分医家受金元探讨生命本原学风的影响，开始从元神、欲神与识神切入，探究复杂的深层心理问题。其间，不少认识恰与上述的本能说相辅翼。

1）元神：主宰生命——类似于中枢调控

张景岳曰：“神有元神，气有元气”。“元神见则元气生，元气生则元精产”（《类经》）。在张氏眼中，元神似乎是先导性的。这认识实则本于养生家和道家。

北宋的张伯端在《金宝内炼丹诀》中说：“夫神者，有元神焉，有欲神焉。元神者，乃先天以来一点灵光也；欲神者，气禀之性也（气禀之性可理解为源自动物的自然质性）”。其后的阳道生在《真诠》中则说：“或问元神与思虑神是一是二。曰：心、性、神，一也。以其禀受于天一点灵明，故谓之元神。后为情识所移，此个元神汩没在情识中，遂成思虑之神（即‘识神’）”。

综合而言，元神原本为道家概念。道家认为它来自先天，“先天神，元神也”；是生命的主宰，“元神者，即吾真心中之主宰也”（黄元吉：《乐育堂语录》）。它依附于形骸则人活，离于形肉则人死。故道家特别看重元神，主张养生修炼当“以元神为用”。如明代的赵台鼎在《脉望》中强调：“人能握元神，栖于本宫，则真气自升，真息自定。所谓一窍开而百窍齐开，大关通而百关尽通也。”并主张：“日用功夫，以元神为主。何为元神，内念不萌，外想不入，独我自主，谓之元神。”其中，“内念不萌”可理解为欲神尚未萌动；“外想不入”即识神静憩；此时发挥作用、主宰生命的，便是元神。

鉴于元神、识神、欲神等在传统的心神思想中具有重要意义，故有必要借助现代认识做些阐释。综而论之，“元神”似有几大特点：①它是先天的，与生俱来的，有了它，便有了生命；元神离去，生命旋即终止；②它不受意识等支配，可自主地发挥作用；而识神（意识等）则赖其以产生，产生后虽不能支配元神，却可以干扰元神，影响其对生命的调控作用；③元神在脑中，而非心中。李时珍《本草纲目》有曰：“脑为元神之府”，赵台鼎在《脉望》中说：“脑为上丹田元神所居之宫。”张锡纯亦说：“人之元神在脑，识神在心。心脑息息相通，其神明自湛然长醒”（《医学衷中参西录》）;④元神时时刻刻在发挥作用，是生命活动的主宰，其健全则“真气自升，真息自定”“独我自主”。而入静、调息等气功坐禅法，有促进元神更好地调控生命的作用（入静时排除了欲神、识神对元神的干扰，故有此功效）。基于上述特征，结合对大脑结构特点的现代了解，我们似乎有理由认定“元神”是古代医家对大脑皮质下调控内脏活动的各级生命中枢功能的一种粗略把握，它包括进化层次较低的内侧皮质（主要是边缘系统）以及层次更低的下丘脑、脑干等结构中部分调控作用在内。它基本上是自主/自律的，通常较少受意念控制（“独我自主，谓之元神”），类似与自主神经系统中枢；但修炼有素的人在一定条件下可借助意念做出某种程度的自我反馈调控。就像训练有素的气功师或练功者常可在一定程度调控自己的某些脏腑功能一样。

很显然，元神这类调控功能确实存在，它与生俱来，是维持生命的关键。

2）识神——主管意识思维

“识神”原系佛教概念，指轮回学说中承受因果报应的精神实体。道家借来表示思虑、意识等心理活动，故有时称作“思虑神”。它是元神基础上的一种活动，基于元神，产生后却又能干扰元神（“元神汩没在情识中”）。故道家之养生，力主排斥“识神”，“内炼丹道，以元神为用”“用神用元神，不用思虑之神”。“识神”可近似地看作是大脑皮质神经电化学活动所产生的感知觉、思维、意识等高级精神心理活动，它们是基于皮质下较低层次的脑的活动（亦即“元神”），并感受外界情境刺激后产生的。由于它产生后经常会对皮质下较低层次的中枢调控功能产生干扰，以至于影响这些中枢（即“元神”）的自主调控功能，对脏腑有规律的生理活动不利，故养生家和道家主张斥“识神”，用“元神”。

3）欲神——本能性的欲求冲动

道家讲的“欲神”，包括各种内在的欲求冲动，含义类同与前述的“疏泄”“相火”。其之动亦常干扰元神（元气）。故历代医家、道家常常谆戒：“清心寡欲”“志闲少欲”“恬淡虚无”以“采神”“全神”。其旨趣就在于自我节制欲神，尽可能加以掌控，以防止其对元神的骚扰，以免元神虚耗。

4）心神之间有着错综的层次关系

寻绎中医学及中国传统文化，可以发现上述理论假说背后，还存在着深刻的内涵，揭示了心神之间不同的关联性：

（1）低层次的“欲神”——从“身”到“心”。前已述及，中华先贤发展了欲神、识神、元神说。所谓“欲神”，结合今人认识，可认为是泛指人源于其个体生物本能的一类欲求冲动及相应的行为，食、色（性）及趋利避害等为其主要表现，它与个体的生存和种群的繁衍密切相关。本质上说，这类行为在动物中纯属躯体性的和生理的，为神经系统控制下的一类纯生理性的行为反应。但在人类中的情况稍异。尽管有时这类行为反应可在无意识状态下发生或进行，然而多数情况下，个体能清楚地意识到这类冲动的萌发，并常借助意识做出某种调控，与此同时，还常伴随着某些情绪体验。也就是说，在人类它也有了某种从属性的精神心理特征，故中华古贤称其为“欲神”。

在这一层次的心身关系中，躯体的因素常起着原因性/决定性作用。就生物学研究而言，控制这类行为反应的神经调节中枢位于从生物进化角度来看属于比较古旧的结构之中（古皮质、旧皮质，亦称边缘前脑）。可以说，本能性欲求冲动受控于脑的这些系统功能。然而，传统理论还认为：“识神”可诱发（或抑制）“欲神”。从生物学机制看，这是大脑皮质的感知及意识等活动所伴有的皮质神经电化学反应对皮质下较低层次中枢具有调控作用的结果。本质上，这种关系是“身”（皮质电化学反应）对“身”（边缘系统功能）的下行性作用。此外，某些医家和佛、道两家还强调“欲神”可以上行性地干扰“元神”，影响“识神”；既干扰生命中枢的调控过程（“相火元气之贼”），并影响脏腑等的生理活动；又可“扰动识神”，影响皮质的感知、思维和意识等，这是常见的现象。但就其主次而言，这种上行性干扰似乎次于并弱于识神对欲神的支配与操纵。

（2）从“身”到“身”的“元神”。前已诠释过“元神”，可把它近似地看作是古贤对大脑皮质下调控内脏活动的生命中枢功能的一种认识。就结构言，它与“欲神”处于近似位置，包括进化层次较低的内侧皮质（主要是边缘系统）和层次更低的脑干以及下丘脑等部分结构的调控作用在内。这些部位主要通过自主神经系统和内分泌等对内脏功能进行调控。这种功能是与生俱来的，边缘系统是其调控中枢。故可以说“元神”主要是一种神经电化学活动，属于“身”的范畴。但这种功能又受大脑皮质的影响，亦即传统理论所谓的“识神”可干扰甚或驾驭“元神”。由于部位相近，有些则是同一结构的不同功能，故“欲神”与“元神”之间往往相互影响。

（3）“识神”的心身关系：中国的“突现”论。“识神”似可视作是大脑皮质神经电化学活动所产生的感知觉、思维、意识等高级精神心理活动，它们是基于皮质下较低层次的脑的活动（亦即“元神”），并感受外界情境刺激后产生的。通过脑科学的现代研究，人们渐趋认定这类精神心理现象是以大脑皮质乃至全脑整体的神经活动为机制“突现”的；皮质下的结构起着神经信息上传下达，并维持皮质觉醒状态的作用。这些，对于思维、意识等的产生具有基础性意义。研究证实：大脑半球后部的皮质和神经电化学活动是直接引起感知觉和意识等心理现象的最终整合部位，其他部分的神经活动只有通过引起这部分大脑皮质的神经电化学活动才能产生上述的心理现象。这些部位被认为是人脑进化的最高层次。

“识神”层次的心身关系是最高层次，也是最为错综、最令人困惑的。感知、思维、意识等是大脑皮质（关键是后部皮质）及整个脑部神经电化学活动基础上“突现”的特性，故“身（大脑等）”是“心（感知觉和意识等）”的生物机制，“心”赖“身”而“突现”；但感知觉和意识等一旦产生，又对脑的神经电化学过程起着某种原因性的调控作用。它不仅通过新皮质、边缘前脑、丘脑前核及下丘脑等环路，调节着情绪反应，控制着内脏活动；还通过大脑皮质相应的运动区、锥体系、锥体外系及运动神经等对肌肉和运动器官作出及时、精确而有效的支配。在这些过程中，“识神”所萌生的感知觉和意识等皆对包括皮质在内的躯体反应过程都起着原因性调控作用。正是基于对这一关系的天才直觉，中医学从功能角度强调了“神能御形”，而且，这里的一个“御”字，有驾御、控制之义，它远比辩证唯物论通常说的“精神对物质的反作用”来的惬意、精辟。就这一层心身关系言，“身”（大脑皮质及其活动）是基础，“心”（思维、意识，亦即“识神”）是“身”“突现”了的特性或结果。但“心”（识神）一旦“突现”后，又对“身”及低层次的心与身有着支配调控作用。后者正是“识神”影响“元神”，“识神”诱发或抑制“欲神”等有关认识产生的事实基础。

这些本土化认识，稍做提升后，不仅可作为我们从事相关领域创新的重要思想源头，还可在通俗表达后利于平民百姓接受，从而提高自我心身健康意识与水准，更是我们做出原创性深入研究，提出新理论、新学说的宝贵资源所在。

（六）心理病理学的本土化认识

前述的理论问题主要局限于临床心理（生理）部分的，其实，中医学更多的涉及病理及临床。首先是对心理病因之认识。在此，不想复述大家耳熟能详的七情致病说等，仅就人们讨论较少的/或者换个角度的，做些新的阐发：

1．郁为百病之源——心理病因的核心

朱丹溪有一著名论述：“气血冲和，万病不生；一有怫郁，诸病生焉。故人身诸病，多生于郁。”朱氏许多门生和私淑弟子，如元代的名医王履、易思兰等，都反复强调：“郁为百病之源”“百病皆生于郁”；不厌其烦地论证郁证的普遍性和危害性。而郁证又叫“肝郁”“肝气郁结”“肝郁气滞”，其实，它揭示了心身（形神）疾病的病因及病理机制核心，就是肝失疏泄。因此，值得进一步结合临床，做些分析及现代阐述。

1）“郁”的普遍性

“郁为百病之源”“百病皆生于郁”，指的是临床上郁证的普遍性，同样也揭示了心身病因的普遍性。郁证与肝失疏泄通常表现出以下这些病理情况：患者由于受某些刺激（多半是消极的挫折、失意、意愿不遂、伤感忧愁等），从而在情绪上表现为闷闷不乐、唉声叹息，或悲哀欲哭，或哭笑无常等低沉、不稳定之症；在躯体上则出现诸如食欲不佳、食欲大减，甚至厌食、腹胀满、纳谷不馨等症；以及经常不自主地长声叹气，叹出稍宽，性欲冷淡，性功能低下；女子尚可见乳房胀痛、少腹作痛，乃致月经迟延、不畅等。结合现代临床，肝失疏泄可进一步引发胆囊炎、胃脘痛、胃肠功能失调、心律失常、失眠、头痛、血压升高等。长期的肝失疏泄，可因影响气血津液的运行而出现气滞、痰凝、血瘀等病理结果，有时可以最终发展成肿瘤等。

从心身（形神）医学或精神病学角度，不难看出，这其实类似现代所说的不典型的、偏于抑郁的神经症。由于人生活在现实的社会之中，情感或欲求时常会遭受一些挫折，更加上还会有种种隐曲难伸之事，或处于失意、失败、不顺心之时，这些，用中医学理论都可解释为肝的“疏泄”不顺畅（本能性的欲求与冲动遭到阻遏）。此外，还有力不从心、错失机缘，以及悔恨不及等，这又属肝的疏泄无力；它们共同的结果就是“疏泄失常”。这种病因及病理机制促使很大一部分人表现出上述症状特点。由于这类情况十分普遍，随时都有可能发生，或者说每个人一生中都有可能会遭遇到，因此，临床上引发的病症也就非常多见。这些病证中较典型者，即可断定为“郁证”。

总之，“郁”有两层含义：一是情绪抑郁；二是气机失于疏泄而郁滞。都表现为内在诸多脏腑功能不协调，偏于低弱或障碍状态。而“郁证”和肝失疏泄密切相关，谓其“普遍”，遂有“郁为百病之源”“百病皆生于郁”之说。

在中国的独特思想中，作为病因与作为心理病理机制的有机合一了。这对于我们今天还没法说得很清楚的这类问题，是个很好的启示。

2）郁证多发的社会根源

中医学还很好地回答了心理病因的源头问题。我们进一步分析何以“肝主疏泄”诞生于南宋，且出自由理学转而业医的朱丹溪？就能够找到端倪。我们知道中医学多数重要理论在《黄帝内经》时期已确立，也许仅“肝主疏泄”形成于晚期。这并非事出偶然，自有其内在深刻社会历史根源。

众所周知，宋代理学肇兴，程朱等创立理学，意在规范人们的行为。此举受到宋王朝的高度重视，并着力加以推行。而理学有一个核心思想，就是“存天理，灭人欲”。换句话说，出自维持封建统治的需要，这些御用学者们大力倡导应压抑人的各种本能性欲求冲动，以符合那至高无上的“天理”。此后，三纲五常等一整套封建伦理纲常真正开始在中国肆行无阻，成为平民百姓的行为枷锁。理学家们还一再鼓吹诸如食欲精美、非生育目的的性活动都是有违天理的……

思想行为的强行禁戒，对本能的过于压抑阻遏，很快导致了消极的社会及健康后果。进入南宋和元明后，临床上郁证患者急剧增多，“郁”成为许多内伤杂病的先导，故有“百病皆生于郁”之说。元明医家正是在临床上深切感受到这一事实，才如此重视肝主疏泄理论，如此拳拳于郁证机制的探索及阐述的。相对而言，唐朝以前，中国人的心态是比较健全的，生活氛围也是宽松的。所以宋朝之前，少有医家讨论“郁证”之类问题。可见，社会因素就这样影响了社会成员的精神心理，从而成为健康或疾病问题。“生物—心理—社会医学”模式的合理性也就在于有助于人们揭示这么一层深刻的关系。

令人遗憾的是，理学对平民百姓的禁锢，其消极影响一直残留至今。人们常说中国人“含蓄”，喜“内省”，喜“自责”，万事强调“忍”字当先。这尽管是种行为美德，有助于协调人与人的关系。但有时却也会使当事人付出沉重的病理“代价”，那就是持续不断地处于郁闷不舒状态，肝常失于疏泄，并由此引发了许多健康与疾病病理问题。它已成为中国人不能不充分重视的、危害健康的常见和重大问题了。

2．其他学说

关于心理病理学，中医学还有许多见地十分深刻，如七情病因说、个性禀赋说，关于病理机制的干扰气机、生痰成瘀、伤及五脏、耗竭气血等。因大多已经为人们所熟识，教科书都已经详细介绍，在此不作赘述。

（七）心理（心身）疾病的防范问题

中医学是注重实用的。心理（心身）疾病防范的理论认识，中医学有太多的涉猎。因为内容太多，在此仅就人们忽略、本土化值得特别重视的，枚举一二。

1．提出多重防范约束机制

还是以朱丹溪为例（因为相关内容过于丰富，有各家特点），针对临床上因欲求冲动太多、相火过亢而频频受抑所引起的疏泄失调、肝郁气滞的情况普遍存在，朱丹溪提出一整套控制欲神（相火）频繁萌动（疏泄太过）的防范约束机制，这些认识中，包含中国特色的心身医学思想。

1）“存天理，灭人欲”

朱丹溪早年师承朱熹等理学大师。朱熹提出了理学的“人欲”“人心”“道心”“天理”等命题。所谓人欲、人心，含义有所接近。人心指气禀之性，受人欲（欲神）驱策，常感于外物而发，是恶而无限量的。“道心”与“天理”既有关联，又有区别：道心指符合于人伦义理的行为活动；天理则既包括人伦义理等社会道德规范，亦包括符合此等规范的行为，如饿而欲食，冷而欲暧，男女适龄而婚嫁等，均属天理范畴，故可谓“道心”从属于“天理”，它们都是善而有限量的。但天理与人欲却是水火不相容的，“饮食者，天理也；要求美味，人欲也”。同属维持延续个体及种系生命的行为，一个符合义理而有所节制，一个只受快乐满足原则驱策。故“人之一心，天理存则人欲亡，人欲胜则天理灭，未有天理人欲夹杂者”。（《朱子语类》卷四）理学宗旨就是“存天理，灭人欲。”作为由儒转而业医的朱丹溪，自然承启了理学宗旨。他既充分肯定本能性的欲求冲动对生命维系的重要意义，又恪守“存天理，灭人欲”的理学处世教义，主张压抑易于萌动的食、色、性等非分欲求，并在贯彻这一摄生原则的过程中，展开了他对本能与理性关系的深刻的阐述。

2）“教人收心养心”

朱丹溪认为，为防止相火妄动、欲神偏旺，对本能适做约束的具体措施应是“教人收心养心”。所谓“收心”，指尽可能减少或避免与外界声、色、馨香等刺激物接触，“不见所欲，使心不乱”；亦即减少“识神”活动。最好能回复到《老子》所推崇的“塞兑闭门”的境界，使心境宁静而相火不动，欲神不起。所谓“养心”，含义精深。朱丹溪向往《黄帝内经》所描述的“圣人”的生活准则，并引周敦颐语曰：“圣人定之以中正仁义而主静。”也就是借儒家特别是新儒家（理学）的教义来熏陶“心”，强化自身的克制力量，从而能内在地抵制约束本能性欲求冲动，亦即自我压抑、削弱“欲神”。

3）“人心听命乎道心”

在此基础上，围绕着本能问题，他进一步引进理学大师的“人心”“道心”等概念，指出：“此善处乎（相）火者。人心听命乎道心，而又能主之以静。彼五火之动皆中节，相火惟有裨补造化，以为生生不息之运用耳”朱丹溪还直接引朱熹之语：“必使道心常为一身之主，而人心每听命焉”，并以此为依据来论证他对本能（欲神）所持的“收心养心”态度。就这样，朱丹溪构筑了一个较为完整的“本能”学说体系。

4）善用苦寒知黄柏“泻相火”

也许，理学的烙印太深刻了。朱氏认为上述众多环节仍不足以驾驭有勃勃生机、随时易于妄动的本能（“欲神”），故他又别出心裁地倡导以知母、黄柏等苦寒药物来“泻相火”“坚肾”。所谓泻相火、坚肾，其含意就在于借用生物学手段，减弱本能性的欲求冲动，减少肾精疏泄。临床和实验结果都表明，黄柏可明显抑制性功能，减少相关性激素的分泌，并影响食欲，这就达到了泻相火、抑欲神的功效（见图3-4）。

2．朱丹溪与弗洛伊德的跨文化比较

也许，本土化通过跨文化比较能够更具深刻性。故可借弗氏的精神结构说对丹溪学说的深层意蕴做些剖析。朱丹溪所说的“相火”，与弗洛伊德理论中的“原我”有所类同，指缘于本能的、寻求欲望满足的动力，或曰“欲神”，也可视作生命之内驱力（生机）所系；它主要和性有关。朱氏引理学家所说的“人心”，指个体清醒的自我意识，及基此所产生的一些行为，与弗氏所说的“自我”，有近似之处。至于“道心”，朱丹溪指的是严格遵循理学家所确认的社会文明规范的自我人格和理性力量，接近于弗氏所谓的“超我”。所谓的“人心听命乎道心”，就是要使自己的清醒意识，绝对服从于理学家所鼓吹的那套社会人伦规范（天理），以达到“道心”能时时主宰自身的所有行为，包括各种本能性的欲求冲动。再加上“人心”又能主之以静，强化自身内在的对欲神的抑制作用，这样就可有效地防范时时易于萌动的欲神对元神包括健康的危害了。可见，朱丹溪提出一个控制欲神（相火）频繁萌动的三重防范约束机制：①不见所欲，使心不乱；②人心主静，抑制相火；③人心听命于道心，使道心常为—身之主，即加强社会规范的约束作用。再加上药物的抑制，构成了一个关于本能的认识、防范与控制的完整体系。这一体系当时影响之大，只要从200多年后张景岳极力反对朱丹溪的苦寒泻火说，认为朱氏学说造成了整整几百年的医学界时弊，并力主“真阳”说中，就可看出一二。

3．何以后世少用“相火”，更多以“疏泄”取代之

朱氏以后，明清医家逐渐少用“相火”一词来表征本能性的欲求与冲动，特别是张景岳的学术崛起并对丹溪的《相火论》提出质疑后，医家罕用此词，而逐渐借用“疏泄”一词。我们分析其缘由，可能有以下两个原因。

（1）“疏泄”本身词意有疏通、外达、发泄等。人的本能性的欲求及冲动，是一种源自于内的潜能的发泄与外达；疏畅了，就达到目的了，而并不一定具有“火”的征兆。词意上，疏泄似比相火更熨贴些。疏泄也就逐渐具有了与“欲神”类同的含义，故饮食、性欲、情志等都被认为是受制于“疏泄”，“肝”的疏泄可调畅气机，从而调节情志、性功能和饮食等。

（2）熟读各家学说，可见元明以后，一时间许多医籍中，“相火”都带有赤裸裸的欲望、色情特点，说人“相火旺”，无疑是强调性欲强烈、性生活频繁，太露骨了。而讲究含蓄、文雅的医师，便逐渐少用这类词，以更文绉绉、更巧妙的词（疏泄）来指代，似乎也是背后因素之一。

关于临床心理应用（操作）的本土化问题，更是丰富、多姿多彩而极具实用性，容日后详述。