书面病例，仅作参考

接下来的时间里，我强迫自己把该做的杂事做完：检查一位腹泻患者的血钾水平，给一个血糖过高的糖尿病患者调整胰岛素剂量，给一个贫血的老妇人开了两个单位的输血量。在这些杂事的间歇，我会想起摩根先生的事。在医学院的生理学课上，我学过心脏输出和肺内气体交换的相关公式；在药理学课上，学过不同药物对心肌的作用；在查房时，我听过很多患者的心音。但在给摩根先生听诊时，我完全不知道听到的是什么，不知道如何处理。我的高分数毫无意义。麻省总医院的评选委员会不应该把实习机会给我。经过这些年的准备，关键时刻我却只有空空的脑袋，像被吓傻了一样，帮不上忙。

幸好那天晚上剩下的时间里风平浪静。有三名患者入院，但病得都不重，他们的大多数检查在转入贝克楼的病房前，已经在急诊室里完成了。大约凌晨3点，我给手术室打电话。我听说摩根先生的手术很成功，安上了人工动脉瓣，我松了一口气。

实习的第一个晚上让我明白，我的思考方式应该与医学院里学到的思考方式划开界限了，不能再用以前思考的方式。尽管之前遇到过类似摩根先生这样的患者，但我的思考方式依然与在医学院学到的没什么两样。

在医学院里，医生研究所谓的“书面病例”，患者以书面数据的形式存在。主治医生会分发详细的描述，开头类似这样：66岁，邮局退休工人，非裔美国人，有高血压控制不良史，主诉最近几周胸痛加重；初步检查排除心绞痛；住院第三天，出现了急性呼吸窘迫。主治医生接下来会提供关于摩根先生更多的细节——血压水平，过去服用过的不能控制血压的药物，对问题进行系统性的分析。第一，主诉是急性呼吸短促。第二，排除了心绞痛。第三，病史，血压控制不良。第四，身体检查。到这时主治医生会详细说明用听诊器听到了什么：呼吸声呈“罗音”，说明肺里有液体；听到第三心音，说明心力衰竭；主动脉返流发出的渐强／渐弱性杂音，主动脉返流指的是血液从左心室被泵入主动脉，但之后又流回心脏。

对书面病例，学生会纷纷举手，发表自己对病情的看法。指导老师会把这些假设写在黑板上，形成“鉴别诊断”，也就是罗列出具有这种病史和身体状况的人突然出现呼吸短促可能的原因。主治医生会指出“鉴别诊断”中正确的诊断，然后列举患者在接受心肺分流术之前可以采取的恢复呼吸功能和心脏功能的方法。

医学院的最后两年，在查房中看到患者时，主治医生会为我们构建类似的认知策略。他会领着我们平静而从容地对临床信息和治疗方法进行线性分析。

正如科罗拉多大学认知科学研究院的罗伯特·哈姆所说，这种方法的讽刺性在于，那位资深的主治医生在实际生活中遇到像威廉·摩根那样的患者时，不会这样思考。哈姆写道，在那样的时刻，医生好像根本没有进行过推理。研究显示，虽然在教学练习中资深的医生和学生通常要花二三十分钟才能得出诊断，但临床专家一般会在20秒内判断出患者得了什么病。根据哈姆和其他研究医生认知的研究者的观点，如果问约翰·伯恩赛德当时他脑子在想什么，他很难说得清，一切都发生得太快。

新斯科舍省哈利法克斯的急诊科医生帕特·克罗斯凯利最初是一位发展心理学家，现在研究医生认知。他解释说，“身体决策”关键在于所谓的“模式识别”。解决患者问题的关键线索聚合成一种模式，医生认为是某种疾病或病症，无论线索来自病史、体检、X光检查，还是来自实验室检查。克罗斯凯利告诉我：“这反映了知觉的即时性。”它发生在几秒钟内，很大程度上没有经过有意识的分析，主要依靠医生对患者的观察。它不是一步一步整合线索，进行线性分析的结果。思维就像一块磁铁，从四面八方吸收线索。