医生都会犯错,思维方式是突破口
我喜欢用传统的方法来查房。一位实习生或医生先陈述病例的显著特征,然后我们一群人来到病床边,和患者聊一聊,做些检查,接下来我们返回会议室进行讨论。在讨论中我会采用苏格拉底式的方法,即鼓励学生和住院医师互相质疑,甚至对我的看法提出疑问。然而,在9月那个上午查房结束时,我感到深深的不安:不只担心受训者之间缺乏争论,更对作为老师的自己感到失望。我发现这些聪明友善的医学院学生、实习医生和住院医师常常不能提出贴切的问题,不能认真倾听,也不能进行敏锐的观察。他们没有深入思考患者的症状,在学习如何解决临床难题和治病救人上,他们大错特错。
你应该听过这类批评——新一代的医生不如他们的前辈富有洞察力,或者不如他们的前辈能干。老一辈的医生常常会这样说:“30年前,在我学医那会儿,那才叫严格呢,我们必须学透记牢。现如今,唉……”这些忧心忡忡的老医生说得好像把他们变成技艺高超的临床医生的魔法已经消失了。我猜想,怀旧之情扭曲了老一代的看法,让他们总认为过去比今天好。直到最近我才承认,我也变得怀旧了。不过,经过更深入的反思之后,我发现我自己的学医过程也存在着严重的瑕疵。我的学医过程和年青一代的区别在于缺陷的性质、瑕疵的类型。
我们那一代医生从来不会被明确地教导临床医生该如何思考。我们自由地、无计划地学习从医之道。实习医生通过观察资深医生操作来学习,就像中世纪的学徒观察老师傅那样。大家认为初学者由此应该能学会前辈的诊治方法。主治医生很少会解释自己是如何思考并做出最后决定的。在过去几年里,这种自由的、无计划的教学方法受到了强烈反对。为了让学医的过程更有组织、更有计划,医学院的学生和住院医师学会了遵循预设的算法和决策树形式的实践指南。这种方法还被某些管理者兜售给了美国和欧洲很多医院的高层。保险公司发现,这种方法在决定是否批准使用某种诊断检查或治疗方法上特别有吸引力。
临床决策树的“树干”是患者的主要症状或检查结果,填写在一个方框里。箭头从第一个方框指向其他方框。例如,以“喉咙痛”这种常见症状作为开端,“树枝”会伸向一系列和症状有关的是非问题:患者是否发烧?淋巴结肿大是否与喉咙痛有关?患者的家庭成员是否有相同的症状?类似地,“树干”会进一步延伸,从“是”或“否”的回答分支延伸到咽喉部细菌培养实验室检查结果,树干的末端应该是正确的诊断和治疗。
临床算法对一般的诊治确实有帮助,比如分辨脓毒性咽喉炎和病毒性咽炎。然而,当医生需要跳出固有的思维模式时,当患者症状多样或不明确时,或者当检查结果不准确时,这种方法就会彻底失效。在最需要医生明察明断的病例中,这种算法会妨碍他们进行独立而有创造性的思考,非但不能扩展医生的思维,而且会造成局限。
与之类似,一场将治疗决策严格建立在统计数据上的运动正在进行。这就是所谓的“循证医学”,它很快成了很多医院的准则。未经统计验证的治疗是被禁止的,除非临床试验能产生充足的数据。当然,每位医生在选择治疗方法时应该把医学研究纳入考虑之中,但如今的医生死板地依赖循证医学有可能使他们做出被动的选择,完全依赖数据。统计数字无法替代面前的患者,只体现了平均水平,不能代表个体。数字只能作为医生知识和经验的补充,帮助他们判断临床试验中获得的“最佳”疗法是否能满足患者的特定需求,符合他们的特定利益。
每天上午查房时,我看到学生和住院医师会查看他们的算法,然后调用最新研究中的统计结果。我想下一代医生会被训练得像设定好程序的电脑,在严格的二进制框架中运行。之后的几个星期,学生和住院医师过度依赖算法和循证治疗的做法让我忧虑不安,同样让我不安的还有我不知道如何拓展他们的视角,让他们看到其他可能性。我向自己提出了一个简单的问题:医生该如何思考?
这个问题必然会引发更多的问题:不同的医生是否思维方式不同?不同的专科是否普遍存在着特定的思维模式?换言之,外科医生的思维模式是否不同于内科医生,内科医生的思维模式是否不同于儿科医生?是否存在“最佳的”思考方式,或者是否有多种方式都可以得出正确的诊断,都可以选定最有效的治疗?当医生面对一种几乎没有先例的疾病,不得不即兴发挥时,他该如何思考?在这种情况下,算法不适用,又没有统计“证据”。在常规访视和在面对临床危象时,医生的思考会有什么不同呢?医生的情绪会影响他的思考吗?比如他是否喜欢某个患者?他对患者的社会与心理状况的态度是什么?为什么最有经验的医生也有可能在做出正确诊断时忽略关键线索,也会选错治疗方法?总而言之,在什么情况下医生会沿着正确的方向思考,在什么情况下会犯错误?导致正确和犯错的原因是什么?
我无法回答这些问题,尽管我就读的是非常好的医学院,接受了非常好的实习培训,有30年的临床实践经验。于是,我向同行寻求解答。这些问题难住了几乎所有我问到的执业医师,他们承认从来没有认真地想过他们的思考过程。然后我又搜寻了有关临床思考的医学文献。我发现大量研究用复杂的数学公式来解释“最佳的”医疗决策,但即使是这些公式的倡导者也承认公式无法反映实际的诊治状况,或者不太可能在实践中应用这些公式。我明白了为什么很难在查房中教导实习生和住院医师如何思考,也认识到我对患者的诊治还不够好。如果我能更了解自己的思考方式,尤其是其中的误区,我会成为更好的医生。给安妮·道奇看病的血液科医生不是我,但我很可能也发现不了诊断中被疏忽的线索。
当然,我们无法要求医生永远不犯错。医学本质上是一门不确定的科学。每位医生在诊断和治疗中都会犯错。但通过了解医生的思考方式,了解如何更好地思考,我们可以降低犯错的频率和严重性。这就是我写作本书的目的。这本书主要是写给外行看的,但我很希望内科医生和其他医疗专业人士会觉得它有用。为什么是写给外行看的呢?因为医生非常需要患者、患者家属和朋友帮助他们思考。没有他们的帮助,医生会遗漏诊治的关键线索。这不是我做医生时发现的,而是当我生病,作为一个患者时发现的。
我们都疑惑过:为什么医生会提出这些问题?或者为什么在了解了情况后,医生会得出让我们出乎意料的结论?我们会问自己是什么使医生做出某种诊断或提出某种治疗方法,而排斥了其他可能性。尽管我们专心地听医生说,揣摩他们的面部表情,但经常搞不懂他们在想什么。这种茫然无知妨碍了我们和医生的沟通,妨碍了我们把医生需要知道的情况说出来,而这些情况有助于医生做出正确的诊断,提出最佳治疗方案。
以安妮·道奇为例,在经过无数次检查和治疗后,正是她的话将法尔查克医生引向了正确的诊断,最终救了她的命。虽然现代医学有各种先进技术的辅佐,比如高分辨磁共振成像、精确的DNA分析,但言语依然是临床实践的根基。我们向医生描述症状,感觉哪儿不对,然后回答他们的问题。这种对话是我们了解医生想法的最初线索,所以本书以此作为开端,探讨我们从医生的谈话和他们的说话方式中能对其想法有什么了解。
但这不是我们能从和医生的对话中获得信息的唯一方式,我们还可以分析医生的情绪。虽然一般来说是医生揣摩我们的情绪状态,但医生的情绪和性格会严重影响其专业判断,所以我们对医生的情绪进行揣摩显得很有必要。当然,我们只能对医生的情感有粗略的了解,但即使这种短暂的接触也能让我们更好地了解他们为什么做出这样的诊断,为什么提出这样的治疗方案。
在探讨了医生的言语和情感的重要性后,本书会循着当今医疗系统治病救人的过程来讲述。如果我们患了急症,会赶紧去看急诊。在急诊室里,医生没有时间好好地了解我们,必须根据病历上有限的信息进行诊治。我研究过这种情况下医生的思考方式,他们的判断有多敏锐,以及他们所犯的认知错误有多严重。如果不是急症,我们会先去看初级护理医生,儿童看儿科医生,成人看内科医生。如今,初级护理医生常被称为“看门人”,因为他们看守着通向专科医生的大门。本书的记述会穿过这些大门继续延伸,我们在沿途的每一步都会看到,哪怕对最机敏的医生来说,怀疑自己,反复思考自己的分析可能出错是多么重要。我们还会看到医生在承认不确定的情况下不得不采取行动时所承受的压力。其中有一章讲述了我自己的一个病例。因为一个可能造成残疾的病症,我曾向五位著名的手外科医生求助,得到了四种不同的意见。
很多判断来自直觉,当然瞬间产生的第一印象也有可能是正确的。但正如我们听很多医生所说,过度依赖直觉是危险的。令人信服的医疗判断来自第一印象“格式塔”(gelstalt),还有审慎的分析。这需要时间,时间可能是医疗系统中最稀缺的商品,医生的预约时间以分钟计算。那么,医生和患者怎样才能够获得思考的时间呢?我会在接下来的篇幅中探讨这个问题。
格式塔(gelstalt)
由20世纪奥地利和德国的心理学家创立。它强调经验和行为的整体性,认为整体不等于部分之和,意识不等于感觉元素的集合,行为不等于反射弧的循环。
如今药物和金钱的关系密不可分。无论是有意识的影响还是无意识的影响,制药公司的强大营销攻势究竟在多大程度上影响了医生的决策?我相信只有极少数医生会为利益而出卖自己的名誉,但我们的思考都会受到制药业或微妙或露骨的营销的影响。制药业非常重要,如果没有制药业,新疗法就会寥寥无几,进步就会很慢。几位医生和制药公司的高管非常坦率地谈到了药品营销的影响,以及自然的衰老如何被误认为疾病,患者如何警惕这种误导。
癌症是一种可怕的疾病,年龄越大,发病的可能性越大。在一生中,男性大约每两个人中有一人患癌症,女性为每三个人中有一人患癌症。在治疗某些棘手的癌症方面,临床医学最近取得了巨大的成功,但对很多恶性肿瘤,目前最多也只能做到暂时控制。肿瘤科医生在斟酌复杂而严酷的治疗价值时,不仅要深谙医学,还要能敏锐地体察病患的心理:我们愿意承担多大的风险,我们的求生欲望有多强烈。书中介绍了两位癌症专家如何引导患者做出选择,以及患者如何引导两位医生判断最适合患者性格和生活方式的治疗方案。
在对医生思考方式的探讨的结尾,我将再次强调言语的重要性。后记提供了患者、患者家属和朋友可以用来帮助医生思考的言语,这些言语也能更好地帮助他们自己。当患者和他们的至亲至爱了解了医生的思考方式,以及为什么有时候医生不进行思考时,他们就能成为医生真正的拍档。运用这些知识,患者可以为医生提供最重要的信息,帮助医生做出正确的诊断,医生会为他们提供所需的治疗。患者和他们的至亲至爱可以帮助哪怕最有经验的医生避免犯错。为此,他们需要回答前面我对自己提出的,且没有现成答案的问题。