一、精神分裂症概念的形成

虽然精神分裂症作为一组疾病，其存在与整个人类文明史一样久远，但它真正为人们所认识并加以科学的研究只不过是近一二百年的事。人类对精神分裂症的认识经历了一个漫长而曲折的过程，并且，这种认识还远远没达到完善和终止的程度。

精神分裂症这一概念的提出，不足百年，这主要应归功于三位精神病学家：克雷丕林（Emil Kraepelin,1856—1926）, Eugen Bleuler（1857—1939）和Kurt Schneider （1887—1967）。

19世纪前叶，欧洲的精神病学家从临床现象学出发对精神病进行了描述，其中包括Benedic A.Morel 1860年所描述的早发性痴呆（demesne precooked）, Magnum所描述的慢性妄想症，K.Kahlbaum1863年所描述的紧张症（catatonia）和他的学生Eu-sol Hecker 1871年所描述的青春痴呆（hebephrenic）（见夏锍芬，1999）。在前人工作的基础上，克雷丕林在1898年提出，上述所有疾病应归于一类，即早发性痴呆（dementia praecox）。早发性痴呆的核心在于早期发病、慢性进行性病程和“痴呆”的结局。这里的痴呆不同于老年痴呆或精神发育迟滞的痴呆，而是特指心理机能的衰退。克雷丕林认为幻觉、妄想、注意障碍、刻板行为、情感不协调都是早发性痴呆的重要症状，这些症状和慢性进行性病程是诊断早发性痴呆的主要依据，其中后者尤为重要（Alloy, et al, 1996）。此外，他还认为心理因素只是起些临时性的作用，因而完全忽视人的生活史、个性的影响，把关注的重点放在了通过显微镜和试管来客观地研究疾病上。

专栏4-1

克雷丕林

要讨论变态心理学和现代精神医学，有一个人物的贡献是永远无法忽视的，实际上直到今天，我们都必须承认他是对变态心理学和现代精神医学影响最大的人物之一，这就是克雷丕林。克雷丕林1876年毕业于维尔茨堡大学医学院，师承于Flechsig学习脑神经解剖学，后在现代心理学的奠基人冯特教授的第一个现代心理学实验室工作。1883年出版了著名的《精神病学纲要》，开始致力于建立精神病学的分类系统。1885年之后先后在多尔帕特和海德堡大学执教，1903年起任慕尼黑大学临床精神医学教授，1922年任慕尼黑精神病学研究所所长。

在克雷丕林之前，精神疾病分类混乱，精神科医生之间的诊断纷繁复杂，各执一词，难以交流。克雷丕林依据长期大量的临床观察，运用病理学和临床试验心理学的方法，首次对精神疾病进行了分类。他以疾病的自然过程-起病、病程、结局及其临床表现作为分类的基础，将精神病分为内源性和外源性两类；区分了早发性痴呆（即精神分裂症）和躁狂抑郁性精神病等内源性精神病和脑器质性精神病的诊断名称。他指出，早发性痴呆分为三种类型：紧张型、青春型和偏执型。此外，克雷丕林还到爪哇一带进行了精神病学调查，发表了《比较精神病学》，开创了现代跨文化精神病学。

克雷丕林的主要著作有《精神病学概要》, 《精神病学临床引论》, 《工作曲线》, 《论脑力劳动》, 《临床精神学讲义》等。

对开创者的工作人们总是会有这样那样的疑问，Bleuler至少在三个方面不同意克雷丕林的观点（Alloy, et al,1996）。首先，许多病人不一定是早期发病，其病程可能是急性或亚急性的，其结局也不一定是痴呆。而克雷丕林本人也承认大约有17%的病人可以完全康复或明显缓解。其次，克雷丕林仅仅定义和描述了早发性痴呆的症状，却没有去分析这些症状之间的内在联系和本质。再次，Bleuler受同时代的精神分析大师弗洛伊德对神经症研究的影响，认为无论是通过怎样可能的潜在的过程或机理，许多症状都可以说是有其心理的原因的。

因此，Bleuler在1908年提出了精神分裂症（schizophrenia）这一概念。这个词源于希腊语schizein（意为分裂）和phren（意为精神），他认为此即是这类疾病的本质。Bleuler用精神分裂来作为联系各种各样的精神症状的核心。这里的分裂被比喻为“联系线索的中断”。Bleuler认为，不仅是言语，思维也是通过联系线索来组织在一起的。只有在这些联系线索完整无缺时，有明确的目标指向，有效的思维和交流才是可能的。而正是由于精神分裂症病人的联系线索被破坏了，所以出现了各种症状。例如，Bleul-er认为注意障碍的产生是由于思维失去了目的方向，进而引起病人对周围发生的人或物的反应消极而被动；而思维中断则是联系线索的完全受损引起的（Alloy, et al, 1996）。

Bleuler进而提出了精神分裂症的4A症状理论（Walker, et al,2004）：联想障碍（disturbance of association），情感淡漠（apathy），自闭（autism）和矛盾（ambivalence）观念为基础症状。他认为，这4种基础症状出现在所有的精神分裂症患者以及精神分裂症的各个阶段中，因此可以作为精神分裂症的诊断依据。在基础症状之外，还有一些附加症状，如妄想、幻觉、心身症状、躁狂和抑郁症状以及紧张性症状，虽然这些附加症状常给人以深刻的印象，但它们并不是必不可少，在其他精神疾病中也可以出现，因此不具有特异性，对诊断不起决定性的作用。值得注意的是，Bleuler认为精神分裂症是一种病因不同而症状类似的异质性的一组疾病。

但是，从临床诊断的角度来看，Bleuler的精神分裂症概念过于广泛而模糊了，因此Schneider提出了更为精细且容易达成一致的诊断系统，即“一级症状”（first rank symptoms），包括：① 思维化声，② 争论性幻听，③ 评论行为的幻听，④ 思维被夺，⑤躯体被动体验，⑥ 思维被插入感，⑦ 思维扩大或被广播，⑧ 情感被动体验，⑨ 冲动被动体验，⑩ 妄想知觉，⑪思维阻塞。其中①～③症状为幻听，④可视为一种神秘体验，⑤～⑩则可总称为异己体验，这是一种原发性的病理体验。如果一级症状存在，又没有发现器质性原因，则精神分裂症的诊断可以成立。除此之外的与精神分裂症相关的症状被称为二级症状，因为它们在其他精神障碍中也可以看到。但Schneider也承认，没有一级症状也能诊断精神分裂症（Alloy, et al,1996）。Schneider希望这一分类方法可使检查者能容易地发现并诊断异常的、只发生在精神分裂症中的行为表现，并且不同的检查者之间有很好的一致性。但实际上Schneider的这一目标只取得了部分的成功。因为至少有1/4的双相情感障碍病人也有上述一级症状（Hoening,1984见Alloy, et al,1996），此外，是否存在一级症状，看来与预后无关（Silverstein,1981见Alloy, et al,1996）。

从上面的描述中可以发现，克雷丕林的早发性痴呆的概念比较严格而清楚，他认为研究者应研究大脑结构与精神分裂症症状的关系。而Bleuler的概念范围较广，也较模糊。他认为精神分裂症更多地与患者的环境应激有关，治疗应从此下手。Schneider则希望更好地描述症状，提供可靠的分类系统。在倾向于Bleuler诊断概念的美国，被诊断为精神分裂症的病人占纽约精神病学会住院病人总数的比例从20世纪30年代的20%上升到了1952年的80%。而在倾向于克雷丕林诊断概念的欧洲，如在伦敦的Maudstey，在同期的40年中这一比率一直相对稳定在20%。

由于摆脱了克雷丕林对发病时间、病程、结局的严格限制，在DSM-Ⅲ发布之前的美国，包括急性精神病、分裂情感性精神病、任何存在幻觉、妄想的病人甚至人格障碍的病人，都被诊断为精神分裂症（这种诊断思想至今仍具有影响）。自DSM-Ⅳ开始，美国专业人员对以前显然扩大化的精神分裂症的诊断进行了反思，并又开始更倾向沿用克雷丕林的概念。

而自20世纪80年代以来，研究者开始将关注的重点投向区分阳性症状和阴性症状上（Harvey & Walker,1987）。阳性症状主要是指一些异常的观念、感觉体验和行为，主要包括幻觉、妄想和怪异的行为。与之相反，阴性症状主要包括一些衰退的行为，如情感平淡、情感淡漠、情感缺失、注意缺陷、言语贫乏、动机缺乏等（蔡焯基，2000）。

不难看出，精神分裂症概念的产生虽然只有百年，但在这百年之中，人们对它的认识经历了种种反复。产生这种反复的根本原因是人们对它的研究主要建立在临床现象学的基础上，通过可以观察到的临床症状并结合其起因或诱因、病程、结局来研究其内在的一致性，试图以此来抓住其本质。虽然这种努力确实取得了很大的成绩，但离真正了解、掌握、克服精神分裂症还有很长的路要走。在沈渔邨（2001）所主编的《精神病学》中将其定义为：精神分裂症是一组病因未明的常见精神疾病，多起病于青壮年，常有感知、思维、情感、行为等方面的障碍和精神活动的不协调，病程多迁延。