一、精神分裂症的主要症状特征

（一）思维障碍

对病理性思维一般从五方面进行考察：① 思维内容，看它是否与客观现实相一致；② 思维体验，指思维在出现、停止、消失时的体验；③ 反思，指病人对自己行为的评价；④ 思维进程，指思维进行的快慢，观念的丰富；⑤ 思维形式，指思维内在的逻辑结构连贯的完整性（许又新，1998）。对于精神分裂症来说，常见的思维障碍主要表现在思维形式、思维内容和思维体验上。

1．思维形式障碍

思维形式障碍（formal thought disorder）又称言语紊乱（disorganized speech），是指患者思维与语言的组织出现了问题，以至于使人难以理解。由于思维形式障碍很难客观地测量，在DSM-Ⅳ中用可以观察测量的言语紊乱来描述它。思维形式障碍的表现形式很多，较常见的有思维散漫（思维出轨）、思维破裂、语词新作、象征性思维等。

（1）思维散漫。指联想范围过于松散，缺乏固定的指向，思维内容虽有些关联，但缺乏必然的逻辑联系，显得整篇谈话结构不紧密，内容很散漫。

（2）思维破裂。指联想破裂，思维内容缺乏内在联系，其每句话的语法结构虽然正确，意义也可以理解，但整段谈话中句与句之间无任何联系，往往是一些语句的堆集，缺乏中心思想。例如：问病人：“你叫什么名字？”病人回答说：“今天天气很好，新闻说拉登被抓了，太阳系有九大行星，早上吃的油条太老了……”

（3）语词新作。指患者将同源的现象，近似的词汇归集一起，对其中的一些词赋予新的含义。如将“日”和“夕”字罗列在一起，形成“”是指一昼夜。

（4）象征性思维。指病人把一些很普通的概念、词句或动作和物品赋予某种特殊的意义，把抽象概念具体形象化。例如，一位女性精神分裂症患者入院时穿着红毛衣，不肯换衣服。睡眠时拆除暖气片的木架，抱着暖气片睡。病人的解释是：红色代表共产党，暖气片是工人阶级，拆掉木架是知识分子不应该摆架子，抱着暖气片睡是知识分子和工人阶级应该团结起来。

（5）言语贫乏。语量显著减少，当言语内容贫乏时，即使说话很流利，但所表达要领的数量本质上明显减少（沈渔邨，2001）。

思维形式障碍曾被认为是精神分裂症的核心症状，Bleuler就认为思维联想松弛是精神分裂症的原发症状，其他一切症状都是继发的。Meehl认为这是一种认知迁移（cognitive slippage）（Alloy, et al,1996）。

思维形式障碍在其他精神障碍（如躁狂症和器质性精神障碍）患者身上也能观察到。但精神分裂症患者的思维障碍特点是交替性（cross）（许又新，1998），也就是说在精神分裂症患者中健康与异常的思维特性是并存的。

2．思维内容障碍

思维内容障碍主要为妄想（delusion）。一般而言，似乎很难给妄想一个十分贴切的定义。许多研究者一致认为，妄想有三个缺一不可的特征（许又新，1998）：妄想是一种坚信，它不接受事实和理性的纠正，可以说是不可动摇和不可纠正的；妄想是自我卷入的；妄想是个人独特的。

临床上常见的妄想有：

（1）被害妄想。病人觉得周围发生的事不仅与他有关，而且矛头是指向他的，认为别人在侮辱、贬低、伤害甚至毁灭他。在环境中无害的事件可被感觉为威胁和跟踪迫害的迹象。例如，某患者认为家人在自己饭菜里下了无色无味的毒，要害死自己。

（2）牵连观念，又称为关系妄想。指病人认为在他周围出现和经历的事情都是为了他的缘故，不断地思考这对他将意味着什么。病人把周围与他无关的事情都当成是与他有关的。

（3）嫉妒妄想。指患者毫无任何依据地认为自己的配偶不忠。

（4）影响妄想。指患者认为自己的精神活动受外力干扰、控制、支配、操纵，或认为外力作用于自己的身体，产生种种不舒服的感觉。例如，有患者感到拉登运用高科技的电脑来控制自己的思维，自己的一举一动包括在想什么，他都能知道。

（5）非血统妄想。指患者无故认为自己不是父母亲生的。

妄想可以分为原发性妄想和继发性妄想两类。原发性妄想是在精神状况相对正常的情况下突然产生的，而且很快就产生妄想性确信。继发性妄想则是在已有的精神障碍的背景上发展起来的妄想。

妄想是精神分裂症患者最常见的症状之一，至少有3/4的精神分裂症患者存在有妄想的症状，在精神分裂症的国际试点研究（IPSS）中有97%的病人缺乏自知力（Girolawo & Warner,1997），即病人完全不认为自己的思维、感知、行为等有任何异常，哪怕是在他们面对确切无疑的证据表明他们的妄想多么荒谬时，也不会放弃，并且拒绝治疗。M.Rokeach曾做过这样的一个研究，他把三个声称自己是耶稣的精神分裂症病人安排住在同一个病房，在两年中这三个病人一直生活在一起。两年后对他们进行了检查，结果发现他们对事实上的矛盾都视而不见，也没有任何争论，仍还都认为自己是耶稣（Al-loy, et al,1996）。所以我们常说，妄想是不可能被说服的，能被说服的就不是妄想。

对于妄想，医生最大的困惑在于有时妄想和现实的想法并不是那么容易区分， Kraft和Babigian曾报道了这样一个病例，一个妇女来到医院称她的双臂都有针在里面。体检没有发现体表有针刺的迹象，但经询问知道，她曾有9年里先后八次的精神病院住院史，每次住院都是由于在幻听支配下自伤自残，并且她还有7年的酗酒史，这一切都支持说明这是妄想。但令人惊奇的是，在此后的X线检查中，医生发现的确有针在她的双臂中——她在某次自残中刺进的。在这次自残后的三次住院中都没有被发现，可能她的关于双臂针刺的主诉一直被认为是一种妄想（Alloy, et al,1996）。因此在对病人的思维内容进行判断时，必须经过详细的病史和精神检查。

并不是只有精神分裂症患者才会有妄想，器质性精神障碍和情感性障碍的患者也可以有妄想，但相比较而言，精神分裂症患者的妄想内容更为荒谬。

3．思维体验障碍

思维体验障碍主要为异己体验，主要包括：

（1）思维被插入感（thought insertion）。认为自己大脑中某些想法不属于自己，是被别人放入的。

（2）思维扩大或被广播（thought withdrawal）。感到自己的思维即使不讲出来别人也能够知道，并且被广播出来，似乎人人都知道。

（3）妄想知觉（delusional perception）。在知觉的同时突然产生妄想。知觉本身没有什么变化，只是在知觉的同时出现妄想反应，其内容与情绪背景密切联系。如某病人看报后认为别人已经知道他在看什么内容，在想些什么了，而不看报即无此事，因此病人生气而不看报（陈弘道，1984）。

（4）思维云集（pressure of thought）。思潮不受患者意愿的支配，强制性的大量涌现在脑内。

在正常情况下，我们的思想、情感、内心冲动和决定，都被体验为“我自己的”，是我的意志所发动的。在某些特殊情况下，如极度困乏或快要入睡时，心中的表象和观念出现和更换，可伴有不随意的体验。此时，健康人可以做到听其自然，不加以抵抗和干预，精神是放松的。

精神分裂症病人的异己体验包含不随意体验，但不仅仅是一种不随意体验，病人体验到有某种无形的力量在发动或中止自己的思考，却不是出于自己的意志。病人把自己的意志异化了，自己的意志被体验为完全与意志无关，是意志以外的某种无形的力量在发动和终止那些异己体验。异己体验具有不可理解性，这提示我们应将其考虑为是某种生物学疾病过程的产物。

（二）知觉障碍

最具戏剧性的知觉障碍是幻觉（hallucination），在患者周围的环境中并无任何刺激，但患者却能产生感觉。幻觉包括有听幻觉、视幻觉、嗅幻觉、前庭性幻觉、内脏性幻觉、味幻觉、性幻觉和触幻觉等，在IPSS（精神分裂症的国际试点研究）的研究中有74%的精神分裂症患者有幻觉。

听幻觉是最常见的幻觉。在精神分裂症患者中有70%有听幻觉（Cleghorn et al, 1992）。幻觉同样也可以出现在其他精神障碍（如脑器质性疾病、意识障碍、各种情绪状态）中，并且，用药物（如可卡因）也可以诱导出幻觉。

听幻觉主要有以下几类：

（1）评论性幻听。听到别人在议论自己，议论的内容以负性的批评、讽刺、责骂、诬陷常见。

（2）命令性幻听。听到有声音命令自己去做某事，如打人、拒绝进食、自伤或自杀。

（3）争论性幻听。听幻觉的内容与患者本人无关，患者听到的是另外两个人的争论，有时舌战的内容可以以患者为中心，其中一人揭露患者的错误，另一人为这位患者辩护，但均以“他”来称呼患者。

（4）思维鸣响。在病人感觉到思维活动的同时，其脑内出现与思维活动一样的言语伴随思维活动而出现（陈弘道，1984；沈渔邨，2001）。

幻觉是突然产生的，有的患者称声音来自于自己的脑中，有的患者搞不清它是否是真实的或是想象的，更多的患者坚信这是真实的。

（三）情感平淡

情感平淡（flat affect）和言语贫乏一样被认为是精神分裂症的典型的阴性症状，指病人缺乏活动的兴趣和能量，在讨论感人的事件时缺乏情感反应。在这种情况下，他们的工作、学习能力严重受损，往往整天坐着什么事都不干。

情感平淡的精神分裂症病人虽然并不缺乏与人交流的能力（他们的智力是良好的）但却缺乏与人交流的动机，当他人试图与之交流时会有一种特殊的受挫感，因此有人认为精神分裂症病人是难于接触的。事实上精神分裂症病人的情感并没有消失，如果坚持与之接触，在一段时间后会发现，在其冷漠的外表后依然存在着活力，甚至具有敏感的情绪活动（但他的表达是受阻的）。按照心理动力学的观点，精神分裂症病人将自己过分敏感的特性隐藏在淡漠的面具之后，是为了避免情感负担过重，尤其是在人与人之间的交往方面。

有研究证明，精神分裂症病人虽然情感的外在表现的确不明显，但他们的内在感情同正常人却没有差别。Kring和Neale在1996年的一项研究中，让精神分裂症病人和正常人一起观看一些电影片段，同时记录下他们的面部表情。在每个电影片段后，他们都被要求报告这段影片引起自己怎样的情感，结果发现精神分裂症的面部表情的确要比正常人少得多，但他们报告的情感的数量和正常人一样多（Davison &Neale,1998）。

（四）紧张症

紧张症（satatonic syndrome）包括运动、姿势和行为等症状，其共同特征是其自身的不自主性，如木僵、自动症、作态等。它是本能内驱力和运动技能方面出现的障碍（Tŏlle,1997）。

（1）木僵状态（stupor state）。指患者的动作和行为明显减少或抑制，常常会保持同一种姿势，如空气枕头。

（2）违拗症（negativism）。指患者对所有外来吩咐或要求的一种不自主的拒抗，并非有意的不合作。

（3）紧张性自动症。患者的某种运动、动作都不是按照自己本人的意志，而是根据某种外界的作用或影响表现为行动的。如感到本人是在某种外界的指令下做出闭眼、伸舌、举手动作和说话，完全丧失了自我控制能力。

（4）作态与特殊姿态。病人做出一些幼稚而又愚蠢的姿态、表情、步态和动作，这些表现并不离奇。病人是在故意的装相动作。

（5）刻板症。即病人无意识地、重复地、刻板地做一些简单的动作。这些动作不具任何目的性，也无现实意义。如有节奏地将头转向一方等。

（6）多动或兴奋。病人突然出现运动性兴奋，行为冲动，不可理解，言语内容单调刻板。如突然起床砸物、伤人，无目的的在室内徘徊，不停地原地踏步等（陈弘道，1984；沈渔邨，2001）。

紧张症是一种特殊的意识障碍，常伴有各种躯体异常表现，如肢端冰凉、低血压等。需要指出的是木僵的病人虽然几乎不能活动，也不能讲话，但他们的意识是清晰的，感觉甚至很敏锐。病人可以非常敏感地察觉周围所发生的事件，但自己却无法投入其中，并且这些病人大多还有其他的精神分裂症症状（如妄想、听幻觉），所以他们是非常痛苦的。

根据心理动力学的观点，紧张症症状是“自我”受到了最严重的精神威胁、又无力防御时所作出的表现。刻板动作是为了证实自己仍有一定的行为能力。用头撞墙也可以是精神分裂症病人体会疼痛，证实自己仍然活着的一种行为表现（Tŏlle,1997）。

（五）自知力障碍

自知力（insight）也称为内省力，是指病人对其本身精神状态的认识能力，即能否觉察或辨识自己有病和精神状态是否正常，能够正确分析和判断，并指出自己既往和现在的表现和体验中哪些是属于病态的（沈渔邨，2001）。

精神病患者一般都有不同程度的自知力缺陷。自知力的完整程度及其变化是精神病病情恶化、好转或痊愈的重要指标之一。