一、抑郁发作与抑郁症
【案例5-1】
“忧郁”是一名34岁的银行职员，他有一个聪明的女儿、贤惠的妻子和慈爱的父母。三天前，“忧郁”突然离家出走，在外地投河自杀，被人救起后通知了家属，并将其送到医院。“忧郁”对医生说，因为最近几月来，单位要进行改革，工作压力会增大，他怕自己不能胜任，家里又有些琐碎小事没处理好，逐渐出现夜不能寐，情绪特别低落，做什么事都没兴趣，也没有食欲，体重明显减轻，每天早起后感到特别难受，觉得活着太痛苦了，所以就想到了一死了之。在家里已经服安眠药自杀过一次了，被家人及时发现后抢救脱险。追诉病史时发现，“忧郁”在10年前读大学时就曾出现过类似的症状，主要表现为长时间失眠、情绪低落、不愿与人交往，并因此休学1年，后未经治疗，逐渐恢复。
在一些病例中，一个心理创伤可能使一个人一夜间陷入抑郁状态，但更多的情况下抑郁的发生是逐渐的，在经历了几个月甚至几年后才明显表现出来。通常这种状态在持续数月后会像一开始的那样逐渐地结束。
一个陷入抑郁状态的人，在他的大多数心理机能方面都经历了深刻的变化，不仅是心境，还包括动机、思维、生理和运动技能。WHO（1985）的报告表明，抑郁症最常见的症状是忧愁、寡欢、焦虑、紧张、缺乏精力、丧失兴趣、集中注意的能力丧失、缺陷观念和无用观念。
1．抑郁发作的特征性表现
（1）抑郁心境（depressed mood）。几乎所有的抑郁症发作病人都报告有某种程度上的不快，从轻度的抑郁到极度的无助感。这种抑郁感被人们描述为完全的绝望、孤独感或只是厌倦。轻度的抑郁者时常哭泣，更严重的会说他们想哭却哭不出来。严重的抑郁者通常认为他们的情况已不可逆转，既无法自救，别人也不能帮助他们。
（2）在平常的活动中丧失兴趣和乐趣。除了抑郁心境外，最常见的抑郁症发作症状是丧失兴趣，即快感缺乏（anhedonia）。无论这个人以前喜欢干什么：做家务、打牌、旅游，现在觉得什么都没有意思了：食物不再可口，性生活不再有乐趣，也不再想和朋友聊天。严重的抑郁症患者会处于一种完全的愿望麻痹状态——甚至早上不能起床。
（3）食欲紊乱（disturbance of appetite）。许多抑郁症患者的食欲很差，体重减轻；而另一些则食欲增加，体重增加。无论体重怎样变化，增加还是减少，这种变化会在每次抑郁发作时出现。
（4）睡眠紊乱（sleep disturbance）。失眠也是抑郁症的一个显著的特征。早醒后不再能重新入睡是最常见的，也有人表现为入睡困难或整个夜晚中不断醒来。但和进食障碍一样，睡眠紊乱有时是睡得过多，这种病人可以每天睡15小时以上。
（5）精神运动性迟缓或激越（psychomotor retardation or agitation）。在迟缓性抑郁中，病人看起来非常的疲乏，姿势经常是停滞的，运动缓慢而审慎，说话声音低沉、犹豫不决，在回答提问前有长时间的停顿。激越性抑郁则以完全相反的方式表现出来，这类病人不断地活动，不知休息，不停书写，走来走去，不断呻吟。
（6）精力减退（loss of energy）。抑郁症患者的动机减退，通常伴有明显的精力水平的降低。尽管什么事都没有干，他们还是整天感到十分疲倦。
（7）无价值感和内疚感（feeling of worthlessness and guilt）。抑郁症患者常把自己看得一无是处，智力、外貌、人缘、能力等一无可取之处。这种无价值感常伴有深刻的内疚感。抑郁症患者看起来似乎在拼命地寻找自己做错事的证据。如果他们的孩子学习有问题或车胎没气了，抑郁患者都会认为这是自己的错误所导致的。
（8）思维困难（difficult in thinking）。在抑郁状态下，心理过程和生理过程一样通常会减慢。抑郁症患者总是犹豫不决，他们常报告说思考困难，不能集中注意力，记忆力减退。越是困难的、需要全神贯注的心理操作，他们越难完成。
（9）欲死亡或自杀的想法（recurrent thoughts of death or suicide）。抑郁症患者总是反复想到自杀。他们总是说，如果自己死了就解脱了，并且这样对大家都好。事实上的确有一些抑郁病人这样做了，他们最终选择了自杀。
（10）其他的抑郁发作症状。此外，抑郁症患者还可能出现妄想和幻觉等精神病性症状，其内容是与心境相协调的，且总在抑郁存在一段时期后才出现，并先于抑郁心情显著好转前消失。儿童抑郁症患儿常表现为主述躯体痛苦，如头痛和胃痛；而老年人的抑郁常表现为注意力不集中和抱怨记忆力减退。文化对抑郁症状的表现也有着影响，在中国文化中，疼痛、疲劳和衰弱的主诉较为普遍。
在不同的年龄期，抑郁症临床症状也有所不同：在婴儿期，抑郁症最常见的表现是不进食；稍大的儿童则表现为冷漠和不活跃，或者表现为严重的分离性焦虑——孩子严重依赖父母，拒绝长时间离开父母以致不能上学，受死亡或对父母死亡的恐惧所困扰；在青少年中，最常见的症状是恼怒、违拗、停止对感到自己受忽视和不被理解或欣赏的抱怨，可能出现反社会和药物滥用的行为。也就是说，青少年中常见的问题在抑郁病人身上更加严重了。老年人的抑郁症状主要表现为缺乏快感和动机，表达出无望感以及精神运动性迟缓或激越，也可能伴有幻觉和妄想。
当一个病人的临床症状符合了抑郁发作的临床诊断标准后，根据其症状的严重程度、是否伴有精神病性症状、抑郁发作的次数、社会功能的损害程度，可以进一步做出不同的抑郁症的诊断（参见抑郁发作与抑郁症诊断标准）。
2．抑郁发作的程度
按照病情的严重状况，根据ICD-10，抑郁发作可以分为重度、中度和轻度。为了区分这三种类型，ICD诊断系统首先将抑郁发作的症状分为典型症状和附加症状（见表5-1）。
表5-1 抑郁发作的典型症状和附加症状
（引自：世界卫生组织，1993）
根据在病人身上出现的典型症状和附加症状，ICD对于抑郁病人的疾病程度作出以下区分（世界卫生组织，1993）：
（1）重度（severe）抑郁发作。全部3条典型症状+5条附加症状，整个发作至少持续2周。
（2）中度（moderate）抑郁发作。2条典型症状+3或4条附加症状，整个发作至少持续2周。
（3）轻度（mild）抑郁发作。2条典型症状+2条附加症状，整个发作至少持续2周。
3．抑郁发作与抑郁症诊断标准
DSM-Ⅳ对抑郁发作与抑郁症诊断标准（APA,2000）
A．在同一个2周时期内，出现与以往功能不同的明显改变，表现出下列5项以上，其中至少1项是（1）心境抑郁或（2）丧失兴趣或乐趣。
注：不包括明显是由于一般躯体情况，或者是与心境不协调的妄想幻觉所致的症状。
（1）几乎每天的一天中大部分时间都心境抑郁，这或者是主观的体验（例如感到悲伤或空虚），或者是他人的观察（例如，看来在流泪）。注：儿童或青少年，可能是心境激惹。
（2）几乎每天的一天中大部分时间，对于所有（或者几乎所有）活动的兴趣都显著减低。
（3）显著的体重减轻（未节食）或体重增加（一月内体重变化超过原体重的5%），或几乎每天食欲减退或增加（注：儿童则为未达到应增体重）。
（4）几乎每天失眠或嗜睡。
（5）几乎每天精神运动性激越或迟缓（由他人观察到的情况，不仅是主观体验到坐立不安或缓慢下来）。
（6）几乎每天疲倦乏力或缺乏精力。
（7）几乎每天感到生活没有价值，或过分的不合适的自罪自责（可以是妄想型的程度，不仅限于责备自己患了病）。
（8）几乎每天感到思考或集中思想的能力减退，或者犹豫不决（或为自我体验，或为他人观察）。
（9）反复想到死亡（不只是怕死），想到没有特殊计划的自杀意念，或者想到某种自杀企图或一种特殊计划以期实行自杀。
B．这些症状并不符合混合发作的标准。
C．这些症状产生了临床上明显的痛苦烦恼，或在社交、职业和其他重要方面造成功能缺损。
D．这些症状并非由于某种物质（例如滥用某种药物，某治疗药品）或由于一般躯体性情况（例如甲亢）所致之直接生理效应。
E．这些症状不能归于离丧；后者即，在失去所爱者后出现这些症状并持续2个月以上，其特点为显著的功能缺损，病态地沉溺于生活无价值、自杀意念，精神病性症状或精神运动性迟缓。
表5-2中以CCMD和DSM及ICD比较的形式列表，并对其异同进行描述。
表5-2 不同诊断系统抑郁发作诊断标准比较
另外，值得注意的是，对抑郁症的诊断标准随着研究和认识的深入还在不断地变化，一个明显的趋势是被诊断为抑郁症的病人越来越多。20世纪50年代，情感障碍的患病率估计为3‰～4‰，到了80年代就上升为3%～9%（许又新，1999）。这种现象很大程度上应归因于诊断标准的变化，及对抑郁症诊断的标准放宽了，因而纳入抑郁症诊断的疾病增加了。
4．抑郁障碍的特殊类型
（1）季节性抑郁障碍。是一组特殊类型的心境障碍，其特征是周期性秋冬季抑郁发作，因此也有人称之为冬季抑郁症。青少年发病，女性多见。发作时多见食欲增高、体重增加、疲乏、焦虑、易激惹。
（2）快速循环性双相障碍。指长期以躁狂与抑郁发作交替出现或以混合形式出现，每年至少4次，每次循环周期不短于48小时，正常间歇期很短或没有的情况。
（3）产后抑郁症。产后抑郁症是一种在产后4周内起病的疾病，详见专栏5-1。
（4）混合性焦虑抑郁综合症。一种焦虑和抑郁症状同时存在的状态，但是单一症状并未严重到符合诊断，详见本章中关于焦虑与抑郁共病的论述及专栏5-4。
（5）短暂复发抑郁症。一种不快心境或兴趣丧失，在过去的一年里几乎每月发生一次，且每次发生不超过两周。
（6）更年期抑郁症。是一种在更年期发生的精神疾病，详见专栏5-2。
（7）阈下抑郁症。病人将来发生抑郁的危险性很高，且功能和状态显著低下。
专栏5-1
产后抑郁症
2001年6月20日，美国休斯敦的一名结婚已8年的36岁妇女Andrea Yates亲手杀死了自己的5个孩子，其中最小的Mary只有6个月大，最大的Noah也只有7岁。Andrea Yates在事后主动打电话报警自首，在接受警方调查时，也很合作，交代了用洗澡盆溺死5个孩子的经过。
Andrea Yates在两年前生下第四个孩子后就患上了严重的产后抑郁症，此后一直在接受药物治疗。她的丈夫，美国航空航天局的电脑工程师Lothe Yates在得知这一惨剧后表示自己仍深爱着妻子，他说妻子是爱孩子的，只是由于受到了严重的产后抑郁的影响才淹死孩子的。Lothe Yates说，他沉浸在夜不能寐的痛苦中，他说“这是她干的，但又不是，因为那个人已不再是她自己。”（摘自News Week,2001年7月2日：Motherhood and Murder）
产后抑郁症是一种在产后4周内起病的疾病，在产妇中的发病率约为1/10。据统计，在美国每年有200名幼童被母亲杀死。我国郭素琴等人在1996～1999年期间先后进行的6项研究中显示，产后抑郁症的发病率为0～17%（见翟书涛，1999）。李芬等（1997）对168例产妇运用流调中心用抑郁量表（CES-D）进行了产后抑郁的筛查，结果显示有抑郁症状的9例，占5.36%，其中5例生产时出现了并发症。
产后抑郁症有三种形式：
（1）三分之一的产妇在产后早期出现产后郁闷，通常不需要治疗。
（2）近10%的产妇在产后一年内出现轻度或中度的产后抑郁，治疗同其他类型的中重度抑郁障碍。
（3）产后精神病往往表现为躁狂特征，与后来发生的双相情感障碍有密切关系。
对产后抑郁症的治疗不仅应包括及时的抗抑郁治疗，还应对有患病的危险因素的孕妇进行有效的事前干预。
在CCMD-3中，增加了轻躁狂和轻抑郁的诊断，将心境障碍分为轻度和重度两个等级，同时将心境障碍划分为有精神病性症状和无精神病性症状，保留复发性躁狂症和复发性抑郁症，增加了恶劣心境诊断并撤销了抑郁性神经症的诊断，将恶劣心境归入持续性心境障碍。
专栏5-2
更年期抑郁症
更年期抑郁症（Involutional melancholia）是一种在更年期发生的精神疾病。它的主要特点是：
（1）更年期首次发病，女性更年期一般在绝经期前后，约45～55岁，男性约在55～65岁。
（2）以情感抑郁、焦虑和紧张为主，可有疑病、自罪、妒忌等妄想，但无智力障碍。
（3）大多数病人伴有失眠、躯体不适和植物神经功能紊乱等症状，并伴有内分泌功能尤其是性腺功能衰退。
（4）本病以女性多见，发病率约为男性的2～3倍。
何敏慧等（1999）运用整群抽样法对上海市普陀区朝阳街道的更年期居民进行焦虑抑郁调查后发现，在4746人中有12.05%有抑郁症状，5.12%有焦虑症状。且性别差异显著，即得分女性均多于男性。施慎逊等人（1999）的研究发现，在462例更年期居民中，4%有肯定的抑郁症状，8.1%有焦虑症状，抑郁症患病率为1.1%。抑郁性神经症患病率为3%，焦虑症患病率为1.3%。
目前，大多数研究认为更年期抑郁症是外源性的。在一个人的后半生，孩子长大成人离开了自己，而自己的体力、性能力和性欲都减退了，健康状况也在走下坡路，眼看着就要退休了，感到自己没能如己所愿有所作为，等等。诸如此类的问题都摆在面前，需要自己调整。从这个角度来看，可以用埃里克森的心理社会发展理论来解释，即出现了中老年期的发展障碍：颓废迟滞（sagnation）和悲观绝望（despair）。