二、躁狂发作（manic episode）与双相心境障碍

【案例5-2】

×医生：

我的十四次进院，才碰到您这样的医师！我尊敬您！爱戴您！愿您的医术一年胜一年！! ！

因为我们是精神病患者需要更多的谈心和理解……

这次你用药恰到好处才使我安心？! ? ！

但有些事令人难以承受！难道清爽病人就应该永远退让，今天中午我很不高兴。（不是要吃，是要挣回13年的伙食费将心比心，和平共处医患携手共享天伦…）明天我妹可能冒病来看我，我俩是母亲的××××。老头子是迂夫子，闭门造车、杯弓蛇影、亡羊补牢，搬石头砸脚。一个与世无争的标准的书呆子……可惜，我俩是毛主席做的媒××年××月××日登记结婚今年逢××周年，一切是有缘无情…糊涂添丁…养不教父之过我懒，嘴凶残…我是一个永远的麻醉不死的眼镜蛇 我的病不是能有医院解决的。是社会的病，新旧社会的弃儿……一个永远不会听话的宠儿！娇女，贤妻良母。我日夜思念香港×医师。忘记过去意味着背叛。诚实是祸根，只有氯氮平伴我终生 向前看，向前看！“钱”何以这样有魅力，我有804元买两条老牛三双四条头。阎王好见小鬼难当 当今社会 勾心斗角 互相妒忌。为谁服务为谁争啊！…话太多了，只有电休！

×××××年×月

××

上面是一个躁狂症病人在发病期写给其主治医生的信，从这封信中，你可以体会到典型的躁狂症患者的某些症状特点。典型的躁狂发作起病往往很突然，经历数天的病程后，通常其病程较抑郁为短。一次躁狂发作可以持续数天到数月，它的终止经常也和发作一样突然。从这位患者的信中，我们可以看到她所表现出来的思维奔逸、夸大、思维散漫，但她的这种散漫又不完全同于精神分裂症的思维散漫，上下文有一定联系，并且语言有一定的感染力，可以清楚地感受到患者长期为躁狂症折磨的痛苦情感。

1．躁狂发作的主要特征

（1）情感高涨与易激惹。这是诊断躁狂发作的本质特征。情感高涨（elevated）的典型表现是，患者感觉极好，将世界看得十分美好，对他们正在做和将要做的事都充满了热情。躁狂症病人的这种情感的高涨在多数情况下与环境是协调的，因此对周围的人甚至有一些感染力，例如病人会声情并茂地唱歌，使得别人不由自主的和他一起哼起歌来。但这种夸大的情绪往往混杂着易激惹（irritable mood，一般刺激即可引起情绪波动）的成分，以他们高度的陶醉感的体验，躁狂发作者往往认为别人行为迟缓、笨拙又碍事，并且别人会由于“妒忌”他们的能干而对他们充满敌意，特别是在有人要干涉他们的行为时。

（2）自尊的膨胀。躁狂发作病人总是把自己看做是充满吸引力的、重要的、强有力的人物，能在他实际上没有什么才能的领域取得非凡的成就。他们可能开始发明新的技术，设计核武器或打电话给国务院建议如何治理国家。这种自尊的膨胀（inflated self-esteem）可以发展到妄想的程度。

（3）睡眠需要减少。躁狂发作患者的睡眠需要明显减少（sleeplessness），他们整夜可能只需要睡2～3小时，但第二天精力仍比平常充沛得多，这种精力和工作能力提高的假象往往会导致不能及时引起他人对其患病的注意。

（4）言语增多（talkativeness）。躁狂发作者总是试图大声、快速、持续的讲话。他们的言语中充满了双关语、音联（将近似的音韵连在一起）、意联以及无关联的细节和患者自己感到好笑的笑话。

（5）思维奔逸（flight of ideas）。躁狂发作者总是不停地思考，这是为什么他们说话如此之快的一个原因——他们只有这样讲话才能跟得上自己思考的速度。而他们的思路也总是飞快地从一个话题转向另一个话题。

（6）注意力分散（distractiblity）。躁狂发作者的注意力非常容易分散，当他们在做一件事和讨论一件事时，他们会注意到环境中的其他事物，并且很快地将注意力转向它们。

（7）精力充沛（hyperactivity）。高涨的心境通常伴随着对休息需要的减少，活动的增加。

（8）行为鲁莽（reckless behavior）。躁狂发作病人的安乐浮夸感常使得他们陷于易冲动的和不听劝告的行为中：乱花钱，莽撞地驾车，狂饮，轻率的性行为。他们根本不考虑别人的不同需要，不考虑后果的在酒店里乱叫，三更半夜给朋友打电话，或用尽全家的积蓄去买一只钻戒。

2．躁狂发作的诊断标准

DSM-Ⅳ对躁狂发作的诊断标准（引自颜文伟，1994; APA,2000）

3．混合发作

一个短期的（在至少1周内）较轻的病人会同时符合躁狂发作和抑郁发作的诊断（如他们既有躁狂的夸大和活动过多，又有流泪和自杀行为），这时被称为混合发作（mixed episode）。

4．轻躁狂发作

轻躁狂发作（hypomanic episode）的主要表现为言语增多、精力充沛和活动增加，情感高涨和易激惹达到了肯定异常的程度。病人的情绪不稳，如果其要求不能得到及时满足，就非常容易与家人、同事发生争吵。病人自我感觉良好，自高自大，过于自信；同时社交能力增加，睡眠需要减少，常乐意加班加点工作。轻躁狂发作和躁狂发作的主要区别是轻躁狂发作不会出现精神病性症状，并且其社会功能受损不明显，无需住院治疗。

5．双相（心境）障碍

著名的电影演员，电影《乱世佳人》中郝思嘉的扮演者费雯丽曾两获奥斯卡奖，堪称是电影史上最优秀、最美丽的天才演员之一。但她同时也是一位深受疾病所害的双相障碍患者。在她的传记《费雯丽传》中，作者安妮·爱德华兹描写道：“费雯丽发起狂来是蛮横、执拗的，忧郁的时候就像是一个受惊吓的、需要怜爱的孩子，其余时候才是朋友们所熟悉的甜蜜迷人、聪悟豪爽的夫人。”（安妮·爱德华兹，1983）

什么样的病人应该被诊断为双相障碍呢？双相障碍又有哪些类型呢？以下是一个典型的双相心境障碍病例。

【案例5-3】

“转换”是名护士。还是在卫校上学时，她就曾出现无名的情绪低落，不说话，说自己浑身都是病，治不好了，活在世上一点意思都没有，多次以各种方式（服安眠药、开煤气、割手腕）自杀。到医院经抗抑郁治疗后缓解。一年后又没有明显诱因突然出现兴奋，表现为行为轻率，爱发脾气；经常说自己很漂亮，有很多人看中她，追求她；认为自己能力很强，可以当领导；乱花钱买一些无用或昂贵的东西；夜间睡眠差，有时整夜不眠。经住院以抗躁狂治疗后缓解。出院后病情一直很稳定，并恋爱结婚。但她在怀孕后出现情绪低落，又出现多次自杀行为，反复诉说别人对自己不好，婆婆虐待，丈夫不关心，不如死了算了。在其生产后又转而出现兴奋，讲话滔滔不绝，爱发脾气，经常与周围人因一些小事争吵，乱花钱买东西。

在目前的DSM诊断系统中，双相障碍主要分为两种类型。有一些病人有一次躁狂发作，其后没有抑郁发作，但即使只出现两极中的躁狂一极，这种情况也应诊断为双相障碍，即Ⅰ型双相型障碍。另一些病人没有躁狂发作，但有轻躁狂发作，又有抑郁发作，这种情况则应诊断为Ⅱ型双相型障碍。具体的讲，Ⅰ型双相（心境）障碍至少要有一次轻躁狂发作、躁狂发作或混合发作，但无抑郁发作的历史。Ⅱ型双相（心境）障碍至少要有一次抑郁发作和至少一次轻躁狂发作，但从未有躁狂发作或混合发作。即Ⅰ型双相心境障碍一定有躁狂发作，Ⅱ型双相心境障碍一定无躁狂发作。在CCMD-3的诊断标准中，则未做此区分。

抑郁症、双相Ⅰ型障碍、双相Ⅱ型障碍之间的差异，可参见表5-3和表5-4。

要诊断躁狂发作，其症状必须持续至少一周（或更短时间，只要达到必须住院的程度），并且已经严重地影响了病人的社会功能。

此外，只有躁狂发作、没有抑郁发作的情况在DSM系统也被诊断为双相障碍。尽管看起来这种情况只有“单相”，因为许多精神病学家认为不存在纯粹的躁狂发作，在躁狂发作之后总会出现抑郁发作。在诊断双相障碍方面，CCMD系统有所不同，在这一系统的诊断中，躁狂发作和抑郁发作均出现过的情况才可诊断为双相障碍。

读者还应该注意的是，情感障碍和心境障碍并不是两个完全等同的概念。从不同的诊断系统出发，根据DSM-Ⅳ，心境障碍主要包括抑郁症、双相心境障碍、恶劣心境障碍、环性心境障碍。根据CCMD-3，心境障碍主要包括抑郁症、双相心境障碍和环性心境障碍。在CCMD诊断系统里的抑郁性神经症和抑郁性人格障碍在DSM-Ⅳ中被归入到了心境障碍中的恶劣心境中。在新出版的CCMD-3中，将抑郁性神经症改称为恶劣心境，并与神经症分离而归入心境障碍中（陈彦方，2001）。但是CCMD-3的恶劣心境与DSM-Ⅳ不同的是，它不包括抑郁性人格障碍和抑郁症前漫长的前驱期。此外， CCMD-3没有抑郁性人格障碍的诊断名称，但在CCMD-3相关精神障碍的治疗与护理中给出了参考的诊断标准。

双相障碍是一种既有躁狂发作又可能有抑郁发作的疾病。在典型的病例中，双相障碍病人会先出现躁狂发作，下一次发作可以表现其他形式。第一次躁狂发作后可以有一个正常的间歇期，然后是一次抑郁发作，其后又有一个间歇期，如此发展。也可以是一次发作后立即紧接着一次反相的发作（即抑郁发作），在这两次、一对发作后才有一次间歇期。快速循环型（rapid-cycling type）则表现为长期处于躁狂与抑郁发作交替出现或以混合形式出现，正常间歇期很短或没有。这种类型的病人预后较差。