第二节 慢性阻塞性肺气肿
一、什么是慢性阻塞性肺气肿？
慢性阻塞性肺气肿简称肺气肿，是指末梢肺组织（呼吸性细支气管、肺泡管、肺泡囊和肺泡）出现异常而持久的扩张，含气量过多，并同时伴肺泡间隔破坏而无明显的肺纤维化，是肺气肿中最常见的类型。严格地说，肺气肿不是一种独立的疾病，而是一个解剖学术语，是慢性支气管炎或其他慢性肺部疾患发展的结果。由于其发病缓慢，病程较长，故称为慢性阻塞性肺气肿。在我国的发病率为0.6%～4.3%。
二、为什么会发生慢性阻塞性肺气肿？
肺气肿的发病机制至今尚未完全明确，多认为是多种因素协同作用形成的。引起慢性支气管炎的各种因素都可引起阻塞性肺气肿。
1．支气管阻塞
慢性炎症可使支气管管腔狭窄，形成不完全阻塞，造成气体不易排出，残留在肺中的气体过多，肺泡充气过度。
2．细支气管壁软骨破坏
炎症破坏细支气管壁软骨，使之失去正常的支架作用，周围纤维组织增生，管腔僵硬或塌陷，造成气道阻力增加。吸气时支气管舒张，气体尚能进入肺泡；但呼气时，由于胸腔内压增高使细支气管及肺泡受压塌陷，气体排出受阻，肺泡内积聚大量气体，残气量增加，肺泡内压力增高，肺泡明显膨胀。
3．肺泡壁毛细血管受损
肺组织供血量减少或营养障碍，都会引起肺泡壁弹性减退，进一步促进肺气肿的发生。
4．蛋白酶-抗蛋白酶失衡
维持蛋白酶-抗蛋白酶平衡是保证肺组织正常结构免受损害和破坏的主要因素。吸烟、慢性炎症等因素可诱导中性粒细胞释放蛋白酶，抑制抗蛋白酶系统，导致肺组织弹力纤维分解，引起肺气肿。此外，先天性α1抗胰蛋白酶不足，可诱发肺气肿，但国内少见报道。
三、慢性阻塞性肺气肿有哪些表现？
1．症状
（1）呼吸困难：逐渐加重的呼吸困难是肺气肿患者的主要症状，早期仅在体力劳动或上楼等活动时出现，随着病情发展逐渐加重，轻度活动，甚至在静息时患者也感呼吸困难。
（2）慢性咳嗽咳痰：慢性支气管炎并发肺气肿时，常有反复发作的咳嗽咳痰，冬春加重，天暖缓解。当急性发作时，呼吸道分泌物增多，进一步加重通气功能障碍，有胸闷、呼吸困难加剧。
（3）全身症状：疲乏、食欲不振及体重减轻。
2．体征
早期体征不明显，随着病情发展出现典型体征：桶状胸，呼吸运动减弱，触诊语颤减弱或消失，叩诊呈过清音，听诊心音遥远，呼吸音减弱，呼气延长。
3．并发症
并发症有自发性气胸、慢性肺源性心脏病及慢性呼吸衰竭等。
四、如何预防？
一般的预防措施同慢性支气管炎，如戒烟、运动、饮食及避免暴露在有害环境中。45岁以上人群应定期到医院进行肺功能检测。高危人群，如抽烟人士、有家族病史者，更应“提高警觉”，应从40岁就开始定期检查。
五、如何治疗与功能锻炼？
治疗的目的在于减轻症状、延缓疾病的进展，预防各种并发症，发挥机体代偿作用，改善呼吸功能，提高患者的工作、生活能力。
1．去除致病因素
戒烟，避免接触刺激性气体及粉尘等物质。
2．慢性支气管炎并发肺气肿者的治疗
对于慢性支气管炎并发肺气肿者，按支气管炎进行治疗。
3．长期家庭氧疗
长期家庭氧疗可提高肺气肿患者的生活质量和生存率。一般用鼻导管吸氧，每分钟氧流量为1～2升，每天吸氧时间＞15小时。其目标是使患者在海平面、静息状态下动脉血氧分压达到60毫米汞柱（1毫米汞柱=0.133千帕）以上和（或）经皮血氧饱和度升至90%。
4．坚持做好稳定期的康复训练
（1）缩唇呼吸：可以帮助患者控制呼吸频率。它使更多的气体进入患者的肺部，减少呼吸功耗。
方法（见图1-1）:①通过鼻子缓慢地深吸气，直到无法吸入为止；②缩唇，如吹口哨那样；③保持缩唇姿势缓慢呼气；④呼与吸的时间比例为2∶1或3∶1，每次10～20分钟，每天2次。
图1-1 缩唇呼吸方法
（2）深呼吸：屏住呼吸可延长肺内氧气和二氧化碳的交换时间，使更多氧气进入血液中。方法：①吸气；②屏住呼吸3秒；③呼气。
（3）腹式呼吸：
方法（见图1-2）:①患者取立位或坐位，一手放于胸前，一手放于腹部；②吸气时闭嘴用鼻吸气，胸部不动，尽量挺腹；③呼气时用口呼出，同时收缩腹部，胸廓保持最小活动幅度；④一呼一吸掌握在15秒左右，即深吸气（鼓起肚子）3～5秒，屏气1秒，然后慢呼气（回缩肚子）3～5秒，屏息1秒。每次5～15分钟，做30分钟最佳。
图1-2 腹式呼吸方法
（4）有效咳嗽：深呼吸和有效咳嗽。
方法：①患者取坐位，双脚着地，身体稍向前倾，双手环抱一个枕头；②进行数次深而缓慢的腹式呼吸，深吸气末屏气，然后缩唇（噘嘴），缓慢呼气；③在深吸一口气后屏气3～5秒，身体前倾，从胸腔进行2～3次短促有力的咳嗽；④张口咳出痰液，咳嗽时收缩腹肌，或用自己的手按压上腹部，帮助咳嗽。
5．手术治疗
对于局限性肺大疱和肺气肿患者，可选择适当的手术治疗；对于部分患者，可采用肺减容术或肺移植术。
（蒋晔）