第五节 心肺复苏后的脏器功能支持

心脏骤停是公共卫生和临床医学领域中最危急的情况之一。随着CPR技术的进步及普及，许多心脏骤停的患者能够恢复自主呼吸和循环功能，而继发的脏器功能，尤其是脑功能的恢复却成为影响预后的关键。

早在1948年，Opitz就首先提出“manifestationszeit（多种临床表现期）”这一概念。20世纪70年代前期，Negovsky医生发现行CPR后患者缺血/再灌注可导致一系列改变，称为“复苏后疾病”。后来，Negovsky又提出自主循环恢复的心脏骤停患者复苏后有更复杂的病理生理改变。大规模、多中心心脏骤停治疗研究显示，尽管CPR的理论、技术及器械上有了明显的进步，但心脏骤停患者总体预后并无明显改善，因此人们意识到对心脏骤停的研究不能只局限于疾病本身或只注意提高自主循环恢复的成功率，更要关注心脏骤停后不良后果的诊治，也就是心脏骤停后综合征（post-cardiac arrest syndrome, PCAS），包括脑损伤、心肌功能障碍、系统性缺血/再灌注反应以及持续性多系统多器官的病理改变，包括严重感染（脓毒症）、全身炎性反应综合征（systemic inflammatory response syndrome, SIRS）、出血、血栓性疾病如急性冠脉综合征（acute coronary syndrome, ACS）、肺部疾患[肺栓塞、肺水肿、呼吸衰竭、急性呼吸窘迫综合征（acute respiratory distress syndrome, ARDS）]，以及多器官功能衰竭。

一、PCAS的流行病学

心脏骤停流行病学主要依靠乌斯坦因（Utstein）共识指南，如自主循环恢复、住院、出院及以后各终点的百分率。院内死亡率因地区、救治机构不同呈现很大差别。一项包括＞36000例院内心脏骤停患者的研究显示，自主循环恢复的成人，院内死亡率为67%。

除PCAS的死亡率外，还包括存活者的神经系统功能状态。根据Utstein指南脑功能分类（cerebral performance category, CPC），研究显示自主循环恢复后存活至出院的成人中68%预后良好，儿童中58%预后良好，即脑功能可归为CPC1（脑功能良好）或CPC2（脑功能中度残疾）。

PCAS可依据时间分为4个时期：①心脏骤停后即刻期，一般为自主循环恢复后最初20min。②心脏骤停后早期，界定为自主循环恢复后20min到6～12 h，此期间进行干预治疗最有效。③中间期，为自主循环恢复后6～12h至72h，此期损伤仍活跃，积极治疗仍然有效。④恢复期，界定为3d，此期预测预后较为可靠。

二、PCAS的病理生理学

心脏骤停患者恢复自主循环后死亡率仍非常高，主要是因多个脏器发生独特的病理生理改变，缺血缺氧导致最初的各脏器损伤，其后的再灌注又带来新的损伤。另外，心脏骤停后的特征性改变又加重了引起心脏骤停的疾病或损伤。

PCAS主要可分为4个重要组成部分：

（1）循环障碍。心肌功能异常、血容量不足及（或）血管调节异常均可导致血流动力学不稳定。心脏骤停后心肌功能障碍可在自主循环恢复后即刻通过心脏超声监测。研究显示，自主循环恢复后30min,射血分数（EF）从55%下降至20%，左室舒张末压力（left ventricular end diastolic pressure, LVEDP）从8mmHg增加至10～22mmHg。另外一项研究也提示，49%的患者存在心肌功能障碍，表现为心动过速及LVEDP升高，出现低血压及低心排。但这种心肌功能障碍往往是可逆的，一般8h达最低点，72h恢复正常。心脏骤停EF值低的患者，经数周至数月也可逐渐恢复。

（2）脑损伤。脑损伤是心脏骤停患者致死及致残的常见原因。研究显示，院内心脏骤停患者恢复自主循环至进入ICU的院内死亡率为69%，其中因脑损伤致死的为23%。脑损伤的机制非常复杂，主要包括兴奋性毒性作用、氧自由基产生、钙平衡失调、病理性蛋白酶瀑布样反应及细胞凋亡等。

持续时间较长的心脏骤停，脑灌注压虽可维持，但由于脑血管内微血栓形成导致微血管阻塞引起无复流现象，另低血压、低氧血症、脑血管自身调节异常等均可影响脑组织灌注，导致继发性损伤。心脏骤停患者复苏后的最初1～2d，脑血管阻力增加，脑灌注减少，氧耗降低，葡萄糖消耗减少。在自主循环恢复后发热、痫性发作、高血糖、过度通气等均可导致脑损伤的进一步加重，有研究表明，体温＞39℃的患者，其脑损伤风险明显增加。

临床上脑损伤表现多样化，包括意识障碍、痫性发作、肌阵挛、认知障碍以及脑死亡等，这些不良神经功能后果严重影响患者生存治疗，对临床治疗提出严峻挑战。

（3）缺血/再灌注反应。心脏骤停也可以理解为一种最严重的休克状态，其间氧气及代谢底物输送中断，代谢产物不能排出。CPR仅能部分改善上述病理状态，心输出量及氧输送较正常明显下降，因此氧摄取代偿性增加，导致中心静脉血氧饱和度降低，氧债的累积导致内皮系统激活和全身炎症反应。

氧债可引起免疫及凝血系统激活，从而导致多脏器功能障碍及感染风险增加。心脏骤停后，可检测到血液中多种细胞因子、可溶性受体及内毒素浓度增高，其变化程度与预后相关。在行CPR期间，可溶性细胞间粘附分子-1、可溶性血管细胞黏附分子-1、P-选择素和E-选择素均增加，提示白细胞激活或内皮损伤。另外，内毒素耐受对严重的致炎性变化具有保护作用，但可导致免疫抑制，增加继发感染的风险。

凝血激活而无相应的内源性纤溶作用激活可导致微循环灌注障碍。行CPR的患者凝血/抗凝血及纤溶/抗纤溶系统均激活，抗凝血因子如抗凝酶、蛋白S、蛋白C减少，在复苏后即有内源性蛋白C的短暂增加，血管内纤维蛋白形成及微血栓形成可发生于全身微循环系统。

缺血/再灌注可影响肾上腺功能，部分复苏后患者可出现皮质醇水平增高，但常有相对性的肾上腺功能不全。在心脏骤停后6～36h检测皮质醇水平，可发现在顽固性休克患者中皮质醇水平是降低的。

缺血/再灌注反应的临床表现有血管调节功能受损、氧输送及氧利用障碍、易继发感染等，绝大多数患者的这些变化是可逆的。

（4）持续性病理改变。心脏骤停后可出现急性冠脉综合征（ACS）、肺出血、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、脓毒症等。心脏骤停患者经复苏后发现ACS发病率较高。研究发现，院外心脏骤停成人患者中急性心肌梗死发生率为50%左右，另对84例无明显心脏疾病心脏骤停患者行冠脉造影检查发现，40例存在急性冠脉阻塞。

肺部疾病如慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disorder, COPD）、哮喘、肺炎及肺栓塞等也可引起呼吸衰竭和心脏骤停，这些患者在自主循环恢复后肺功能仍存在严重障碍。心脏骤停后血液在肺血管重新分布可导致肺水肿或肺泡-动脉氧分压差明显增加。

三、PCAS的治疗

心脏骤停复苏期间进行各种监测是取得良好复苏效果的保证（见表1-3）。

PCAS的治疗涉及多个学科，需要多脏器功能支持，如呼吸支持、循环支持及脑复苏等。研究表明，在自主循环恢复后进行全身性心脏骤停后救治可提高患者的存活率及生活质量，降低因血流动力学不稳定导致的早期死亡及因脑损伤和多脏器功能障碍导致的晚期致残和死亡。

（一）呼吸功能

心脏骤停后呼吸功能障碍十分常见，原因有感染、炎症等所致的肺不张，心脏骤停后或CPR时误吸，心源性肺水肿等，同时患者常出现通气/血流比例失调，导致低氧血症。对于气管插管患者，应动态监测血气及胸片等，确定插管位置是否合适，有无渗出及肺水肿，以及有无心肺复苏并发症，如肋骨骨折、气胸等。

心肺复苏后患者采用机械通气，可降低氧耗，保证机体的氧供。但过多的氧供有可能加重机体氧自由基的产生，使线粒体损伤，因此对吸入氧浓度应及时调整，达到动脉血氧饱和度所需的最低水平，即可以避免氧中毒。另外，心脏骤停患者常发生过度通气，可增加胸膜腔内压、降低心输出量，导致的低碳酸血症可引起脑血管收缩，加重脑组织缺血缺氧，因此需维持合适的CO2分压。

（二）循环功能

大多数心脏骤停所致的死亡，是最初24h期间血流动力学衰竭的结果。心肌功能异常、血容量不足及（或）血管调节异常均可导致血流动力学不稳定。ACS是引起心脏骤停的常见病因，若在自主循环恢复后12导联心电图示ST段抬高及心肌损伤标志物升高，则很有可能是ACS导致心脏骤停，对这类患者如有指征应早期进行介入治疗以重建冠脉血流。其他原因导致的心脏骤停患者心肺复苏后心功能异常也很常见，但通常是可逆的，治疗效果较好，一般心排指数在循环恢复8h最低，72h后逐渐恢复正常。早期行心脏超声检查，可能对心功能的评估及指导治疗有帮助，治疗上可应用正性肌力药物。肺动脉漂浮导管、PICCO等血流动力学监测也有助于判断心排指数及全身血管阻力，可指导正性肌力药物及血管活性药物的应用。对于积极液体复苏及联合正性肌力药物及（或）血管活性药物仍不能保证灌注时，可考虑使用主动脉内球囊反搏等机械辅助技术。

心脏骤停患者由于脑及肾脏血管自主调节功能受损，需足够的灌注压方能保证组织血流，但过高的动脉压又会增加心脏后负荷，因此，在心脏骤停后救治中，应避免和立即矫正低血压，保证收缩压≥90mmHg，或平均动脉压≥65mmHg，但最佳平均动脉压目标尚未能确定，须结合患者基础血压、心脏骤停原因、心肌功能异常严重程度及颅内压等情况具体分析。

三、脑功能

心脏骤停后脑损伤是致残及致死的常见原因，癫痫、血糖异常、低氧等继发性脑损伤因素的控制，将直接影响患者预后。

1．控制癫痫

5%～15%患者自主循环恢复后会发生癫痫及肌阵挛。癫痫可导致脑代谢增加，一旦发生，应立即采用有效的措施中止痫性发作，可应用苯二氮类、苯妥英钠、丙戊酸钠、异丙酚或巴比妥盐；氯硝西泮治疗肌阵挛效果较好，也可使用丙戊酸钠。

2．血糖控制

在心脏骤停患者中高血糖很常见，应积极控制血糖在8～10mmol/L，同时避免低血糖发生。

3．目标温度管理

研究显示，亚低温治疗可改善心脏骤停后昏迷患者预后。亚低温治疗的机制十分复杂，包括减少兴奋性神经递质、炎性细胞因子、自由基，抑制神经细胞凋亡，促进神经保护性生长因子，降低脑代谢等。

2010年美国心脏协会（American Heart Association, AHA）的CPR指南将治疗性低温作为PCAS救治的一种高级别证据的推荐措施建议，对院外由室颤导致的心脏骤停成年患者在自主循环恢复后仍有昏迷者，应将体温降至32～34℃；对不论初始心律为何种类型的院内心脏骤停或院外初始心律为无脉性电活动/心搏停止的成年患者，在自主循环恢复后仍有昏迷时，也应考虑给予诱导性低温治疗；对于心脏骤停自主循环恢复后的最初48h，出现轻度的低体温（＞32℃）且昏迷者，应避免主动复温。最近的一项高质量研究对比了36℃和33℃两种温度管理，发现两者的结果相近，故2015版《AHA心肺复苏指南》建议所有心脏骤停后恢复自主循环的昏迷成年患者都应该采用目标温度管理（targeted temperature management, TTM），目标温度选定在32～36℃，并至少维持24h,24h后应继续积极预防昏迷患者发热。

降温措施可采用冰毯、冰帽及输注冷液体、血管内降温导管等，降温时可使用镇静剂、神经肌肉阻滞剂等预防寒战，在亚低温治疗时需监测凝血功能、电解质及血糖等。最佳的复温速度尚不明确，一般以0.25～0.5℃/h为宜。30mL/kg快速静脉输注冰冻液体是安全可行的，可以快速诱导核心温度下降1.5℃，也可使用鼻咽部喷射制冷诱导低温技术，同样推荐使用冰毯。推荐静脉输注冰冻液体必须与其他维持亚低温技术联合使用。不建议把入院前在患者恢复自主循环后对其快速输注冷静脉注射液作为常规做法。在TTM后积极预防昏迷患者发热是合理的。

亚低温治疗的不良反应包括出血、感染、内环境紊乱等。感染以肺炎多见，可经血流或导管引起，常由革兰阴性菌及金黄色葡萄球菌引起。内环境紊乱包括血糖升高、血糖变异度增加，另可发生低钾血症、低镁血症及低磷酸盐血症。

4．其他

全身炎症反应、感染的预防及控制、肝肾功能的监测与治疗亦非常重要。

心脏骤停后预后评估：对于没有接受TTM的患者应该在心脏骤停后72h进行评估，若怀疑有镇静残留效果或瘫痪干扰临床检查时可适当延长评估时间；对于接受TTM的患者，当镇静和瘫痪可能干扰临床检查时，应该回到正常体温72h后再预测结果。以下因素有助于临床判断心脏骤停后不良神经系统预后：

（1）心脏骤停后72h或以上无瞳孔对光反射。

（2）心脏骤停后最初72h内出现肌阵挛状态（不同于单独的肌肉抽动）。

（3）心脏骤停或恢复体温24～72h后，无N20体感觉诱发电位皮质波。

（4）心脏骤停2h后，脑部CT显示灰质/白质比显著减少。

（5）心脏骤停后2～6 d，脑部MRI出现广泛的弥散加权受限。

（6）心脏骤停后72h, EEG对外部刺激持续无反应。

（7）恢复体温后，EEG持续暴发抑制或难治性癫痫持续状态、无机体活动、伸展姿势或肌阵挛不能单独用来判断预后。

（8）休克、温度、代谢紊乱、之前用过的镇静剂或神经肌肉阻滞剂及其他的临床因素也需要认真考虑，因为这些因素可能会影响某些测试的结果或相应的解读。

总之，心搏骤停后的短期目标就是要最优化全身灌注，恢复代谢稳定，以及支持脏器系统功能以提高未受损神经的存活率。心脏骤停后各种问题的综合治疗需要多学科协同，包括重症医学、心脏学、神经学等。因此，把患者转到重症医学科，按照预期的计划管理，监护及治疗各种问题是很重要的，临床医生对其病理生理改变的认识及各脏器功能的维护至关重要，呼吸循环及脑复苏等集束化治疗可能改善患者预后。

（吴爱萍 杨向红）