第四节 高级生命支持

高级生命支持（ALS）是指通过运用辅助设备和特殊技术以维持更有效的血液循环和通气，尽最大努力恢复患者的自主循环与呼吸。主要内容是呼吸管理，建立给药通道，应用复苏药物，人工电除颤、电复律、起搏等。治疗心脏骤停时，高级生命支持干预措施建立在实施高质量心肺复苏的基础生命支持基础上，为了进一步提高恢复自主循环的可能性，《2015AHA心肺复苏及心血管急救指南》建议，最好通过监护生理参数，如呼气末CO2（end-tidal CO2, ETCO2），指导心肺复苏，包括足够的O2和早期除颤，同时由高级生命支持操作者评估并治疗可能的心脏骤停基本病因。

一、呼吸管理

对持续较长的室颤性心脏骤停和所有表现其他心律的患者，通气和胸外按压同等重要，所以在ALS阶段，开放气道和保障充分通气仍然是重要的任务。常用于开放气道的辅助器械分为基本气道设备和高级气道设备两种。

（1）基本气道设备：包括口咽通气道（oropharyngeal airways）和鼻咽通气道（nasopharyngeal airways）两种。口咽通气道可以防止舌头阻塞气道，有助于球囊-面罩通气时有充足的通气。鼻咽通气道对气道阻塞或有气道阻塞风险的患者特别是牙关紧闭妨碍放置口咽通气管时很有用。对非深度意识障碍的患者，鼻咽通气道比口咽通气道更容易耐受，但怀疑患者有颅底骨折或严重凝血障碍时，应首选经口咽通气道。

（2）高级气道设备：包括气管插管、食管气管联合导管（combitube）和喉罩（laryngeal mask）3种。通常根据心脏停搏现场的条件，以及施救者的经验和能力选用不同的措施，一般常用经口气管插管途径，但是，困难气道或一些医务人员未经良好的气管插管训练，可以选用食管气管联合导管、喉罩操作来建立与气管插管效果相当的高级气道。研究表明，心脏骤停患喉罩操作简便，不影响治疗预后。

1．确认气管插管位置

确认气管插管位置在临床上非常重要，气管插管碰到一些困难气道时，会厌暴露不清楚，有可能气管插管会滑到食管里，所以插入气管后务必需要确认气管插管的位置。确认气管插管位置有如下几种方法：第一种方法是观察胸廓、胃部，通气后观察两侧的胸廓的起伏是否对称、胃泡的部位是否有起伏。第二种方法是听诊双肺上下肺的呼吸音是否一致、胃泡部有无气过水声。第三种方法是建议进行CO2波形图定量分析，用检测仪确认并监测气管插管位置和心肺复苏质量。目前，建议在围停搏期为插管患者持续使用CO2波形图进行定量分析。在为成人使用CO2波形图进行定量分析方面，目前的应用包括确认气管插管位置以及根据ETCO2值监护心肺复苏质量和检测是否恢复自主循环的建议。持续CO2波形图是确认和监测气管插管位置是否正确的最可靠方法。虽然可选择其他确认气管插管位置的方法，但其可靠性都无法与持续CO2波形图相比。由于患者气管插管在转移过程中移位的风险日益增加，因此操作者应在通气时观察连续的CO2波形，以确认和监测气管插管的位置。由于血液必须通过肺部循环，CO2才能被呼出并对其进行测量，因此CO2图也可以用作胸外按压有效性的生理指标并用于检测是否恢复自主循环。无效胸外按压（可由患者特殊情况或施救者操作造成）的ETCO2较低。心输出量降低或已恢复自主循环但再次心脏骤停患者的ETCO2也会降低。与此相对应，恢复自主循环可能导致ETCO2突然增加，详见图1-3。

2．气管插管后气道管理

插入和确认气管插管的正确位置后，抢救人员应该在门牙处标记记录管子的深度并予以固定保护。患者抬头和低头时或从一个位置搬移到另一个位置时，气管导管很可能移位，推荐用CO2波形图持续监测气管导管的位置，如可能，也可以通过拍摄X胸片来确认气管导管的末端在隆突上方的正确位置。

3．高级气道建立后的通气

因为心脏骤停期间心排血量比正常时低，所以通气的需求也降低。高级气道建立后，通气者应每6s给予一次通气（10次/分），以避免过度通气，同时也不需暂停胸外按压。

4．高级气道建立的注意事项

（1）复苏早期，胸外按压的作用比建立气道通气更重要，建立高级气道通气会导致胸外按压的中断。应衡量对按压及气管插管的需求程度。CPR早期及VF相关性的心跳骤停除颤期间，需延迟建立高级气道。

（2）在复苏的前几分钟，气管插管可以稍缓。这时候可以用球囊面罩保持通气，研究证明其早期效果与气管插管相当。缺点是，在人员转运中不方便，长时间效果差，可能造成胃胀气。目前，没有确定性的临床证据可证明早期插管或药物治疗可改善CA患者神经功能和提高其出院存活率。根据病情变化，必要时可以延迟插管。

（3）为了减少难以察觉的气管导管移位，插管后和转运中搬动患者时，应重新确认插管位置。

二、复苏药物及给药途径

建立复苏药物给药途径及应用复苏药物也属于高级生命支持的重要部分，但应强调的是心脏骤停期间，高质量CPR和快速除颤最为重要，用药其次。给确定的室颤或无脉室速开始CPR和除颤后，抢救人员可以建立给药途径，但这应在不中断胸外按压时执行。目前，药物的使用和时间已被简化。

（一）复苏药物给药途径

1．给药途径分类

（1）静脉内给药：是最常用的给药途径，包括中心静脉和外周静脉。

（2）骨髓腔内给药：也是较好的给药途径，多用于儿童。

（3）经气管内给药：不作为首选，如果不能建立静脉或骨通道，某些药物（如肾上腺素、利多卡因）可选择经气管内给药。

2．建立静脉通道

静脉通道分为两种：一是周围静脉通道，优点是方便，不需中断心脏按压，并发症少。缺点是药物峰值低，循环时间较长。应采用“弹丸式”推注。最常用的外周静脉是肘正中静脉。二是中央静脉通道，优点是药物作用起效快，可作血流动力学监测。缺点是技术及时间要求高。只有在周围静脉通道无法建立，又有充足的时间时，才行中心静脉穿刺。

3．用药途径选择

以静脉或骨髓内途径（IV/IO）给药作为首选。但要注意，静脉通道的建立在早期不是非常必要的，首先着眼于CPR和电除颤非常关键，只有在良好的CPR和电除颤的基础上再考虑建立静脉通道，然后给复苏药物。另外，强调为心室颤动/无脉性室性心动过速实施高质量的心肺复苏和早期除颤。虽然仍然建议采取血管通路、给药以及高级气道置入等措施，但这些操作不应导致胸外按压明显中断，也不应延误电击。给药一般先给肾上腺素1mg，然后再给20mL的生理盐水静脉推注有利于药物从外周运送到中心循环。静脉作为首选给药途径，但当静脉通道未准备好时，经骨髓腔给药也是合理的。

（二）常用的复苏药物

1．肾上腺素

（1）作用机制：具有α-肾上腺素能受体激动剂的特性，心肺复苏时可增加心肌和脑的供血，对复苏有利；其β-肾上腺素能样作用是否有利于复苏仍有争议，因其可能增加心肌氧耗和减少心内膜下心肌灌注。

（2）适应证：可用于VF/PVT以及心脏停搏和假性电机械分离（pseudo-electromechanical dissociation, PEA）。

（3）用药方法：多采用标准剂量肾上腺素，即每3～5min静注或骨髓腔内注射1 mg。在心脏骤停后1～3min给予肾上腺素，能够获得更好的ROSC、出院存活率和神经功能完好存活率。

2．血管加压素

（1）作用机制：血管加压素是一种强力的非肾上腺素性血管收缩剂，直接兴奋平滑肌V1受体和/或增强血管对内源性儿茶酚胺的敏感性，使内脏、冠脉、肌肉及皮肤的血管收缩。

（2）适应证：可用于VF/PVT以及心脏停搏和PEA，并可替代第一或第二剂肾上腺素。

（3）用药方法：40 U通过静脉或骨髓腔途径给药。但2015版《AHA心肺复苏及心血管急救指南》中认为，联合使用加压素和肾上腺素替代标准剂量的肾上腺素治疗心脏骤停时没有优势，为了简单起见，已从成人心脏骤停流程中去除加压素。

3．阿托品

不建议在治疗无脉性心电活动/心搏停止时常规性地使用阿托品，并已将其从高级生命支持的心脏骤停流程中去掉。目前，高级生命支持和儿科高级生命支持（pediatric advance life support, PALS）中的建议和流程对无脉性心电活动心搏停止的治疗保持一致。有脉搏心动过速的流程已简化。建议使用腺苷，因为它在未分化的稳定型、规则的、单型性、宽QRS波群心动过速的早期处理中，对于治疗和诊断都有帮助（这在高级生命支持和儿科高级生命支持建议中也是一致的）。必须注意，腺苷不得用于非规则宽QRS波群心动过速，因为它会导致心律变成室颤。为成人治疗有症状的不稳定型心动过缓时，建议输注增强心律药物以作为起搏的一种替代治疗方式。

4．胺碘酮

（1）作用机制：作用于心肌细胞膜的抗心律失常药，通过对钠、钾和钙等离子通道的影响发挥作用。

（2）适应证：当CPR、2～3次除颤以及给予肾上腺素或血管加压素后，若VF/PVT仍持续，可考虑给予抗心律失常药物，如胺碘酮。

（3）用药方法：首剂300 mg，用5%葡萄糖液稀静或骨髓腔内注射，随后可追加150mg/次。

5．利多卡因

（1）适应证：利多卡因在心脏骤停时可作为胺碘酮的替代药物，用于VF/PVT。

（2）用药方法：心脏骤停患者，起始剂量为静注1.0～1.5mg/kg，如VF/PVT仍持续存在，可每隔5～10min追加0.5～0.75mg/kg，第一小时的总剂量不超过3mg/kg。

6．镁剂

（1）适应证：如心律为尖端扭转性室速，可应用镁剂。

（2）用药方法：1～2g镁加入10mL 5%GS液中，5～20min内静脉或骨髓腔内注射；如果尖端扭转性室速患者脉搏存在，可将1～2g镁加入50～100mL 5%GS液中，5～60min内缓慢静脉滴注。

7．碳酸氢钠

（1）适应证：非一线药物，原有代谢性酸中毒、高钾血症、抗抑郁药物过量，可在胸外按压、除颤、建立人工气道、辅助呼吸、血管收缩剂治疗无效，抢救10min后，才考虑应用碳酸氢钠。

（2）用药方法：1mmol/kg起始量，根据血气分析结果调整碳酸氢钠的用量。

三、人工电除颤、起搏

（一）人工电除颤

早期电除颤是心脏骤停抢救成功的关键一环，因为目击下心脏停搏最常见的初始心律是室颤，而电除颤是治疗室颤的最有效手段。除颤成功的可能性会随着时间的推移而迅速降低（从患者倒地至首次电击的时间每延迟1min，死亡率增加7%～10%），而且若不能及时终止室颤，有可能在数分钟内转变为心室停顿等更加难治的心律失常，所以对于VF/VT，需要早期尽快除颤。一旦证实为VF，早期CPR和快速除颤能提高出院存活率。

电除颤是终止室颤和无脉室速的最有效手段。根据除颤波形的不同，现代除颤仪分为单相波和双相波两种类型。虽然单相波形除颤仪先应用于临床，但现在几乎所有的AEDs和人工除颤仪都使用双向波除颤。不同的装置具有不同的能量级。

1．非同步直流电除颤特性

对一个室颤患者来说，能否成功地被除颤并存活，决定于从室颤发生到首次电除颤治疗的时间。同时还要注意标准除颤器的使用，选择适当的能量，以能产生足够穿过心肌的电流而达到除颤的效果，且要尽量减少电流对心肌的损伤。成人的体型与除颤所需能量间无明确关系，但与经胸壁电阻抗的大小有一定的关系。

2．除颤时间与抢救成功率

除颤时间与抢救成功率息息相关，除颤每延迟1min，死亡率增加7%～10%。

3．除颤器电流要求与波形分类

除颤器包括单相波和双相波两种除颤波形，单相波主要为单向电流；双相波是指依次有两个电流脉冲，方向相反。

4．除颤能量选择

单相波初始及后续电击均采用360 J，用截断指数双相波首次电击时，可选择150～200 J；采用直线双相波第一次除颤时，选择120 J，其后选用相同剂量或更大剂量。当不了解使用设备的有效剂量范围时，可使用设备的最大电能。

5．电极位置

电极放置的标准部位，是一个电极置于胸骨右缘锁骨下方，另一个电极置于左乳头的外侧，电极的中心在腋中线上。其他电极放置方法是将心尖电极放于心前区左侧，另一个电极（胸骨电极）放在心脏后面、左肩胛下角区；或两个电极分别放在胸部侧壁。必须注意，电极应该很好地分隔开，其间的导电胶等物质不能在胸壁上流出而接触。

6．除颤三部曲

除颤首先需明确适应证是否是室颤或无脉性室速，然后选择合适的能量，涂上导电糊，放在标准的位置上或者其他位置后说：“我准备好了。”随后，问周围的人：“大家都准备好了吗？”然后，再强调一下：“我开始除颤了。”也就是说，除颤时一定要注意安全，包括除颤者的安全、周围人的安全和患者的安全。另外，需注意，除颤时电板一定要紧压在胸壁上，同时放电，以免造成胸壁灼伤。

7．电击次数

对所有VF/无脉VT电除颤时，均采用单次电击策略。单次电除颤后立即恢复CPR。完成5个30∶2同期的CPR后，再检查心律，决定是否再一次除颤。

（二）起搏

起搏是通过起搏器释放特定频率的脉冲电流，刺激心肌引起心脏活动，主要用于心动过缓伴血流动力学不稳定的患者。心脏停搏目前不再推荐起搏治疗。

四、鉴别心脏骤停的原因

明确诊断和治疗基础病因的重要性是处理所有心脏骤停必不可少的。心脏骤停处理期间，抢救者应考虑6H的和5T，以识别和治疗可能导致心脏骤停或可能使复苏复杂化的因素。6H包括低血容量、低氧、高碳酸血症及代谢性酸中毒、高钾血症和低钾血症、低体温。5T包括药物过量、心包填塞、张力性气胸、急性冠脉综合征或肺动脉栓塞和创伤。根据病因采取措施，比如，张力性气胸和心包填塞应立即穿刺，急性的冠脉综合征（心肌梗死），则给他们PCI建立血流或者给肺栓塞的患者溶栓，或者进行胸廓手术把栓子给取出来。

五、环形成人高级生命支持流程及ALS心脏骤停处理流程

传统高级生命支持心脏骤停流程经过简化和综合，以强调高质量心肺复苏（包括以足够的速率和幅度进行按压，保证每次按压后胸廓回弹，尽可能地减少按压中断并避免过度通气）的重要性，并强调应在心肺复苏的非中断期间组织高级生命支持操作。具体如图1-3和图1-4所示。

六、终止复苏指标

终止复苏指标，一般在以下两种情况下实施：第一种情况就是复苏成功，转入复苏后的生命支持、脑复苏、脏器支持阶段。第二种情况就是复苏失败，失败标准有二，一是心脏死亡：经30min基本生命支持（BLS）和高级生命支持（ALS）抢救，心脏毫无电活动，可考虑停止复苏术。临床上判断往往以30min为一个时间的界线，但实际上这30min并未得到很多人的认可，有人认为30min太长，有人认为30min太短，在这方面还有争议。30min是目前比较常规的抢救时间。二是脑死亡：目前，我国尚无明确的“脑死亡”诊断标准，故须慎重执行，避免不必要的医疗纠纷。即使脑死亡明确，但能否放弃抢救，在我国出于伦理学方面的原因，也应征求患者家属的意见方可执行，所以我国目前采用心脏死亡作为终止复苏的指标。

如图1-3（a）所示，CO2图用于确认气管插管位置。该CO2描记功能在插管期间，在竖轴上显示不同时间呼出的CO2（PETCO2）分压，单位是mmHg。患者插管后，就会检测CO2呼出，用于确认气管插管的位置。呼吸期间的PETCO2会不断变化，并在呼气末达到最高值。

如图1-3（b）所示，CO2图用于监测复苏操作的有效性。第二条CO2图迹线在竖轴上显示不同时间的PETCO2，单位是mmHg。该患者已插管，正在对其透显示。第一分钟内的初始PETCO2低于12.5mmHg，指示血流非常小；在第二分钟和第三分钟，PETCO2上升到12.5～25mmHg，这与后续复苏过程中的血流增加情况一致；第四分钟会恢复自主循环（POSC）, POSC可通过PETCO2（仅在第四条竖线后可见）突然上升到40mmHg以上确定，这与血流的显著增加一致。

（一）心肺复苏质量

（1）用力（5～6cm）快速（100～120次/分）按压并等待胸壁回弹。

（2）尽可能减少按压的中断。

（3）避免过度通气。

（4）每2min交换一次按压职责。

（5）如果没有高级气道，应采用30∶2的按压/通气比。

（6）CO2波形图定量分析：如果PETCO2＜10mmHg，尝试提高心肺复苏质量。

（7）有创动脉压力：如果舒张压＜20mmHg，尝试提高心肺复苏的质量。

（二）恢复自主循环（ROSC）

（1）脉搏和血压。

（2）PETCO2突然持续增加（通常≥40mmHg）。

（3）自主动脉压随监测的有创动脉波动。

（三）电击能量

（1）双相波：建议值（120～200 J）；如果该值未知，使用可选的最大值。第二次及后续的剂量应相当，而且可考虑提高剂量。

（2）单相波：360 J。

（四）药物治疗

（1）肾上腺素静脉/骨髓腔内注射剂量：每3～5min 1mg。

（2）胺碘酮静脉/骨髓腔内剂量：首剂量，300 mg推注；第二次剂量，150 mg推注。

（五）高级气道

（1）声门高级气道或气管插管。

（2）用于确认和监测气管插管位置的CO2波形图。

（3）10次/分人工呼吸，伴以持续的胸外按压。

（六）可逆病因

－低血容量

－张力性气胸

－缺氧

－心脏压塞

－酸中毒

－毒素

－低钾血症/高钾血症

－肺动脉血栓形成

－低温治疗

－冠状动脉血栓形成

－低血糖

－创伤

ALS心脏骤停处理流程如图1-5所示。

（王金柱 杨向红）