第三节 基础生命支持

基础生命支持技术（BLS）是指心脏停搏发生后就地进行的抢救，基本目的是在尽可能短的时间内进行有效的人工循环和人工呼吸，为心脑提供最低限度的血流灌注和氧供。BLS流程包括心脏骤停的识别与紧急反应系统的启动、早期CPR、迅速使用自动体外除颤仪（automated external defibrillators, AED）除颤3个部分，具体流程图如图1-2所示。

一、心脏骤停的识别与紧急反应系统的启动

心脏骤停的识别主要基于3个方面的判断：患者对刺激有无反应、有无自主呼吸或濒死喘息及有无心跳。

1．判断有无反应

循环停止10s，大脑因缺氧而发生昏迷，故意识丧失是心脏停搏的首要表现。施救者要立即拍打患者的双肩及呼叫患者，以判断患者的反应，如果患者有反应，那么他/她就会回答、活动或呻吟；如果患者仍然无反应，则立即大声呼救，也可以通过移动通信设备（如手机）快速启动紧急反应系统。应强调的一点是，在任何救治之前，施救者必须首先确定周围环境安全，然后再检查反应。

2．判断有无自主呼吸

由于对无反应患者很难准确判定呼吸的情况，同时偶尔喘息并不能达到足够的通气，因此2010版《AHA心肺复苏指南》取消了既往CPR程序中的“看、听和感觉呼吸”来判断有无自主呼吸，当发现患者无反应并且无呼吸或无正常呼吸（仅有喘息）时，施救者就要假设患者发生了心脏骤停。

3．判断有无心跳

徒手判断心跳停止的方法是触颈总动脉搏动，颈总动脉位于气管与颈部胸锁乳突肌之间的沟内。检查方法：一手食指和中指并拢，置于患者气管正中部位，男性可先触及喉结然后向一旁滑移2～3cm，至胸锁乳突肌内侧缘凹陷处。为了尽可能地减少胸外按压的延迟，医务人员检查脉搏的时间要少于10s,如果在该10s内无法明确感觉到脉搏，就要开始予胸外按压。

二、早期CPR

CPR主要包括胸外按压、气道开放和人工呼吸3个部分，以往的CPR顺序为A—B—C，即先开放气道，再人工呼吸，最后胸外按压。鉴于循证医学的证据，2010版《AHA心肺复苏指南》将CPR的顺序改为C—A—B，即先胸外按压，再开放气道，最后人工呼吸。

1．胸外按压

胸外按压指的是在胸骨中下部进行的有力并有节奏的按压。这些按压通过增加胸膜腔内压及直接按压心脏产生血流，为心脑提供最低限度的血流灌注和氧供，所以高质量的胸外按压是复苏成功的关键。成人高质量CPR注意事项见表1-1。成人、儿童和婴儿高质量CPR的要点总结见表1-2。

（1）部位：胸骨下1/3交界处或双乳头与前正中线交界处。

（2）定位：用手指触到靠近施救者一侧的胸廓肋缘，手指向中线滑动到剑突部位，取剑突上两横指，将另一手手掌跟置于两横指上方，置胸骨正中，或直接将一只手掌跟置于双乳头与前正中线交界处的胸骨正中。然后叠加上另一只手，手指锁住，交叉抬起。

（3）按压方法：按压时上半身前倾，腕、肘、肩关节伸直，以髋关节为支点，垂直向下用力，借助上半身的重力进行按压。

（4）按压频率：以100～120次/分的速率进行胸外按压。研究表明，当按压速率＞120次/分时，按压深度会由于剂量依存的原理而减少；当按压速率在100～119次/分时，按压深度不足的情况约占35%；而当按压速率提高到120～139次/分时，按压深度不足的情况占到50%；当按压速率＞140次/分时，按压深度不足的情况占到70%。

（5）按压幅度：对普通成人实施胸部按压，按压深度至少5cm，同时避免胸部按压深度大于6cm。

（6）胸廓充分回弹：胸廓回弹是指在心肺复苏的减压阶段，胸骨回到其自然或中间位置。胸廓回弹能够产生相对胸廓内负压，促进静脉回流和心肺血流。在按压间隙倚靠在患者胸上会妨碍胸廓充分回弹，回弹不充分会增加胸廓内压力，减少静脉回流、冠状动脉灌注压力和心肌血流，影响复苏存活率。因此，施救者应避免在按压间隙倚靠在患者胸上，以便每次按压后使胸廓充分回弹。

（7）尽可能地减少胸外按压中断的次数和时间，使得胸外按压比例，即实施按压的时间在心肺复苏所用总时间中所占的比例，至少为60%。

（8）按压/通气比：对所有年龄段患者实施单人CPR及对成人实施双人CPR时，均按照30∶2的按压/通气比。因小儿心脏骤停多系窒息所致，故专业急救人员对婴儿及青春期前儿童实施双人CPR时，可采用15∶2的按压/通气比；而对新生儿实施CPR时，因其对氧合和通气的要求远远高于胸外按压，故保留3∶1的按压/通气比。

（9）单纯胸外按压：研究表明，对于心脏病因导致的心脏骤停，单纯胸外按压的心肺复苏或同时进行胸外按压和人工呼吸的心肺复苏的存活率相近，因为心脏骤停最常见的原因是室颤，此时在心脏骤停后的最初几分钟血液里仍然含有足够的O2。此外，许多的心脏骤停患者会表现喘息或者有临终喘气，可以通过气体交换获得O2并把CO2排出。如果气道开放了，胸外按压舒张期的胸廓被动回弹也能提供一些O2的交换，因此为增加旁观者CPR的实施，应鼓励非专业的施救人员进行单纯CPR。但需强调的是，对于青少年的心脏骤停，人工呼吸是成功复苏的一个重要因素。另外，无论对于成人还是儿童，如果发生窒息性心脏骤停（如溺水、药物过量），以及心脏骤停已经较长时间，则应实施传统的CPR。

2．开放气道

心脏骤停后昏迷的患者舌根、软腭及会厌等口咽软组织松弛后坠，必然导致上呼吸道梗阻，通常采用开放气道的手法，解除梗阻。对于没有头或颈创伤表现的患者，医务人员应该使用仰头抬颏法开放气道：施救者一手置于患者额头，轻轻使头部后仰；另一手置于其颏下，轻轻抬起使颈部前伸。对于怀疑存在颈椎损伤的患者，可采用托颌法：施救者的食指及其他手指置于下颌角后方，向上和向前用力托起，并利用拇指轻轻向前推动颏部使口张开。因为在实施CPR时保持气道开放及提供适当的通气是优先的，所以如果托颌法未能成功开放气道，应改用仰头抬颏法。

注意清除口腔、气道内分泌物或异物，有义齿者取下义齿。可先将患者头部侧向一边，一手固定舌前端使其勿向后倾，然后以另一手的食指或中指缠上纱布或手帕深入其口中，将异物取出。若异物梗在喉部无法取出，则在腹部剑突下、肚脐上用手向上、向下推挤数次，再用手将异物取出。

3．人工呼吸

实施CPR期间行人工呼吸的最主要的目的是要保证适当的氧合；其次，是要排出CO2。研究表明，在麻醉情况下，8～10mL/kg的潮气量可以维持足够的氧合及排出CO2。实施CPR期间，心输出量为正常的25%～33%，肺摄取O2及排出CO2能力下降。因此，低分钟通气量（低于正常的潮气量及呼吸频率）就能维持有效的氧合及通气，成人实施CPR期间的潮气量为500～600mL（6～7mL/kg）、呼吸频率10～12次/分就已足够。相反，如果过度通气，不仅会导致胃扩张、返流、误吸等并发症，而且会增加胸膜腔内压，减少静脉血回流到心脏，从而降低心输出量及存活率。

（1）口对口人工呼吸：施救者一手捏住患者鼻子，另一手推起患者颏部保持气道开放，并口对口密闭，给予1次超过1s的人工呼吸，注意只需要正常吸气（不必深吸气），眼睛观察胸部运动，观察到胸部隆起即可，并同样再进行第二次人工呼吸。

（2）口对鼻通气：当患者口腔严重创伤、患者的口腔不能打开、口对口通气无法密闭或溺水者在水中施救等情况时，可采用口对鼻通气。

（3）应用气囊-面罩进行人工通气：院内实施CPR时，一般用气囊-面罩进行人工通气。单人进行气囊-面罩通气时，施救者通常采用C-E手法，即一只手用拇指和食指（呈C字母形）扣压面罩，中指及其他手指（呈E字母形）抬起下颌，另一只手捏气囊，单人操作技术要求颇高，且容易疲劳，故不推荐单人实施CPR时使用。双人操作则容易保障有效的气道开放和通气。具体双人操作如下：一名施救者开放气道并把面罩密闭脸部，另一人挤压成人（1～2 L）的球囊以提供大约600mL的潮气量，当气道开放得好、面罩与脸之间密闭时，要达到这个潮气量值，在用1L容量的气囊时需要挤压大约2/3，而用2L球囊时挤压大约1/3即可。操作时两人都应该注意患者胸部的起伏情况。当有可能时，医务人员要加用O2（O2浓度＞40%，氧流量至少要达10～12L/min）。

（4）人工呼吸的注意事项：

1）无论采取何种方式通气，均要求在通气之前开始行胸外按压。单人施救者应首先进行30次胸外按压，然后开放患者气道进行2次人工呼吸。

2）如果一个有自主循环（脉搏有力且易触及）的成人患者需要进行呼吸支持，则施救者通常按照每5～6s给予1次呼吸，或者以10～12次/分的呼吸频率进行人工通气，每次呼吸的时间都要超过1s且都要能见到胸廓抬起。

3）只要患者没有建立高级气道，施救者实施CPR时就要执行30∶2的按压通气循环，施救者在按压时要暂停通气，每次通气时间要在1s以上。当2人实施CPR时，在建立了高级气道（气管内插管、双腔通气管或喉面罩导气管（laryngeal mask airway, LMA）后，每6s进行1次通气（即呼吸频率10次/分），通气时不需要停止胸外按压。

三、早期AED除颤

AED是先进可靠的电脑化仪器，能自动分析复杂的体表心电图（electrocardiogram, ECG）信号的特征，包括频率、振幅、频率和振幅的结合，如斜率或波形，并能使用声音提示指引施救者对VF和PVT性心脏骤停患者进行安全除颤。

一项大型前瞻性随机试验——公众使用除颤试验PVT里，目标公共场所的普通施救者进行CPR+AED的方案，其院外发生VF性CA存活者数量是早期呼叫EMS和早期CPR方案的2倍。因此，2015AHA的心肺复苏指南继续强调在很可能有目击者的院外心脏骤停发生率相对较高的公共场所（如机场、赌场、运动场等）实施公共场所除颤（PAD）方案。当可以立即取得AED时，对于有目击的成人心脏骤停，应尽快使用除颤器。若成人在没有目击的情况下发生心脏骤停，或不能立即取得AED时，应该在他人前往获取以及准备AED的时候开始行心肺复苏，而且视患者情况，应在设备可供使用后尽快尝试进行除颤。当现场有2位或以上施救者的时候，一位开始行CPR，而其他人应启动急救反应系统和准备除颤器。

（李建钢 谢琛红）